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摘要：钠牛磺胆酸共转运多肽缺陷病是由于SLC10A1基因变异，导致胆汁酸代谢障碍的疾病。临床表现主要以儿童期持续、顽固的高胆汁酸为主，部分患儿早期伴有胆红素升高、胆汁淤积症。NTCP鉴定为人类肝癌细胞中乙肝病毒感染的关键受体，为建立该病毒的新型培养系统及抗病毒开辟了一条新途径。本文对该病的临床特点、分子特征研究进展及乙肝病毒感染的关系进行综述。
关键词：钠牛磺胆酸共转运多肽，乙肝病毒，分子特征，研究进展
【中图分类号】R633 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-306-02
一、临床表现及疾病历史
钠牛磺胆酸共转运多肽（Sodium taurocholate cotranSPorting PolyPePtide，NTCP）缺陷病是因基因SLC10A1变异导致胆汁酸代谢障碍的一种近年来新发现疾病。主要临床表现为显著、持续性高胆汁酸，胆汁酸升高的程度与其他肝功能指标不匹配。
SLC10A1基因于1994年被克隆[1]，国际上报道的首例NTCP缺陷病，是荷兰学者Vaz等[2]在2015年报道的。报道的患儿是一名5岁阿富汗裔女孩，1岁前出现的持续而显著的高胆烷血症（hyPercholanemia）为主要实验室表现，血清总胆汁酸水平峰值高达1531umol/L，但没有肝酶、直接胆红素升高，伴有轻微肌张力减低和生长发育落后;SLC10A1 基因测序发现患儿系突变c.755G>A（P.R252H）的复合杂合子。2016年，我国儿科界报道了国际第2例NTCP缺陷病患儿[3]。該患儿也以显著且持续的高胆汁酸血症（峰值达738.7umol/L）为突出特征，婴儿早期出现过胆汁淤积性黄疸。中文文献中首例NTCP缺陷病患儿报道于2017年，患儿以新生儿期早发性、迁延性、顽固性黄疸为主要临床特征，血生化符合肝内胆汁淤积症特点[4]，黄疸消退后高胆汁酸血症仍持续存在，但无瘙痒症状。
二、分子特征
NTCP是一种在肝细胞基侧膜表达的转运蛋白，是一种作为参与胆汁酸肠肝循环的重要载体，能从血浆中的结合胆汁酸盐摄取入肝细胞[5-6]，SLC10A1基因突变，导致NTCP从血浆中摄取胆汁酸盐障碍，胆汁酸淤积，形成显著、持续的高胆汁酸血症。NTCP依赖钠转运通道，能从血浆中摄取结合型胆汁酸进入肝细胞，但是也能通过代偿机制转运胆汁酸。其代偿机制包括了以非钠依赖性方式通过肝细胞基侧膜有机阴离子转运蛋白异二聚体OATP1B1/1B3转运胆汁，在肝细胞膜表达的异二聚体OSTα/OSTβ，也可以摄取胆汁酸[7]。二聚体OATP1B1/1B3随着年龄的增长其表达量增多，使儿童期患NTCP缺陷病患儿的高胆汁酸随着年龄的增长而逐步下降，甚至逐渐恢复正常。由于存在代偿机制，使NTCP缺陷病患儿短期临床结局良好，尚无肝硬化甚至致死病例的报道。
NTCP的编码基因SLC10A1位于染色体14q24.2，全长约21.9kb，其编码区由5个外显子和4个内含子构成，转录产物长2049bP，包含一个1050bP的开放读码框;非编码区除了5’和3’非翻译区，还包含一个长约1.2kb的启动子区域，而5′非翻译区和启动子区域含多种顺式调控元件，其中CEBP-β和HNF3β已经被证实参与人类SLC10A1基因表达的调控[8-9]。目前已经报道的突变位点包括c.800C>T（P.Ser267Phe）[10]、P.Ar9252HiS[5]、c.615-618del（P.Ser206Prof*12）[11]，随着基因检测技术的发展，以及研究者对该病研究的不断加深，发现T（P.Ser267Phe）（S267F，c.800 C> T，rS2296651）在SLC10A1基因变异最为常见，在东南亚国家中，属于高频变异。尤其在我国患者中，其基因变异频率高达95.5%[12，13，14]，在SLC10A1变异谱中占有领先地位。根据千人基因组计划的研究数据表明，P.Ser267Phe等位基因在非裔、欧裔美国人和西班牙语人群中暂时无发现，而在东南亚人群变异频率较高，说明该基因变异具有种族差异[15];在我国华南汉族和傣族以及越南人群中，该变异等位基因频率分别高达8%、12%和11%，NTCP缺陷病我国华南汉族人群中发病率有0.64%，傣族人群有1.44%，越南族人群有1.21%[16]。
三、HBV感染的受体
