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【摘要】目的探讨超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液的疗效。
方法对60例多房分隔型结核性胸腔积液患者随机分为常规组及尿激酶组各30例，常规组行常规胸腔穿刺抽液，尿激酶组行超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗。结果尿激酶组治疗4周后胸膜肥厚度及胸廓变形、肺功能均明显优于常规组。结论超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液疗效显著，值得推广应用。
【关键词】超声引导；结核性胸腔积液；尿激酶；肺功能
文章编号：1003-1383(2006)03-0265-02中图分
类号：R 521文献标识码：A
多房分隔型结核性胸腔积液是一种渗出性的胸腔积液。其特征为胸膜腔内纤维蛋白凝块沉积和胸膜腔飘浮有多量纤维蛋白膜，可使胸膜腔产生分隔，造成胸腔穿刺抽液困难及引流不畅。1999年10月～2004年6月，我们采用超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液患者30例，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料多房分隔型结核性胸腔积液患者60例，其中男37例，女23例；年龄21～70岁，平均32.1岁；胸腔B超及CT均符合多房分隔型结核性胸腔积液。将上述病人随机分为常规组及尿激酶组各30例，两组在年龄、性别、病情差异无显著性(P>0.05)。
2.治疗方法采用GELOGIQ7及ESAOTEDU6超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz，配有可调节角度的侧方穿刺导向器，针具采用16 G改良EV套管针，有针鞘和针芯两部分组成，针鞘为硅胶材料并前端1.5 cm内削2个侧孔。常规组于术前超声定位积液最清晰部位，行常规胸腔穿刺抽液，每次至抽不出积液为止，然后胸腔内注药：异烟肼0.3 g+丁胺卡那霉素0.4 g+醋酸强的松龙125 mg，1次/4天；尿激酶组选择积液的中下1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层局部麻醉后，消毒探头及穿刺架置于穿刺点，于超声引导下将套管针刺入胸腔，见针尖进入胸腔后拔出针芯同时进针鞘，使针鞘导管在胸腔内保留2.5~3.5 cm，接三通及注射器抽液，抽液量50~200 ml（视积液总量而定）后注入尿激酶10万u。无菌纱布覆盖穿刺点并固定导管后，每隔60 min动态观察胸腔积液内强回声网格状结构（纤维蛋白膜）溶解情况，见胸腔内纤维蛋白膜降解、消失，积液变得清澈后，在超声监视下抽尽积液，然后再胸腔内注入药物（同常规组）。以后根据胸腔B超定位，视病情给于常规胸腔穿刺抽液，并注入药物（同常规组）1次/4~6天。两组均采用规则抗痨+强的松30 mg/d治疗，同时给于对症支持治疗。
3.疗效判断于治疗前及治疗后4周分别行肺功能、胸部CT、胸片、胸部B超、出凝血时间、肝功能等检查。判断胸膜肥厚的程度主要以胸腔B超为标准，结合胸片及CT。胸水全部吸收，两侧肋膈角锐利为无胸膜肥厚；胸水吸收，病变侧肋膈角变钝或胸膜增厚小于0.5 cm为轻度胸膜肥厚；胸水吸收，胸膜肥厚阴影平膈顶为中度胸膜肥厚；胸膜肥厚阴影达膈顶以上、厚度大于1 cm或B超、CT提示有积液被纤维分隔成小房为重度胸膜肥厚。
4.统计学方法计量资料以-±s表示，两组比较采用χ2检验或t检验。
结果
尿激酶组注入尿激酶60~180 min见胸腔内强回声网格状纤维素绝大部分消失，积液变清澈。抽尽积液后见积液部位被强回声肺气充填，肋膈角变锐利，尿激酶组抽水次数与抽水总量分别为（5±1）次、（2510±380）ml；常规组为（4±1）次、（1897±390）ml，两组相比，χ2分别为3.87和6.17，P均<0.05。尿激酶组30例中，无胸膜肥厚18例，轻度胸膜肥厚8例，中度胸膜肥厚4例，无重度胸膜肥厚，治疗有效率为86.7%；常规组分别为11例、8例、6例、5例，治疗有效率为63.3%，两组治疗有效率相比，χ2=13.23，有显著性差异(P<0.01)。尿激酶组治疗后有1例胸廓凹陷较治疗前显著，常规组有7例，两组相比，P<0.05。两组治疗前后FVC及FEV1.0/FVC变化见表1。
讨论
