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[摘要]目的 探讨初治鼻咽癌患者调强适形放疗的疗效及预后因素分析。 方法 选取我院2008年1月～2011年3月收治的288例初治鼻咽癌患者做为研究对象。按照入院顺序随机分为治疗组145例与对照组143例，治疗组患者应用调强适形技术放疗治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），对照组患者应用3DCRT放疗方法治疗。对比两组患者的临床放疗效果及预后情况。 结果 治疗组患者的放疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的急性放射性损伤（放射性口干、黏膜炎、骨髓抑制、皮肤反应）Ⅲ级～Ⅳ级发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 给予初治鼻咽癌患者调强适形放疗方法放疗，临床效果显著，正常重要器官与组织损伤小，无重度不良反应，临床值得广泛推广应用。
[关键词]调强适形放疗；常规放疗；鼻咽
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-192-03
鼻咽癌是我国华南地区常见的恶性肿瘤，由于鼻咽解剖部位深入并结构复杂，其周边重要器官与组织较多，病理类型以低分化鳞癌最为多见，其恶性程度高，易侵犯周边邻近组织，颈淋巴结转移多见，相关研究发现，放疗是治疗鼻咽癌的最有效方法[1]。我院从2008年1月开始应用调强适形放疗技术治疗鼻咽癌，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年1月～2011年3月收治的288例初治鼻咽癌患者做为研究对象。所有患者均符合鼻咽癌的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为治疗组145例与对照组143例。治疗组患者男115例，女30例，年龄18～74岁，平均（45.5±22.3）岁；TNM分期（依据2002年国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定）：Ⅰ期14例，Ⅱ23例，Ⅲ期59例，Ⅳ期49例。对照组患者男110例，女33例，年龄15～73岁，平均（44.3±21.7）岁；TNM分期为：Ⅰ期12例，Ⅱ25例，Ⅲ期61，Ⅳ期45例。上述病例均在治疗前行详细检查排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。所有病例均经活病理证实确诊。两组患者的性别、年龄及TNM分期及辅助化疗差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 放疗方法
治疗组制作头部热塑材料面罩作头颈部固定并行中心标记。予螺旋CT进行影像扫描，层厚2.5mm，全部病例无作增强扫描。医生根据CT图像并参考PET-CT、MRI、CT等相关影像学资料，鼻咽颅底和上颈部淋巴引流区采用IMRT技术，下颈部和锁骨上区采用单前野切线照射，IMRT照射野与下颈切线野均采用半野照射技术衔接。应用5-9野IMRT射野设计，靶区定义参考ICRU50和62号报告的原则[3]，放射方法与剂量为：GTVnx（鼻咽原发肿瘤大体体积）68～74Gy，GTVnd（颈部淋巴结转移体积）64～72Gy，PTV1与PTV2（计划靶区）为：61～65Gy和53～55Gy，分30～33次分割照射，每次1.8～2.2Gy，每天1次，每周5次。重要器官的放射剂量控制：脑干≤54Gy，颞颌关节≤50Gy，脊髓≤40Gy，颞叶≤60Gy，腮腺30%体积≤26～35Gy。
对照组患者应用3DCRT放射技术方法治疗[4]。均采用同中心照射技术，先采用面颈联合野常规分割照射36Gy，后缩野避开脊髓用双耳前野、鼻前野加至根治剂量。鼻咽部治疗剂量DT 68～74Gy，34～37次，7～8周。
1.3 临床观察指标
影像学检测肿瘤病灶面积改变情况，观察记录患者的临床症状改善情况及放疗后的不良反应。
1.4 疗效评价标准
依据WHO制定肿瘤临床治疗效果评价标准[5]。完全缓解（CR）：目标病灶消失。部分缓解（PR）：临床症状显著改善，肿瘤病灶减小为30%～50%；稳定（SD）：临床症状无改善，肿瘤病变无变化。进展（PD）：病情加重，出现新病灶。治疗总有效率=（CR患者数+PR患者数）/患者总数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床放疗效果比较
治疗组患者的放疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的急性放射性损伤情况比较