有研究表明，NTCP被破坏，胆汁酸只能以非钠依赖性方式，通过肝细胞基侧膜的转运蛋白异二聚体OATP1B1/1B3来维持代谢，但是胆汁酸的摄取率较低[17]。NTCP为人类肝癌细胞中不可缺少的 HBV感染的关键受体[18]。NTCP不仅有摄取胆汁酸的作用，也能介导HBV、HDV进入肝细胞[19]。一方面，NTCP可直接与HBV的L蛋白的PreS1区结合感染肝细胞，HBV PreS1区的第2-48个氨基酸是HBV和NTCP的结合位点，NTCP的第84-87和157-165个氨基酸是最主要的结合位点[20]。尤其是存在NTCP表达的肝癌HePG2细胞（HePG2-NTCP）易受 HBV 和 HDV感染[21]。被感染的HePG2 / NTCP细胞比HePG2细胞释放更多的病毒抗原[22]。在体外实验中，HePG2 / NTCP细胞也是HBV和 HDV感染受体，为病毒入胞提供了便利的通道[18]。而当肝细胞增值时，在肝细胞基侧膜表达的转运蛋白NTCP表达下调，与HBV的L蛋白结合减少，新生的肝细胞与HBV感染降低，对HBV有一定的抵抗性[23]。另一方面，FXR作为HBV的前病毒因子，可以和胆汁酸结合。FXR被胆汁酸激活后，增强PreS1、PreS2启动子的活性和HBV核心启动子的转录，增加前基因组RNA合成并促进HBeAg的表达，进而影响病毒复制水平[24，25]。胆汁酸也可以通过持续下调FXR或减少EnhⅡ/CP处FXR的数量，抑制EnhⅡ/CP激活，从而降低cccDNA的转录活性，减少病毒基因表达及蛋白质合成[26]。而95%的胆汁酸通过肠肝循环，由NTCP摄取。因此NTCP除了参与HBV前期感染环节，也参与后期HBV转录调控环节[27]。 SLC10A1基因有2个突变位点会降低HBV的感染。其中高频变异P.Ser267Phe不仅能让NTCP无法摄取胆汁酸，而且消除了HBV感染肝细胞的能力[28]。An P等研究发现Ser267Phe突变者感染HBV的风险降低65%，肝硬化的风险降低85%，但不能阻止肝硬化发展为肝癌[29]。Ser267Phe突变者在感染HBV后有利于成为无症状携带者，该突变也可能自限性的清除HBV病毒[30]。另一个突变点R252H的变异，NTCP的细胞表面表达降低[5]。
抑制NTCP表达而抗HBV的药物已有文献报道，通过维甲酸受体（RAR）抑制NTCP表达减少HBV进入启动子活性[18]。
四、总结
NTCP缺陷病主要以高胆汁酸为临床表现，自2015年首次发现，目前已有的病例报道不多，至今未发现肝硬化及死亡的病例报道。研究发现NTCP是HBV的功能蛋白，介导HBV入胞。HBV标志物检测和SLC10A1基因分析，可以区分HBV携带及NTCP缺陷病。早期诊断、早期治疗，尽量减少并发症，改善预后。
参考文献：
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项目基金：云南省昆明市重点项目（编号：2019-1-S-25318000001139）
昆明市儿童医院 感染性疾病一科 650028
关键词：钠牛磺胆酸共转运多肽，乙肝病毒，分子特征，研究进展
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一、临床表现及疾病历史
钠牛磺胆酸共转运多肽（Sodium taurocholate cotranSPorting PolyPePtide，NTCP）缺陷病是因基因SLC10A1变异导致胆汁酸代谢障碍的一种近年来新发现疾病。主要临床表现为显著、持续性高胆汁酸，胆汁酸升高的程度与其他肝功能指标不匹配。
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二、分子特征
NTCP是一种在肝细胞基侧膜表达的转运蛋白，是一种作为参与胆汁酸肠肝循环的重要载体，能从血浆中的结合胆汁酸盐摄取入肝细胞[5-6]，SLC10A1基因突变，导致NTCP从血浆中摄取胆汁酸盐障碍，胆汁酸淤积，形成显著、持续的高胆汁酸血症。NTCP依赖钠转运通道，能从血浆中摄取结合型胆汁酸进入肝细胞，但是也能通过代偿机制转运胆汁酸。其代偿机制包括了以非钠依赖性方式通过肝细胞基侧膜有机阴离子转运蛋白异二聚体OATP1B1/1B3转运胆汁，在肝细胞膜表达的异二聚体OSTα/OSTβ，也可以摄取胆汁酸[7]。二聚体OATP1B1/1B3随着年龄的增长其表达量增多，使儿童期患NTCP缺陷病患儿的高胆汁酸随着年龄的增长而逐步下降，甚至逐渐恢复正常。由于存在代偿机制，使NTCP缺陷病患儿短期临床结局良好，尚无肝硬化甚至致死病例的报道。