多房分隔型结核性胸腔积液内含大量纤维素，由于纤维蛋白沉积形成蛋白膜及条索，将胸腔分隔包裹成多个房腔，一方面造成胸腔积液清除困难；另一方面纤维组织包裹将积液与脏壁层胸膜分开，影响其自行吸收，故治疗困难。其结局可能是病情缓慢，胸膜增厚粘连，胸廓畸形等，严重影响患者的肺功能[1]，尿激酶属于第一代溶栓剂，可激活纤维蛋白酶原，使其变成纤维蛋白的溶酶，从而溶解胸膜腔内的纤维蛋白，降低胸膜腔积液黏稠性，预防或延缓纤维素的沉积，清除胸膜的粘连和间隔，保证胸膜腔的积液抽吸通畅，可最大限度的抽尽积液，使肺得以复张[2，3]。但本文尿激酶组注入尿激酶后抽胸水次数和总量明显多于常规组，其机制尚不清楚，可能与尿激酶增加胸壁局部的凝血时间和血管通透性有关。
本文结果显示，尿激酶组治疗四周后胸膜肥厚度及胸廓变形、肺功能均明显优于常规组。说明解除胸膜粘连及减轻胸膜肥厚对于降低胸廓畸形、使呼吸肌能够更有效的参与整个呼吸过程，提高了患者的生活质量。总结其优点：①可监测进针的最佳位置，我们采用斜行进针法，及套管针向足端倾斜（与胸壁形成夹角约45度）斜行刺入肋膈角肺底部位，此方法可最大限度的抽尽积液。②可监测抽液的最佳时间，动态观察胸腔内注入尿激酶后纤维素降解情况。由于每例患者胸腔内纤维素的含量不同，因此降解的时间也不同。胸部超声可动态观察选择抽液的最佳时间。③可避免因盲目穿刺所致积液残留及各种并发症。④操作简单，无并发症发生。
总之，采用超声引导下胸腔穿刺并注入尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液患者疗效显著。对预防渗出性胸腔积液的胸膜肥厚、胸廓塌陷、改善肺功能有明显疗效，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］蔡伯蔷.呼吸内科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000，205―213.
［2］闵锐，杨玉，李淑云，等.胸膜腔内注入链激酶或尿激酶治疗胸膜腔积液［J］.国外医学呼吸系统分册，1999，19⑴：39.
［3］辛兆芹，李永杰，赵庆华，等.超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型肺炎旁胸腔积液［J］.山东医药，2005，45（26）：37-38.
(收稿日期：2006-02-20编辑：潘明志)
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方法对60例多房分隔型结核性胸腔积液患者随机分为常规组及尿激酶组各30例，常规组行常规胸腔穿刺抽液，尿激酶组行超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗。结果尿激酶组治疗4周后胸膜肥厚度及胸廓变形、肺功能均明显优于常规组。结论超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液疗效显著，值得推广应用。
【关键词】超声引导；结核性胸腔积液；尿激酶；肺功能
文章编号：1003-1383(2006)03-0265-02中图分
类号：R 521文献标识码：A
多房分隔型结核性胸腔积液是一种渗出性的胸腔积液。其特征为胸膜腔内纤维蛋白凝块沉积和胸膜腔飘浮有多量纤维蛋白膜，可使胸膜腔产生分隔，造成胸腔穿刺抽液困难及引流不畅。1999年10月～2004年6月，我们采用超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液患者30例，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料多房分隔型结核性胸腔积液患者60例，其中男37例，女23例；年龄21～70岁，平均32.1岁；胸腔B超及CT均符合多房分隔型结核性胸腔积液。将上述病人随机分为常规组及尿激酶组各30例，两组在年龄、性别、病情差异无显著性(P>0.05)。
