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【摘要】 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，多发生于40—60岁成年人，男性多于女性，以舌、颊、腭、口底等部位较为常见。口腔鳞状细胞癌的转移途径主要为淋巴转移，且与发生在其他器官的癌症相比转移率相对较高。因此针对口腔癌患者一般均需进行预防性经淋巴清扫术，但对于临床上无颈淋巴结转移（cN0）的口腔鳞状细胞癌患者，是否需要进行颈淋巴清扫术，以及选择哪种术式，长期以来看法不一，并且各种理论普遍缺乏有力的证据支持。近年来，国内外很多学者针对这一学术问题，进行了大量病例回顾性研究和前瞻性研究。本文主要针对这些病例研究做以综述。
【关键词】 口腔鳞状细胞癌;颈淋巴清扫术;生存率;预后情况
【中图分类号】R782.05 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0001―02
A preliminary study on the prognosis of patients with oral squamous cell carcinoma using different lymph nodes dissection
Xu Zhaonan Wang Lili Zhai Liyun Gao Xuguang Zhao Jing （Stomatological Hospital of Jilin University， Jilin， Changchun， 130021）
【Abstract】 Squamous cell carcinoma （squamous cell， carcinoma， SCC） is the most common malignant tumor in oral and maxillofacial region， occur in the 40 - 60 year old adults， more men than women， tongue， cheek， palate， floor of mouth and other parts of the more common. Oral squamous cell carcinoma is the main metastatic pathway of lymph node metastasis， and the incidence of cancer in other organs is relatively high. Therefore for oral cancer patients generally require preventive by dissection， but for clinical cervical lymph node metastasis in patients with oral squamous cell carcinoma （cN0）， whether to need to neck dissection， and choose which kind of operation， long views a and various theories generally lack strong evidence support. In recent years， many scholars at home and abroad have carried out a number of case studies and prospective studies on this issue. In this paper， we mainly study the case studies.
【keyword】 Oral squamous cell carcinoma; cervical lymph node dissection; survival rate; prognosis
1 为了便于叙述，本文将先介绍几种常用的颈淋巴结清扫术术式。
1.2 根治性颈淋巴清扫术（RND）：手术上界为下颌骨下缘、下界为锁骨、前界为颈中线、后界为斜方肌前缘，清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织及相应脂肪结缔组织，连同切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。
1.2 改良根治性颈淋巴清扫术（MRND）：手术范围与RND相同，清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织，但是保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，或三者之一，或三者之二。MRND根据保留以上三结构情况又分为3亚型：MRND-Ⅰ型（保留副神经）;MRND-Ⅱ型（保留副神经和颈内静脉）;MRND-Ⅲ型（保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）。
