三级质控管理提高电子打印护理文书质量

来源 :婚育与健康·学术版 | 被引量 : 0次 | 上传用户:xiaohuang1234
下载到本地 , 更方便阅读
声明 : 本文档内容版权归属内容提供方 , 如果您对本文有版权争议 , 可与客服联系进行内容授权或下架
论文部分内容阅读
  【摘要】 目的:提高电子打印护理文书质量,减少护理文书缺陷。方法:对2010年我院29467份出院病历中236721页护理文书质量进行质控。结果:由1月93%的合格率到10、11、12月连续3个月99%的合格率,提高了护理文书质量。结论:加强三级质控,可有效提高护理文书的质量。
  【关题词】三级质控;护理文书;质量缺陷;合格率。
  
  护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的重要组成部分,是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据[1]。我院于2010年1月应用电子病案系统,虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率,但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷,我院采取三级质控,充分发挥质控效能,提高了电子打印护理文书的质量。
  一、资料和方法
  为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因,由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查,对存在的质量缺陷进行专项总结,填写每月护理文书质控情况报表,报送护理部。
  二、结果
  根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况,统计如表1:
  从表中可以看出,电子打印护理文书合格率逐月提高,说明质量稳步上升,缺陷逐渐减少,三级质控促进了护理文书质量的提高。
  三、讨论
  电子打印护理文书存在的主要质量缺陷:包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。
  1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字,或者相互代签现象严重,特别是转科患者病历中,缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确,如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠,而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者,记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间,而不是事先安排的时间[2]。
  2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多,如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等;体温绘制区域内,入、出院时间及死亡时间,常见医护记录不一致情况;有“外出”标记的,病历中无相关原因及内容记录;病历中有请假外出记录,病人不在病区时,在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线,存在医疗安全隐患等。
  3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯,重点不突出;书写不及时、不完整,甚至病情变化时无记录,或特殊用药后无用药效果及观察记录等;时间测量如心电监测每小时记录一次,在监测过程中缺监测记录;出入量未及时总结,或总结后未填在体温单相应栏内;有错别字、同音字现象;死亡时间医护记录不一致等。
   4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全,护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡,模糊不清;有的页面有墨渍污染;打印时操作不当,导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整,出现残页;打印不细心造成遗漏打印部分护理文书,导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。
  针对存在的问题,加强三级质控管理,是提高电子打印护理文书质量的有效保证。
  1.一级质控。一级质控严格把关,是提高护理文书质量的重要环节,直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量,严格培训并考核本科护士正确书写护理文书,并要求各组护士认真书写,如实记录每一项内容,对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估,对本组护理文书质量内涵负责,并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单,在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用;负责对本组患者出院时的护理文书打印工作,对打印出的护理文书检查后交给护士长。
  2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检,把各科每月全部出院的每份病历中,护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内,把存在质量问题的病历挑选出来,通知各科护士长到质检办进行修改,针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通,促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表,上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部,在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论,与护理部和护士长一起制定规范标准,制定相关制度并细化改进措施,督促护理文书质量缺陷的不断改进。
  3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评,查找环节缺陷,狠抓细节管理;对每周的检查结果在护士长例会上进行通报;对不合格护理文书进行公开展评,组织护士参观并讲评,同时宣传相关的法律知识,使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性;组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训,真正从源头抓起,取得了良好的效果;制定相关制度,严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理,根据质检办上报的护理文书质量月报表结果,把护理文书质量纳入护士长考评内容;对各科统一发放“纠误本”,建立护理文书书写缺陷个人档案,纳入护士个人年终考核成绩,并给予适当的奖惩;明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中,各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当,是提高护理文书质量的有效保障。
  五、讨论
  护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则[3]。正确书写护理文书,是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷,及时加强三级质控的监管力度,从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率,有效提高了电子打印护理文书的质量,提高了我院的整体护理水平。
  参考文献
  [1] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:351.
  [2] 张优琴,章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):201.
  [3] 甘香,欧秋霞.危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国护理管理,2005,5(1):22-24.