治疗组患者的急性放射性损伤（放射性口干、黏膜炎、血液学毒性、皮肤反应）Ⅲ～Ⅳ级发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
鼻咽癌的临床致病因素较多，有报道称[6]，通过研究发现致病因素主要有下面几个方面：（1）病毒感染导致，1964年有研究发现EB病毒与鼻炎癌的诊断及预后具有相关性；（2）遗传因素：相关报道显示，鼻咽癌患者具有较强的地域性与种族家族性，多数患者具有家族患病史；（3）食物因素：使用较多腌制食物，该类食物中含有较高的亚硝酸盐，致癌率较高[7]；（4）环境因素：环境中微量元素镍与汞含量超标，长期处于该环境下，鼻咽癌的发病率较高[8]。
有报道显示[9]，对于鼻咽部肿瘤的治疗放疗敏感性较强，可以在避开重要器官与组织的同时，对肿瘤组织给予足够剂量的照射。常规的鼻咽癌放疗技术，放疗重复率较差，易出现摆位偏差，相邻放射野边界重叠现象，对靶区的适形效果差，不能够采取针对性放疗，脑干等重要器官与组织受到损伤，出现黏膜不良反应[10]。调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）技术是目前肿瘤放射疗法中对非肿瘤组织及器官损伤最小的放疗手段，通过加强肿瘤部位的照射剂量，降低其周边正常器官与组织的照射剂量，显著降低对于正常组织与器官的放射损伤[11]。调强放疗技术通过高精度的分区，将放射野分割为多个区域，按照靶区与正常重要器官的解剖关系确定照射剂量，达到同一放射区域内不均匀剂量照射的效果，对于患者的正常重要器官及组织的损伤降低到最少，减少黏膜反应等不良反应及并发症的出现，提高临床治疗效果[12]。 我院通过应用不同的放疗方法对于鼻咽癌患者进行放疗治疗，治疗组患者的临床治疗有效率为90.34%，高于对照组患者的74.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的急性放射性损伤（放射性口干、黏膜炎、急性血液学毒性、皮肤反应）Ⅲ～Ⅳ级发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，给予初治鼻咽癌患者调强适形放疗方法放疗，临床效果显著，正常重要器官与组织损伤小，无重度不良反应，临床值得推广应用。
[参考文献]
[1] 杜伟，杨继元，徐云华，等.江汉平原地区初治鼻咽癌患者调强适形放疗的疗效及预后因素分析[J].实用癌症杂志，2013，28（2）：179-182.
[2] 唐剑敏，马秀梅，侯艳丽，等.初治鼻咽癌调强适形放疗的疗效分析[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（8）：699-703.
[3] 郑钧正.ICRU技术报告进展[J].辐射防护通讯，2010，30（2）：45-47.
[4] 肖帅，王仁生，黄素宁，等.255例初治鼻咽癌调强适形放疗临床观察[J].重庆医学，2012，41（5）：442-444，448.
[5] 刘亚洲，邵卫仙，苗慧，等.连续加速分割逆向调强放疗治疗鼻咽癌的临床研究[J].癌症进展，2013，1（5）：480-484.
[6] Chan AT，MA B，Lo D，et al.Phase Ⅱ study of neoadjuvant carboplatin and paclitaxel followed by radiotherapy and concurrent cisplatin in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma ： therapeutic monitoring with plasma Epstein-Barr virus DNA[J].J Clin Oncol，2004，22（15）：3053-3060.
[7] 王月栋，马玲玲，张烁，等.新疆地区鼻咽癌发生发展的遗传特性、调强放疗的预后分析以及影响预后的分子生物学指标筛选——鼻咽癌HPV感染及EGFR、VEGF、HIF-1a的表达研究[J].新疆医科大学学报，2013，36（7）：893-897.
[8] 钟海林，陈国谋，林丹平，等.69例鼻咽癌常规放疗与调强放疗的不良反应比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（9）：462-464.
[9] 张俭，武丽丽，杨筑春.鼻咽癌调强放疗和常规放疗效果的比较分析[J].中国医药指南，2013，11（26）：387-389.
[10] 陈文芬，谢翡娜.三维适形放疗和适形调强放疗技术对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的观察[J].中国卫生产业，2013，10（13）：152-152，154.
[11] 杨峥.鼻咽癌调强放疗与常规放疗的临床疗效比较[J].中国医药指南，2013，11（14）：199-200.
