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【摘 要】目的：探讨食管癌术后吻合口瘘患者的临床护理经验。方法：回顾分析住院患者发生吻合口瘘治疗护理过程：充分引流，控制感染，联合应用肠内、肠外营养支持等，并予以有效的护理。结果 经采用积极治疗和护理措施，使9例吻合口瘘7例治愈。1例家属放弃治疗，1例死亡。治愈率达77.78%。 结论：术后密切观察和护理及早发现吻合口瘘的发生并及時处理是保证吻合口瘘尽快愈合重要条件。
【关键词】食管癌术后吻合口瘘；护理；营养支持
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0085—02
食管胃（肠）吻合口瘘是食管癌手术后最为严重的并发症之一，死亡率达到50%左右。因此，预防和处理吻合口瘘对降低食管切除术后并发症和手术死亡率具有重要意义。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月-2012年12月我科共施行205例食管癌根治术，术后并发吻合口瘘者9例，其中下段食管癌6例，中段食管癌3例。7例治愈出院，1例死亡，1例家属放弃治疗。
1.2方法：采取早期禁食，有效胃肠加压，补液抗感染，纠正水、电解质失衡，有计划地进行肠外、肠内营养，充分引流等措施，对症护理。
2 治疗结果
本组9例病例患者都是行经右胸行食管癌根治术，其中颈部吻合口瘘3例，胸腔吻合口瘘6例。7例经保守治疗经42-103天瘘口愈合，平均住院天数76天，1例因经济原因放弃治疗，1例死亡。治愈率77.78% 。
3 吻合口瘘发生的原因
与食管的解剖位置和吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关[1，2]。
4 护理
4.1 心理护理 术后患者机体功能还没完全恢复，如果再发生吻合口瘘，患者通常感觉到恐惧和绝望，对治疗丧失信心。护士应多与患者进行沟通与交流，将良好的信息和疾病相关知识告知患者，消除其负面情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。多与家属沟通交流，争取亲属在心理上、经济上的支持和配合，解除病人的后顾之忧。
4.2 病情观察 食管癌术后吻合口瘘可分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。应密切观察神志、体温、心率、呼吸、血压等。早期吻合口瘘可发生在术后2天，一般多发生在术后5～10天。颈部吻合口瘘表现为颈部引流切口红、肿，唾液样分泌物等从切口溢出，颈部皮下气肿，发热，脉搏加快等。胸内吻合口瘘表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状等。如高热、寒战、休克等。胸部X线检查可见有胸内积液或脓气胸。晚期吻合口瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛、全身衰竭症状。胸部X线见吻合口周围有块阴影或纵膈增宽的改变。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定。晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流并确保引流通畅，及早建立肠内营养。早期瘘一旦确诊，如患者一般情况允许，应尽早再次剖胸探查。如无法修补可手术重建吻合口，也可采用结肠移植代食管。如情况严重，不能耐受再次剖胸手术吻合，可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术，待患者情况好转后再做食管重建术[3]。
4.3 禁食 立即告知禁饮食，直到吻合口愈合。跟患者及家属讲述禁食的目的和必要性；持续胃肠减压，严密观察引流液量、性状、气味并准确记录；经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽。
4.4 做好胸腔闭式引流护理 妥善固定引流管于床旁，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内液体反流进入胸腔；密切观察和记录引流液的量、色和性状。观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出，正常为4～6cm；定时捏挤引流管，由胸腔端向引流瓶的方向挤压；给予0.5%甲硝唑或0.9%生理盐水行胸腔内冲洗。冲洗液温度一般30～35℃。鼓励病人定时深呼吸、咳嗽，变换体位，促进肺扩张。但应避免持续剧烈的咳嗽。
4.5 食管癌患者术前就有不同程度进食障碍，营养物质摄入不足，加之手术创伤，术后禁食等导致机体负氮平衡，因此，建立良好的营养通道提供充分营养物质甚为重要。本组患者均采用肠内和肠外营养相结合的方法。
4.5.1 肠内营养的护理：每次鼻饲前应注意观察鼻胃管在位情况。输注肠内营养液时应抽吸并估计胃内残留量。控制营养液的输注量、速度、浓度和温度：营养液宜从少量低浓度开始，温度为以36℃左右为宜。避免营养液污染、变质。
4.5.2 肠外营养的护理：包括周围静脉和中心静脉途径。其选择需视病情、营养时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。需要长期、全量补充时应选择中心静脉途径为宜。妥善固定，控制好输液速度。我们选择的输注方式为TNA。
4.6 合理使用抗菌药物：消化道吻合口瘘多为混合感染，以厌氧菌感染为主。应根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素，长期使用应注意二重感染。
4.7 生长抑素和生长激素的应用：早期可以生长抑素，抑制消化液的分泌。后期用生长激素增强机体的蛋白质合成，促进瘘口愈合。
4.8 颈部吻合口瘘的护理 ：立即开放切口，充分引流。根据瘘口大小确定每日换药的次数，必要时可在颈部伤口处放置一根负压引流管来引流脓液，防止脓液进入胸腔与纵隔内。
4.9 做好基础护理：吻合口瘘患者需长期卧床，应协助定时翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽、排痰，指导行腹式呼吸，做好压疮预防与护理。
吻合口瘘是食管癌术后及其严重的并发症，病程长，病情重，病死率高，在护理过程中应针对食管癌术后早期并发症的危险因素，做到早期发现，早期预防，早治疗。因此预防和正确处理吻合口瘘是减少食管癌切除术并发症和降低手术死亡率的关键之一。
参考文献：
[1] 张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13（8）：1055-1056.