NTCP的编码基因SLC10A1位于染色体14q24.2，全长约21.9kb，其编码区由5个外显子和4个内含子构成，转录产物长2049bP，包含一个1050bP的开放读码框;非编码区除了5’和3’非翻译区，还包含一个长约1.2kb的启动子区域，而5′非翻译区和启动子区域含多种顺式调控元件，其中CEBP-β和HNF3β已经被证实参与人类SLC10A1基因表达的调控[8-9]。目前已经报道的突变位点包括c.800C>T（P.Ser267Phe）[10]、P.Ar9252HiS[5]、c.615-618del（P.Ser206Prof*12）[11]，随着基因检测技术的发展，以及研究者对该病研究的不断加深，发现T（P.Ser267Phe）（S267F，c.800 C> T，rS2296651）在SLC10A1基因变异最为常见，在东南亚国家中，属于高频变异。尤其在我国患者中，其基因变异频率高达95.5%[12，13，14]，在SLC10A1变异谱中占有领先地位。根据千人基因组计划的研究数据表明，P.Ser267Phe等位基因在非裔、欧裔美国人和西班牙语人群中暂时无发现，而在东南亚人群变异频率较高，说明该基因变异具有种族差异[15];在我国华南汉族和傣族以及越南人群中，该变异等位基因频率分别高达8%、12%和11%，NTCP缺陷病我国华南汉族人群中发病率有0.64%，傣族人群有1.44%，越南族人群有1.21%[16]。
三、HBV感染的受体
有研究表明，NTCP被破坏，胆汁酸只能以非钠依赖性方式，通过肝细胞基侧膜的转运蛋白异二聚体OATP1B1/1B3来维持代谢，但是胆汁酸的摄取率较低[17]。NTCP为人类肝癌细胞中不可缺少的 HBV感染的关键受体[18]。NTCP不仅有摄取胆汁酸的作用，也能介导HBV、HDV进入肝细胞[19]。一方面，NTCP可直接与HBV的L蛋白的PreS1区结合感染肝细胞，HBV PreS1区的第2-48个氨基酸是HBV和NTCP的结合位点，NTCP的第84-87和157-165个氨基酸是最主要的结合位点[20]。尤其是存在NTCP表达的肝癌HePG2细胞（HePG2-NTCP）易受 HBV 和 HDV感染[21]。被感染的HePG2 / NTCP细胞比HePG2细胞释放更多的病毒抗原[22]。在体外实验中，HePG2 / NTCP细胞也是HBV和 HDV感染受体，为病毒入胞提供了便利的通道[18]。而当肝细胞增值时，在肝细胞基侧膜表达的转运蛋白NTCP表达下调，与HBV的L蛋白结合减少，新生的肝细胞与HBV感染降低，对HBV有一定的抵抗性[23]。另一方面，FXR作为HBV的前病毒因子，可以和胆汁酸结合。FXR被胆汁酸激活后，增强PreS1、PreS2启动子的活性和HBV核心启动子的转录，增加前基因组RNA合成并促进HBeAg的表达，进而影响病毒复制水平[24，25]。胆汁酸也可以通过持续下调FXR或减少EnhⅡ/CP处FXR的数量，抑制EnhⅡ/CP激活，从而降低cccDNA的转录活性，减少病毒基因表达及蛋白质合成[26]。而95%的胆汁酸通过肠肝循环，由NTCP摄取。因此NTCP除了参与HBV前期感染环节，也参与后期HBV转录调控环节[27]。 SLC10A1基因有2个突变位点会降低HBV的感染。其中高频变异P.Ser267Phe不仅能让NTCP无法摄取胆汁酸，而且消除了HBV感染肝细胞的能力[28]。An P等研究发现Ser267Phe突变者感染HBV的风险降低65%，肝硬化的风险降低85%，但不能阻止肝硬化发展为肝癌[29]。Ser267Phe突变者在感染HBV后有利于成为无症状携带者，该突变也可能自限性的清除HBV病毒[30]。另一个突变点R252H的变异，NTCP的细胞表面表达降低[5]。
抑制NTCP表达而抗HBV的药物已有文献报道，通过维甲酸受体（RAR）抑制NTCP表达减少HBV进入启动子活性[18]。
四、总结
NTCP缺陷病主要以高胆汁酸为临床表现，自2015年首次发现，目前已有的病例报道不多，至今未发现肝硬化及死亡的病例报道。研究发现NTCP是HBV的功能蛋白，介导HBV入胞。HBV标志物检测和SLC10A1基因分析，可以区分HBV携带及NTCP缺陷病。早期诊断、早期治疗，尽量减少并发症，改善预后。
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项目基金：云南省昆明市重点项目（编号：2019-1-S-25318000001139）
昆明市儿童医院 感染性疾病一科 650028