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【关键词】 多重耐药菌;新生儿;重症监护病房;大肠埃希菌;感染
在医疗机构中，多重耐药菌（MDRO）的增加是全球性的公共卫生难题[1-2]。在儿科医院或儿科医学中心建立MDRO 监测与MDRO 感染风险因子的分析可能有助于了解与确定某个特定区域儿童和新生儿感染MDRO 的流行、变迁以及各种相关的危险因素[3-4]。识别流行病原体，特别是MDRO，可促进抗微生物药的合理使用，有助于降低耐药率，优化资源，最终减少或消灭MDRO 所导致的各种顽固性感染及其并发症。为此，本研究分析新生儿重症监护病房（NICU）MDRO 感染的分布特征，并探讨NICU 发生MDRO 感染的危险因素，为减少MDRO 感染提供临床依据。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2017 年1 月至2020 年 5 月在深圳市妇幼保健院明确诊断为MDRO 感染的新生儿病历资料。根据《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》，分离出的菌株表现出对3 种或3 种以上抗菌药物耐药被认为具有多重耐药性菌株[5-6]。从NICU 选出MDRO 感染的病例，送检的病原学标本包括全血、尿、粪便、痰液、脐分泌物、胸腹腔积液、脑脊液、胃液、皮肤拭子、PICC 导管末端及气管导管末端等各类标本，剔除同一患儿的同种类型标本所培养出的同种菌株，共入组151 例患儿，细菌220 株;并以同期该病区非MDRO 感染的272 例患儿为对照组。本研究已获得深圳市妇幼保健院医学伦理委员会批准。
二、细菌培养、鉴定及质控
细菌培养和菌种鉴定按《全国临床检验操作规程》进行。阳性标本使用VITEK-2 微生物分析系统和BD-phoenix100 微生物分析系统进行细菌鉴定和药物敏感试验（药敏试验）。鉴定质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、粪肠球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。药敏试验质控菌为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿单胞菌（ATCC 27853）和肺炎链球菌（ATCC 49619）。判断标准参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的推荐。
三、资料采集
对所有入选患儿的病历进行了详尽的查阅，并收集了以下信息：性别、日龄、出生体质量、胎龄、母亲病史、感染致病菌、有无窒息病史、是否使用过的抗生素、是否接受过侵入性操作以及多项实验室检查结果。其中侵入性操作截点时间为细菌培养样本送检前;血清白蛋白及降钙素原为细菌培养样本送检前1 周内结果;血常规各指标为细菌培养样本送检前3 d 内结果。
四、统计学处理
采用SPSS 21.0 进行统计学分析。非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验;计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ 2 检验。将上述单因素分析P < 0.10 的因素作为自变量进行多因素logistic 回归分析，变量纳入采用进入法。以双侧α = 0.05为检验水准。
结果
一、NICU 的MDRO 分布
共检出革兰阴性MDRO 149 株， 革兰阳性MDRO 71 株， 分布占比67.7% 和32.3%。革兰阴性MDRO 前3 位分别为大肠埃希菌125 株（56.8%），肺炎克雷伯菌19 株（8.6%），产气肠杆菌3 株（1.4%）。革兰阳性MDRO 前3 位分别为金黄色葡萄球菌30 株（13.6%），溶血葡萄球菌23株（10.5%），表皮葡萄球菌8 株（3.6%）。葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌和人葡萄球菌）共占29.6%（65/220）。不同年份中，NICU 检出的最为常见MDRO 为大肠埃希菌，其次为葡萄球菌属，见表1。
二、NICU 发生MDRO 感染的影响因素分析
1. NICU 发生MDRO 感染的单因素分析
单因素分析显示，出生胎龄、出生体质量、母亲产前1 周内使用抗生素、产前母亲使用激素促胎肺成熟、腰椎穿刺、新生儿窒息、胎膜早破、有低蛋白血症及淋巴细胞比例较低可能与NICU 发生MDRO 感染有关（P 均< 0.10），见表2。
2. NICU 发生MDRO 感染的多因素logistic 回归分析