[12] Chau RM，Teo PM，Kam MK，et al.Dosimetric comparison between 2-dimensional radiation therapy and intensity modulated radiation therapy in treatment of advanced T-stage nasopharyngeal carcinoma：To treat less or more in the planning organ-at-risk volume of the brainstem and spinal cord[J].Med Dosim，2007，32（4）：263-270.
（收稿日期：2014-04-14）
[关键词]调强适形放疗；常规放疗；鼻咽
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-192-03
鼻咽癌是我国华南地区常见的恶性肿瘤，由于鼻咽解剖部位深入并结构复杂，其周边重要器官与组织较多，病理类型以低分化鳞癌最为多见，其恶性程度高，易侵犯周边邻近组织，颈淋巴结转移多见，相关研究发现，放疗是治疗鼻咽癌的最有效方法[1]。我院从2008年1月开始应用调强适形放疗技术治疗鼻咽癌，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年1月～2011年3月收治的288例初治鼻咽癌患者做为研究对象。所有患者均符合鼻咽癌的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为治疗组145例与对照组143例。治疗组患者男115例，女30例，年龄18～74岁，平均（45.5±22.3）岁；TNM分期（依据2002年国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定）：Ⅰ期14例，Ⅱ23例，Ⅲ期59例，Ⅳ期49例。对照组患者男110例，女33例，年龄15～73岁，平均（44.3±21.7）岁；TNM分期为：Ⅰ期12例，Ⅱ25例，Ⅲ期61，Ⅳ期45例。上述病例均在治疗前行详细检查排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。所有病例均经活病理证实确诊。两组患者的性别、年龄及TNM分期及辅助化疗差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 放疗方法
治疗组制作头部热塑材料面罩作头颈部固定并行中心标记。予螺旋CT进行影像扫描，层厚2.5mm，全部病例无作增强扫描。医生根据CT图像并参考PET-CT、MRI、CT等相关影像学资料，鼻咽颅底和上颈部淋巴引流区采用IMRT技术，下颈部和锁骨上区采用单前野切线照射，IMRT照射野与下颈切线野均采用半野照射技术衔接。应用5-9野IMRT射野设计，靶区定义参考ICRU50和62号报告的原则[3]，放射方法与剂量为：GTVnx（鼻咽原发肿瘤大体体积）68～74Gy，GTVnd（颈部淋巴结转移体积）64～72Gy，PTV1与PTV2（计划靶区）为：61～65Gy和53～55Gy，分30～33次分割照射，每次1.8～2.2Gy，每天1次，每周5次。重要器官的放射剂量控制：脑干≤54Gy，颞颌关节≤50Gy，脊髓≤40Gy，颞叶≤60Gy，腮腺30%体积≤26～35Gy。
对照组患者应用3DCRT放射技术方法治疗[4]。均采用同中心照射技术，先采用面颈联合野常规分割照射36Gy，后缩野避开脊髓用双耳前野、鼻前野加至根治剂量。鼻咽部治疗剂量DT 68～74Gy，34～37次，7～8周。
1.3 临床观察指标
影像学检测肿瘤病灶面积改变情况，观察记录患者的临床症状改善情况及放疗后的不良反应。
1.4 疗效评价标准
依据WHO制定肿瘤临床治疗效果评价标准[5]。完全缓解（CR）：目标病灶消失。部分缓解（PR）：临床症状显著改善，肿瘤病灶减小为30%～50%；稳定（SD）：临床症状无改善，肿瘤病变无变化。进展（PD）：病情加重，出现新病灶。治疗总有效率=（CR患者数+PR患者数）/患者总数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床放疗效果比较
治疗组患者的放疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的急性放射性损伤情况比较
治疗组患者的急性放射性损伤（放射性口干、黏膜炎、血液学毒性、皮肤反应）Ⅲ～Ⅳ级发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
鼻咽癌的临床致病因素较多，有报道称[6]，通过研究发现致病因素主要有下面几个方面：（1）病毒感染导致，1964年有研究发现EB病毒与鼻炎癌的诊断及预后具有相关性；（2）遗传因素：相关报道显示，鼻咽癌患者具有较强的地域性与种族家族性，多数患者具有家族患病史；（3）食物因素：使用较多腌制食物，该类食物中含有较高的亚硝酸盐，致癌率较高[7]；（4）环境因素：环境中微量元素镍与汞含量超标，长期处于该环境下，鼻咽癌的发病率较高[8]。