[2] 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25（1）：52-53.
[3] 汤钊猷 现代肿瘤学.上海：复旦大学出版社，1993：818.
【关键词】食管癌术后吻合口瘘；护理；营养支持
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0085—02
食管胃（肠）吻合口瘘是食管癌手术后最为严重的并发症之一，死亡率达到50%左右。因此，预防和处理吻合口瘘对降低食管切除术后并发症和手术死亡率具有重要意义。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月-2012年12月我科共施行205例食管癌根治术，术后并发吻合口瘘者9例，其中下段食管癌6例，中段食管癌3例。7例治愈出院，1例死亡，1例家属放弃治疗。
1.2方法：采取早期禁食，有效胃肠加压，补液抗感染，纠正水、电解质失衡，有计划地进行肠外、肠内营养，充分引流等措施，对症护理。
2 治疗结果
本组9例病例患者都是行经右胸行食管癌根治术，其中颈部吻合口瘘3例，胸腔吻合口瘘6例。7例经保守治疗经42-103天瘘口愈合，平均住院天数76天，1例因经济原因放弃治疗，1例死亡。治愈率77.78% 。
3 吻合口瘘发生的原因
与食管的解剖位置和吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关[1，2]。
4 护理
4.1 心理护理 术后患者机体功能还没完全恢复，如果再发生吻合口瘘，患者通常感觉到恐惧和绝望，对治疗丧失信心。护士应多与患者进行沟通与交流，将良好的信息和疾病相关知识告知患者，消除其负面情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。多与家属沟通交流，争取亲属在心理上、经济上的支持和配合，解除病人的后顾之忧。
4.2 病情观察 食管癌术后吻合口瘘可分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。应密切观察神志、体温、心率、呼吸、血压等。早期吻合口瘘可发生在术后2天，一般多发生在术后5～10天。颈部吻合口瘘表现为颈部引流切口红、肿，唾液样分泌物等从切口溢出，颈部皮下气肿，发热，脉搏加快等。胸内吻合口瘘表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状等。如高热、寒战、休克等。胸部X线检查可见有胸内积液或脓气胸。晚期吻合口瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛、全身衰竭症状。胸部X线见吻合口周围有块阴影或纵膈增宽的改变。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定。晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流并确保引流通畅，及早建立肠内营养。早期瘘一旦确诊，如患者一般情况允许，应尽早再次剖胸探查。如无法修补可手术重建吻合口，也可采用结肠移植代食管。如情况严重，不能耐受再次剖胸手术吻合，可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术，待患者情况好转后再做食管重建术[3]。
4.3 禁食 立即告知禁饮食，直到吻合口愈合。跟患者及家属讲述禁食的目的和必要性；持续胃肠减压，严密观察引流液量、性状、气味并准确记录；经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽。
4.4 做好胸腔闭式引流护理 妥善固定引流管于床旁，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内液体反流进入胸腔；密切观察和记录引流液的量、色和性状。观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出，正常为4～6cm；定时捏挤引流管，由胸腔端向引流瓶的方向挤压；给予0.5%甲硝唑或0.9%生理盐水行胸腔内冲洗。冲洗液温度一般30～35℃。鼓励病人定时深呼吸、咳嗽，变换体位，促进肺扩张。但应避免持续剧烈的咳嗽。
4.5 食管癌患者术前就有不同程度进食障碍，营养物质摄入不足，加之手术创伤，术后禁食等导致机体负氮平衡，因此，建立良好的营养通道提供充分营养物质甚为重要。本组患者均采用肠内和肠外营养相结合的方法。
4.5.1 肠内营养的护理：每次鼻饲前应注意观察鼻胃管在位情况。输注肠内营养液时应抽吸并估计胃内残留量。控制营养液的输注量、速度、浓度和温度：营养液宜从少量低浓度开始，温度为以36℃左右为宜。避免营养液污染、变质。
4.5.2 肠外营养的护理：包括周围静脉和中心静脉途径。其选择需视病情、营养时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。需要长期、全量补充时应选择中心静脉途径为宜。妥善固定，控制好输液速度。我们选择的输注方式为TNA。
4.6 合理使用抗菌药物：消化道吻合口瘘多为混合感染，以厌氧菌感染为主。应根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素，长期使用应注意二重感染。
4.7 生长抑素和生长激素的应用：早期可以生长抑素，抑制消化液的分泌。后期用生长激素增强机体的蛋白质合成，促进瘘口愈合。
4.8 颈部吻合口瘘的护理 ：立即开放切口，充分引流。根据瘘口大小确定每日换药的次数，必要时可在颈部伤口处放置一根负压引流管来引流脓液，防止脓液进入胸腔与纵隔内。
4.9 做好基础护理：吻合口瘘患者需长期卧床，应协助定时翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽、排痰，指导行腹式呼吸，做好压疮预防与护理。
吻合口瘘是食管癌术后及其严重的并发症，病程长，病情重，病死率高，在护理过程中应针对食管癌术后早期并发症的危险因素，做到早期发现，早期预防，早治疗。因此预防和正确处理吻合口瘘是减少食管癌切除术并发症和降低手术死亡率的关键之一。
参考文献：
[1] 张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13（8）：1055-1056.
[2] 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25（1）：52-53.
[3] 汤钊猷 现代肿瘤学.上海：复旦大学出版社，1993：818.