采用二分类logistic 回归评估单因素模型筛选后的10 个因素（出生胎龄、出生体质量、母亲产前1 周内使用抗生素、产前母亲激素促胎肺成熟、PICC 置管、腰椎穿刺、新生儿窒息、胎膜早破、低蛋白血症、淋巴细胞比例）对NICU 发生MDRO 感染的影響。结果显示，产前母亲使用抗微生物药、PICC 置管、腰椎穿刺、低蛋白血症及淋巴细胞比值是NICU 发生MDRO 感染的影响因素（P 均< 0.05）。其中母亲产前1 周内使用抗生素者相对于母亲产前1 周内没有使用抗生素者感染MDRO 的风险增加（OR = 2.268，95%CI 1.095 ～4.700），有低蛋白血症者相对于无低蛋白血症者感染MDRO 的风险增加（OR = 4.999，95%CI 2.849 ～8.700），行腰椎穿刺者相对于没有行腰椎穿刺者感染MDRO 的风险减少（OR = 0.368，95%CI 0.184 ～0.737），行PICC 置管者相对于没有行PICC 置管者感染MDRO的风险减少（OR = 0.473，95% CI 0.266～ 0.842），淋巴细胞比例每增加一个单位，感染MDRO的风险减少 1.7%（ OR = 0.983，95%CI 0.969～ 0.997），见表3。
讨论
MDRO 广泛存在于儿科专科医院，特别是在NICU。有研究者分析了中低收入国家儿童革兰阴性菌血症的区域数据库，结果显示亚洲地区的儿科专科医院中MDRO 发生率已经达到30%;而在非洲，MDRO 的发生率更高达75%[7]。一项针对越南河内NICU 患儿的革兰阴性菌引起的医院获得性感染（HAI）的队列研究显示，在所有引起HAI的分离株中，有85% 是革兰阴性菌，主要分离出的细菌是鲍曼不动杆菌（28%）、肺炎克雷伯菌（25%）和铜绿假单胞菌（21%），其次是大肠杆菌（9%）和黏质沙雷菌（3%）。革兰阴性菌每增加一种对抗微生物药类别的耐药性，患儿出现不良结局的概率就会增加27%，住院时间会增加2.1 d[8]。张婧等[9]报道的成人ICU 内获得性感染细菌谱及耐药分布研究显示，分离出的细菌也是以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌居首位。 我院NICU 多重耐药大肠埃希菌在2017 至2019 年期间逐年增加，在不同年份中始终是最为常见的MDRO。2020 年1 ～ 5 月， 整体的MDRO感染发生率降低与整体儿科系统收治患儿数减少有关。考虑原因为新型冠状病毒肺炎疫情的发生，人群外出减少，加强手卫生等良好习惯及院内消毒杀菌措施加强有关。
新生儿病理生理上的特殊性，发生耐药病原菌感染的危险因素也具有特殊性。已发表的研究表明长期住院会增加MDRO 定植或感染的风险。李松等[10]分析2015 年1 月至2016 年1 月NICU 中63 例MDRO 感染的新生儿资料，多因素logistic 回归分析结果显示抗生素治疗（OR = 3.411）及平均住院时间（OR = 4.105）是新生儿发生MDRO 感染的影响因素。NICU 中住院超过14 d 被确定为获得MDRO 的最强独立预测因子;此外，无论住院时间长短，住院时间超过3 d 均与MDRO 感染的高风险显著相关[11]。本研究中，NICU 发生MDRO 感染的危險因素包括：母亲产前1 周内使用过抗生素、患儿低蛋白血症。母亲产前1 周内使用抗生素主要是因为有发热、白细胞增多、CRP 增高等情况考虑存在感染，这部分母亲的胎儿患宫内感染的危险增加。发生低蛋白血症的原因多为营养状态差，感染严重，这部分患儿对于应对炎症应激发生能力较差。文献报道，低蛋白血症在成人ICU 中已被确定为MDRO 感染的核心危险因子[12]。也有出生体质量低、胎龄小、营养不良、非母乳喂养及侵入性操作是新生儿医院肺部感染影响因素的报道[13]。本研究显示NICU 发生MDRO 感染的保护性因素包括PICC 置管、腰椎穿刺这2 项侵入性操作。这与文献报道的侵入性操作较多，如气管切开、气管插管、PICC 置管等不仅造成血流相关性感染，同时也是引起耐药细菌生成的重要原因不相符，考虑与我院病区管理、侵入性操作的技术、严格无菌观念相关[12]。PICC 置管的患儿在导管保留良好的情况下，患儿外周静脉穿刺的次数也减少，加之无菌操作的严格化，这是否对于减少通过血流感染细菌甚至MDRO 的机会有一定的作用有待探讨。本研究中，NICU 发生MDRO感染的另一保护性因素为淋巴细胞比例增加。淋巴细胞为免疫细胞，而其中的B 淋巴细胞可产生抗体，临床上当淋巴细胞明显降低时存在免疫缺陷易患感染，这个保护性因素与临床相符。有文献指出B 淋巴细胞数量不足，产生Ig 含量较少，对病原菌缺乏针对性的特异性抗体，以及中性粒细胞免疫功能缺乏，自然杀伤细胞免疫活性低下，也是引起MORD 感染的重要原因[14]。
综上所述，在NICU 中最为常见的MDRO 为大肠埃希菌。母亲产前1 周内使用抗生素、患儿有低蛋白血症是NICU 患儿感染MDRO 的危险因素，临床医师应重视此类高危人群，合理使用抗生素，加强对营养状态差患儿的支持治疗，以减少MDRO 感染的发生。