有报道显示[9]，对于鼻咽部肿瘤的治疗放疗敏感性较强，可以在避开重要器官与组织的同时，对肿瘤组织给予足够剂量的照射。常规的鼻咽癌放疗技术，放疗重复率较差，易出现摆位偏差，相邻放射野边界重叠现象，对靶区的适形效果差，不能够采取针对性放疗，脑干等重要器官与组织受到损伤，出现黏膜不良反应[10]。调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）技术是目前肿瘤放射疗法中对非肿瘤组织及器官损伤最小的放疗手段，通过加强肿瘤部位的照射剂量，降低其周边正常器官与组织的照射剂量，显著降低对于正常组织与器官的放射损伤[11]。调强放疗技术通过高精度的分区，将放射野分割为多个区域，按照靶区与正常重要器官的解剖关系确定照射剂量，达到同一放射区域内不均匀剂量照射的效果，对于患者的正常重要器官及组织的损伤降低到最少，减少黏膜反应等不良反应及并发症的出现，提高临床治疗效果[12]。 我院通过应用不同的放疗方法对于鼻咽癌患者进行放疗治疗，治疗组患者的临床治疗有效率为90.34%，高于对照组患者的74.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的急性放射性损伤（放射性口干、黏膜炎、急性血液学毒性、皮肤反应）Ⅲ～Ⅳ级发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，给予初治鼻咽癌患者调强适形放疗方法放疗，临床效果显著，正常重要器官与组织损伤小，无重度不良反应，临床值得推广应用。
[参考文献]
[1] 杜伟，杨继元，徐云华，等.江汉平原地区初治鼻咽癌患者调强适形放疗的疗效及预后因素分析[J].实用癌症杂志，2013，28（2）：179-182.
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[3] 郑钧正.ICRU技术报告进展[J].辐射防护通讯，2010，30（2）：45-47.
[4] 肖帅，王仁生，黄素宁，等.255例初治鼻咽癌调强适形放疗临床观察[J].重庆医学，2012，41（5）：442-444，448.
[5] 刘亚洲，邵卫仙，苗慧，等.连续加速分割逆向调强放疗治疗鼻咽癌的临床研究[J].癌症进展，2013，1（5）：480-484.
[6] Chan AT，MA B，Lo D，et al.Phase Ⅱ study of neoadjuvant carboplatin and paclitaxel followed by radiotherapy and concurrent cisplatin in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma ： therapeutic monitoring with plasma Epstein-Barr virus DNA[J].J Clin Oncol，2004，22（15）：3053-3060.
[7] 王月栋，马玲玲，张烁，等.新疆地区鼻咽癌发生发展的遗传特性、调强放疗的预后分析以及影响预后的分子生物学指标筛选——鼻咽癌HPV感染及EGFR、VEGF、HIF-1a的表达研究[J].新疆医科大学学报，2013，36（7）：893-897.
[8] 钟海林，陈国谋，林丹平，等.69例鼻咽癌常规放疗与调强放疗的不良反应比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（9）：462-464.
[9] 张俭，武丽丽，杨筑春.鼻咽癌调强放疗和常规放疗效果的比较分析[J].中国医药指南，2013，11（26）：387-389.
[10] 陈文芬，谢翡娜.三维适形放疗和适形调强放疗技术对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的观察[J].中国卫生产业，2013，10（13）：152-152，154.
[11] 杨峥.鼻咽癌调强放疗与常规放疗的临床疗效比较[J].中国医药指南，2013，11（14）：199-200.
[12] Chau RM，Teo PM，Kam MK，et al.Dosimetric comparison between 2-dimensional radiation therapy and intensity modulated radiation therapy in treatment of advanced T-stage nasopharyngeal carcinoma：To treat less or more in the planning organ-at-risk volume of the brainstem and spinal cord[J].Med Dosim，2007，32（4）：263-270.
（收稿日期：2014-04-14）