其他文献
【摘要】 目的:探讨新生儿惊厥的原因,对症治疗。方法:回顾我院收治的62例新生儿惊厥的临床资料。结果:新生儿窒息所导致的缺氧缺血性脑病(HIE)和颅内出血(ICH)为新生儿惊厥的首位原因;感染是导致后期新生儿惊厥的主要原因,也是引起新生儿惊厥的第二位病因。结论:加强孕产期保健,减少新生儿窒息的发生;加强新生儿护理,预防感染,防止低血糖、低血钙的发生,以预防新生儿惊厥的发生。  【关键词】 新生儿惊
期刊
一般资料  本组男性:20例,年龄2~12岁,平均7岁,左侧16例,右侧4例;女性:6例,年龄3~10岁,平均8岁,左侧4例,右侧2例。病因:先天性髋脱位18例,股骨颈陈旧性骨折8例,股骨头坏死Ⅰ度:10例,Ⅱ度:8例,Ⅲ度:7例,Ⅳ度:1例。疗效满意。  手术要点:1.采用smith-peterson切口。2.保护股外侧皮神经。3.经髂嵴劈开软骨,骨膜下剥离各肌附着。4.旋股外动脉,静脉升支,水
期刊
随着医学科学的发展和医学模式的转变,医院感染在医院管理中占据了重要地位。加强医院护理管理是预防医院感染的关键措施。预防医院感染的护理目标是严格做好各个护理环节的管理,防止感染发生及扩散,采取的护理措施如下。  一、无菌技术  无菌技术是预防医院感染的一项重要护理操作,是根据一些感染来源所采取的一种预防措施,由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成,具有很强的科学性。如果违反规定,则可造成医
期刊
气囊导尿管留置导尿是临床常见操作技术之一,其目的在于解决排尿困难与观察尿量,以了解病人病情变化,但由于操作与护理不当往往给病人带来一定痛苦与并发症。选取我科于2006~2010年36例因排尿困难行留置导尿出现各种并发症病人,结合临床资料分析原因如下。  一、临床资料  本组36例,男32例,女4例,平均年龄74.5岁;其中因脑卒中导致排尿困难19例,前列腺增生症伴尿潴留16例,术后排尿困难33例;
期刊
【摘要】糖尿病酮症酸中毒(DKA)合并急性上消化道出血病情凶险。本文对我院2006年6月~2010年6月收治的DKA合并上消化道出血患者静脉输注泮托拉唑进行疗效观察,48例在3天内出血停止,10例在5天内出血停止,显效率和总有效率分别为80%和96.7%。显效率和总有效率,泮托拉唑组均显著高于西咪替丁组(P均<0.01)。提示静脉输注泮托拉唑治疗DKA合并上消化道出血疗效确切,且见效较快。  【关
期刊
【摘要】目的:讨小儿尿道下裂的临床诊治特点。方法:选择我院2008年10月~2010年10月收治的尿道下裂患儿50例,行Snodgrass尿道成形术。结果:术后随访5个月~4年,一期手术治愈45例,占90%。1例发生尿道狭窄,经尿道扩张治愈,占2.0%。5例发生尿瘘,占10.0%:其中1例术后尿道缝合处感染裂开,另外1例多处尿瘘,此2例患儿术后6个月再次行Snodgrass尿道成形术;另外3例行单
期刊
【摘要】新生儿重症监护病房NICU患儿无家长陪护,患儿危重多、抢救多,病情复杂,护理工作繁琐,除了补充人力外,护理管理者应从服务、制度、法律等方面培养专业护理人员。笔者结合自身临床经验和他人的纠纷隐患,对相关护理问题进行剖析,并针对有关护理问题总结出相应的防范措施。  【关键词】 NICU;护理问题;应对措施。    一、相关护理问题剖析  1. 家长的心理因素  NICU的患儿是无陪护的,封闭式
期刊
剖宫产是妇产科最常见手术之一。从2009年1月~2010年6月,我院实施剖宫产手术720例,经有针对性地采取细节护理措施,大大减少了并发症的发生,减少了患者痛苦,促进了产妇的顺利康复。现将其中220例总结报告如下。   一、临床资料  本组剖宫产术式全部为硬膜外麻醉子宫下段术式。患者最小年龄22岁,最大年龄40岁,平均年龄28.3岁。第一胎132例,第二胎78例,二胎以上20例。其中,单胎197例
期刊
【摘要】 目的:探讨对乳腺癌患者进行心理护理的方法。方法:对本科室收治的50例乳腺癌患者的护理进行回顾性研究。结果:通过采取有针对性的护理措施,乳腺癌患者的心理压力有所缓解,有利于配合治疗。结论:提高心理护理质量,可以进一步提高乳腺癌患者的生存质量。  【关题词】 乳腺癌患者;心理护理。    乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一,据资料统计,其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,仅次于子宫癌
期刊
【摘要】 目的:总结新生儿窒息原因,以期加以预防。方法:对所观察的232例进行病因分析。结果:母亲妊高征、贫血、胎膜早破、早产儿、脐带异常、胎心率异常、胎位不正、羊水污染,为主要因素。    新生儿窒息至今仍是我国新生儿死亡和导致智障、肢残的主要因素之一,尤其在基层医院。本文对232例新生儿窒息原因进行分析,以期达到降低新生儿窒息发病率和死亡率的目的。   一、诊断标准:  (1)新生儿出生后1分
期刊