在医疗机构中，多重耐药菌（MDRO）的增加是全球性的公共卫生难题[1-2]。在儿科医院或儿科医学中心建立MDRO 监测与MDRO 感染风险因子的分析可能有助于了解与确定某个特定区域儿童和新生儿感染MDRO 的流行、变迁以及各种相关的危险因素[3-4]。识别流行病原体，特别是MDRO，可促进抗微生物药的合理使用，有助于降低耐药率，优化资源，最终减少或消灭MDRO 所导致的各种顽固性感染及其并发症。为此，本研究分析新生儿重症监护病房（NICU）MDRO 感染的分布特征，并探讨NICU 发生MDRO 感染的危险因素，为减少MDRO 感染提供临床依据。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2017 年1 月至2020 年 5 月在深圳市妇幼保健院明确诊断为MDRO 感染的新生儿病历资料。根据《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》，分离出的菌株表现出对3 种或3 种以上抗菌药物耐药被认为具有多重耐药性菌株[5-6]。从NICU 选出MDRO 感染的病例，送检的病原学标本包括全血、尿、粪便、痰液、脐分泌物、胸腹腔积液、脑脊液、胃液、皮肤拭子、PICC 导管末端及气管导管末端等各类标本，剔除同一患儿的同种类型标本所培养出的同种菌株，共入组151 例患儿，细菌220 株;并以同期该病区非MDRO 感染的272 例患儿为对照组。本研究已获得深圳市妇幼保健院医学伦理委员会批准。
二、细菌培养、鉴定及质控
细菌培养和菌种鉴定按《全国临床检验操作规程》进行。阳性标本使用VITEK-2 微生物分析系统和BD-phoenix100 微生物分析系统进行细菌鉴定和药物敏感试验（药敏试验）。鉴定质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、粪肠球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。药敏试验质控菌为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿单胞菌（ATCC 27853）和肺炎链球菌（ATCC 49619）。判断标准参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的推荐。
三、资料采集
对所有入选患儿的病历进行了详尽的查阅，并收集了以下信息：性别、日龄、出生体质量、胎龄、母亲病史、感染致病菌、有无窒息病史、是否使用过的抗生素、是否接受过侵入性操作以及多项实验室检查结果。其中侵入性操作截点时间为细菌培养样本送检前;血清白蛋白及降钙素原为细菌培养样本送检前1 周内结果;血常规各指标为细菌培养样本送检前3 d 内结果。
四、统计学处理
采用SPSS 21.0 进行统计学分析。非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验;计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ 2 检验。将上述单因素分析P < 0.10 的因素作为自变量进行多因素logistic 回归分析，变量纳入采用进入法。以双侧α = 0.05为检验水准。
结果
一、NICU 的MDRO 分布
共检出革兰阴性MDRO 149 株， 革兰阳性MDRO 71 株， 分布占比67.7% 和32.3%。革兰阴性MDRO 前3 位分别为大肠埃希菌125 株（56.8%），肺炎克雷伯菌19 株（8.6%），产气肠杆菌3 株（1.4%）。革兰阳性MDRO 前3 位分别为金黄色葡萄球菌30 株（13.6%），溶血葡萄球菌23株（10.5%），表皮葡萄球菌8 株（3.6%）。葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌和人葡萄球菌）共占29.6%（65/220）。不同年份中，NICU 检出的最为常见MDRO 为大肠埃希菌，其次为葡萄球菌属，见表1。
二、NICU 发生MDRO 感染的影响因素分析
1. NICU 发生MDRO 感染的单因素分析
单因素分析显示，出生胎龄、出生体质量、母亲产前1 周内使用抗生素、产前母亲使用激素促胎肺成熟、腰椎穿刺、新生儿窒息、胎膜早破、有低蛋白血症及淋巴细胞比例较低可能与NICU 发生MDRO 感染有关（P 均< 0.10），见表2。
2. NICU 发生MDRO 感染的多因素logistic 回归分析