2.治疗方法采用GELOGIQ7及ESAOTEDU6超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz，配有可调节角度的侧方穿刺导向器，针具采用16 G改良EV套管针，有针鞘和针芯两部分组成，针鞘为硅胶材料并前端1.5 cm内削2个侧孔。常规组于术前超声定位积液最清晰部位，行常规胸腔穿刺抽液，每次至抽不出积液为止，然后胸腔内注药：异烟肼0.3 g+丁胺卡那霉素0.4 g+醋酸强的松龙125 mg，1次/4天；尿激酶组选择积液的中下1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层局部麻醉后，消毒探头及穿刺架置于穿刺点，于超声引导下将套管针刺入胸腔，见针尖进入胸腔后拔出针芯同时进针鞘，使针鞘导管在胸腔内保留2.5~3.5 cm，接三通及注射器抽液，抽液量50~200 ml（视积液总量而定）后注入尿激酶10万u。无菌纱布覆盖穿刺点并固定导管后，每隔60 min动态观察胸腔积液内强回声网格状结构（纤维蛋白膜）溶解情况，见胸腔内纤维蛋白膜降解、消失，积液变得清澈后，在超声监视下抽尽积液，然后再胸腔内注入药物（同常规组）。以后根据胸腔B超定位，视病情给于常规胸腔穿刺抽液，并注入药物（同常规组）1次/4~6天。两组均采用规则抗痨+强的松30 mg/d治疗，同时给于对症支持治疗。
3.疗效判断于治疗前及治疗后4周分别行肺功能、胸部CT、胸片、胸部B超、出凝血时间、肝功能等检查。判断胸膜肥厚的程度主要以胸腔B超为标准，结合胸片及CT。胸水全部吸收，两侧肋膈角锐利为无胸膜肥厚；胸水吸收，病变侧肋膈角变钝或胸膜增厚小于0.5 cm为轻度胸膜肥厚；胸水吸收，胸膜肥厚阴影平膈顶为中度胸膜肥厚；胸膜肥厚阴影达膈顶以上、厚度大于1 cm或B超、CT提示有积液被纤维分隔成小房为重度胸膜肥厚。
4.统计学方法计量资料以-±s表示，两组比较采用χ2检验或t检验。
结果
尿激酶组注入尿激酶60~180 min见胸腔内强回声网格状纤维素绝大部分消失，积液变清澈。抽尽积液后见积液部位被强回声肺气充填，肋膈角变锐利，尿激酶组抽水次数与抽水总量分别为（5±1）次、（2510±380）ml；常规组为（4±1）次、（1897±390）ml，两组相比，χ2分别为3.87和6.17，P均<0.05。尿激酶组30例中，无胸膜肥厚18例，轻度胸膜肥厚8例，中度胸膜肥厚4例，无重度胸膜肥厚，治疗有效率为86.7%；常规组分别为11例、8例、6例、5例，治疗有效率为63.3%，两组治疗有效率相比，χ2=13.23，有显著性差异(P<0.01)。尿激酶组治疗后有1例胸廓凹陷较治疗前显著，常规组有7例，两组相比，P<0.05。两组治疗前后FVC及FEV1.0/FVC变化见表1。
讨论
多房分隔型结核性胸腔积液内含大量纤维素，由于纤维蛋白沉积形成蛋白膜及条索，将胸腔分隔包裹成多个房腔，一方面造成胸腔积液清除困难；另一方面纤维组织包裹将积液与脏壁层胸膜分开，影响其自行吸收，故治疗困难。其结局可能是病情缓慢，胸膜增厚粘连，胸廓畸形等，严重影响患者的肺功能[1]，尿激酶属于第一代溶栓剂，可激活纤维蛋白酶原，使其变成纤维蛋白的溶酶，从而溶解胸膜腔内的纤维蛋白，降低胸膜腔积液黏稠性，预防或延缓纤维素的沉积，清除胸膜的粘连和间隔，保证胸膜腔的积液抽吸通畅，可最大限度的抽尽积液，使肺得以复张[2，3]。但本文尿激酶组注入尿激酶后抽胸水次数和总量明显多于常规组，其机制尚不清楚，可能与尿激酶增加胸壁局部的凝血时间和血管通透性有关。
本文结果显示，尿激酶组治疗四周后胸膜肥厚度及胸廓变形、肺功能均明显优于常规组。说明解除胸膜粘连及减轻胸膜肥厚对于降低胸廓畸形、使呼吸肌能够更有效的参与整个呼吸过程，提高了患者的生活质量。总结其优点：①可监测进针的最佳位置，我们采用斜行进针法，及套管针向足端倾斜（与胸壁形成夹角约45度）斜行刺入肋膈角肺底部位，此方法可最大限度的抽尽积液。②可监测抽液的最佳时间，动态观察胸腔内注入尿激酶后纤维素降解情况。由于每例患者胸腔内纤维素的含量不同，因此降解的时间也不同。胸部超声可动态观察选择抽液的最佳时间。③可避免因盲目穿刺所致积液残留及各种并发症。④操作简单，无并发症发生。
总之，采用超声引导下胸腔穿刺并注入尿激酶治疗多房分隔型结核性胸腔积液患者疗效显著。对预防渗出性胸腔积液的胸膜肥厚、胸廓塌陷、改善肺功能有明显疗效，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］蔡伯蔷.呼吸内科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000，205―213.
［2］闵锐，杨玉，李淑云，等.胸膜腔内注入链激酶或尿激酶治疗胸膜腔积液［J］.国外医学呼吸系统分册，1999，19⑴：39.
［3］辛兆芹，李永杰，赵庆华，等.超声引导下胸腔穿刺并注射尿激酶治疗多房分隔型肺炎旁胸腔积液［J］.山东医药，2005，45（26）：37-38.
(收稿日期：2006-02-20编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文