采用二分类logistic 回归评估单因素模型筛选后的10 个因素（出生胎龄、出生体质量、母亲产前1 周内使用抗生素、产前母亲激素促胎肺成熟、PICC 置管、腰椎穿刺、新生儿窒息、胎膜早破、低蛋白血症、淋巴细胞比例）对NICU 发生MDRO 感染的影響。结果显示，产前母亲使用抗微生物药、PICC 置管、腰椎穿刺、低蛋白血症及淋巴细胞比值是NICU 发生MDRO 感染的影响因素（P 均< 0.05）。其中母亲产前1 周内使用抗生素者相对于母亲产前1 周内没有使用抗生素者感染MDRO 的风险增加（OR = 2.268，95%CI 1.095 ～4.700），有低蛋白血症者相对于无低蛋白血症者感染MDRO 的风险增加（OR = 4.999，95%CI 2.849 ～8.700），行腰椎穿刺者相对于没有行腰椎穿刺者感染MDRO 的风险减少（OR = 0.368，95%CI 0.184 ～0.737），行PICC 置管者相对于没有行PICC 置管者感染MDRO的风险减少（OR = 0.473，95% CI 0.266～ 0.842），淋巴细胞比例每增加一个单位，感染MDRO的风险减少 1.7%（ OR = 0.983，95%CI 0.969～ 0.997），见表3。
讨论
MDRO 广泛存在于儿科专科医院，特别是在NICU。有研究者分析了中低收入国家儿童革兰阴性菌血症的区域数据库，结果显示亚洲地区的儿科专科医院中MDRO 发生率已经达到30%;而在非洲，MDRO 的发生率更高达75%[7]。一项针对越南河内NICU 患儿的革兰阴性菌引起的医院获得性感染（HAI）的队列研究显示，在所有引起HAI的分离株中，有85% 是革兰阴性菌，主要分离出的细菌是鲍曼不动杆菌（28%）、肺炎克雷伯菌（25%）和铜绿假单胞菌（21%），其次是大肠杆菌（9%）和黏质沙雷菌（3%）。革兰阴性菌每增加一种对抗微生物药类别的耐药性，患儿出现不良结局的概率就会增加27%，住院时间会增加2.1 d[8]。张婧等[9]报道的成人ICU 内获得性感染细菌谱及耐药分布研究显示，分离出的细菌也是以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌居首位。 我院NICU 多重耐药大肠埃希菌在2017 至2019 年期间逐年增加，在不同年份中始终是最为常见的MDRO。2020 年1 ～ 5 月， 整体的MDRO感染发生率降低与整体儿科系统收治患儿数减少有关。考虑原因为新型冠状病毒肺炎疫情的发生，人群外出减少，加强手卫生等良好习惯及院内消毒杀菌措施加强有关。
新生儿病理生理上的特殊性，发生耐药病原菌感染的危险因素也具有特殊性。已发表的研究表明长期住院会增加MDRO 定植或感染的风险。李松等[10]分析2015 年1 月至2016 年1 月NICU 中63 例MDRO 感染的新生儿资料，多因素logistic 回归分析结果显示抗生素治疗（OR = 3.411）及平均住院时间（OR = 4.105）是新生儿发生MDRO 感染的影响因素。NICU 中住院超过14 d 被确定为获得MDRO 的最强独立预测因子;此外，无论住院时间长短，住院时间超过3 d 均与MDRO 感染的高风险显著相关[11]。本研究中，NICU 发生MDRO 感染的危險因素包括：母亲产前1 周内使用过抗生素、患儿低蛋白血症。母亲产前1 周内使用抗生素主要是因为有发热、白细胞增多、CRP 增高等情况考虑存在感染，这部分母亲的胎儿患宫内感染的危险增加。发生低蛋白血症的原因多为营养状态差，感染严重，这部分患儿对于应对炎症应激发生能力较差。文献报道，低蛋白血症在成人ICU 中已被确定为MDRO 感染的核心危险因子[12]。也有出生体质量低、胎龄小、营养不良、非母乳喂养及侵入性操作是新生儿医院肺部感染影响因素的报道[13]。本研究显示NICU 发生MDRO 感染的保护性因素包括PICC 置管、腰椎穿刺这2 项侵入性操作。这与文献报道的侵入性操作较多，如气管切开、气管插管、PICC 置管等不仅造成血流相关性感染，同时也是引起耐药细菌生成的重要原因不相符，考虑与我院病区管理、侵入性操作的技术、严格无菌观念相关[12]。PICC 置管的患儿在导管保留良好的情况下，患儿外周静脉穿刺的次数也减少，加之无菌操作的严格化，这是否对于减少通过血流感染细菌甚至MDRO 的机会有一定的作用有待探讨。本研究中，NICU 发生MDRO感染的另一保护性因素为淋巴细胞比例增加。淋巴细胞为免疫细胞，而其中的B 淋巴细胞可产生抗体，临床上当淋巴细胞明显降低时存在免疫缺陷易患感染，这个保护性因素与临床相符。有文献指出B 淋巴细胞数量不足，产生Ig 含量较少，对病原菌缺乏针对性的特异性抗体，以及中性粒细胞免疫功能缺乏，自然杀伤细胞免疫活性低下，也是引起MORD 感染的重要原因[14]。
综上所述，在NICU 中最为常见的MDRO 为大肠埃希菌。母亲产前1 周内使用抗生素、患儿有低蛋白血症是NICU 患儿感染MDRO 的危险因素，临床医师应重视此类高危人群，合理使用抗生素，加强对营养状态差患儿的支持治疗，以减少MDRO 感染的发生。