1.3 择区性颈淋巴清扫术（SND）：①肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。②颈外侧淋巴清扫术。③颈后外侧淋巴清扫术。④前间隙颈淋巴清扫术。
1.4 扩大根治性颈淋巴清扫术（ERND）：在根治性颈淋巴清扫术切除范围基础上（即清扫Ⅰ～Ⅴ区），同时还切除了RND以外的一个或多个淋巴结群和/或非淋巴结构。例如因治疗需要切除了咽后淋巴结群、枕淋巴结群等淋巴结构和/或切除了颈总动脉、舌下神经、迷走神经等非淋巴结构。
2 关于回顾性研究
2.1 选择性颈淋巴清扫术与对照组在淋巴结阴性的早期舌癌治疗中的对比[1]。
在北京大学颌面外科学教研室一项关于评估选择性颈淋巴清扫术（END）与保守治疗（对照组）在一期和二期舌鳞状细胞癌的治疗中的效果的研究中。对229例在1993年6月和2010年5月间进行手术治疗的病例进行了回顾性研究。实验结果表明，有15（9.6%）患者END组中，14（19.2%）患者的观察组，出现无局部复发和远处转移的淋巴结转移。淋巴结相关死亡率为5.1%（一百五十六分之八）在END组中， 12.3%（七十三分之九）在对照组中。进一步分析，T1期患者中，与对照组相比END分组中的患者有较好的五年疾病特异性存活率（DSS），尽管统计学上没有明显差别（87.2% vs.76.0%，Log-rank p ? 0.282）。在T2期患者中，END组比对照组有更好的5年疾病特异性存活率（DSS）（74.2% vs. 41.2%，Log-rank p ? 0.008）.这些数据证明，颈淋巴结清扫术显著降低了归结于淋巴结转移的疾病死亡率。同时也增加了5年疾病特异性存活率，一表现在T2期口腔鳞癌患者中表现的最为明显。本项回顾性研究的结果建议，END应该作为治疗T2期舌癌的首选治疗策略。 2.2 选择性颈淋巴清扫术与对照组在主要位于上颌骨牙龈及牙槽骨的鳞状细胞癌中治疗效果的比较[2]。
同样针对发生在上颌骨牙龈及牙槽骨的鳞状细胞癌，研究者们也进行了一项对于129例病例的回顾性研究。这项研究的目的是评价选择性颈清扫术（END）与观察组治疗治疗上颌牙龈鳞状细胞癌的效果。统计结果显示，有2例（4.0%）患者END组，19例（24.1%）患者在对照组，出现了单独的淋巴结相关性复发。对照组的局部复发率是T1期为9.1%，T2期为19.0%，T3期为27.3%和T4的为40.0%。在阶段T2到T4的患者接受END与 对照组的患者相比有更好的生存率（P =0.048）。在T1期两组患者并没有统计学意义上的差别。（P=.605）。这项回顾性研究表明，应该推荐END为首选的治疗方法对于阶段T2到T4的患者，如果严格遵守与癌症监视协议，保守治疗可能是一个可以接受的治疗方案对于T1期肿瘤患者。
2.3 在有或者无显微镜下囊外包膜扩散的淋巴结阳性口腔鳞状细胞癌患者的治疗中，选择性与根治性颈淋巴清扫术应用的对比[3]。
北京大学口腔颌面外科教研团队对于发生在口底和舌部的颈淋巴结阳性的鳞状细胞癌治疗中，选择性颈淋巴清扫术（SND）和根治性颈淋巴清扫术（CND）在预后和并发症方面进行比较。实行了又一项回顾性实验研究。在SND组和CND组中，3年颈部控制率（86.2% vs. 85.9%，P = 0.797）和疾病特异性生存率（64.6% vs. 61.9%，P = 0.646）并没有显著差别。进一步分析3年疾病存活率在SND和CND组中分组如下：PN1无囊外扩散（ECS），67.7%和72.2%，P =0.851; pN2b无囊外扩散，64.7%对68.8%，P =0.797;PN+同时发生囊外扩散，57.1%和60.0%，P =0.939。
值得注意的是，SND组相对于CND组并发症的发生率显著下降（7.3% vs. 20.0%，P = 0.032）。多因素分析表明，颈部治疗的方式，pN+的等级以及显微镜下囊外扩散的状态并不能作为影响预后的独立因素。对于颈淋巴结阳性并有或无囊外扩散的口腔癌患者，选择性颈淋巴清扫术加辅助化疗是一种高效并且低发病率的治疗方法。
2.4 针对4或5级远处转移患者，颈肩甲舌骨肌上淋巴结清扫术在口腔鳞状细胞癌治疗中应用的对比。
为了评价肩胛舌骨肌上颈淋巴清扫术在治疗口腔鳞状细胞癌中的的治疗安全性和预后，特别注重对于IV级或V级有远处转移患者的评估。学者们对637例于1995年9月至2010年7月在北京大学口腔外科进行手术的口腔鳞状细胞癌患者进行回顾性研究。在完善的诊断评估后，所有的患者进行了手术（扩大切除及肩甲舌骨肌上颈淋巴清扫术，扩大性肩甲舌骨上颈淋巴清扫术或者改良根治性，根治性颈淋巴清扫术） 并定期随访。
实验结果证明， I，II和III级是隐匿性转移的最常见的部位。单独发生远处转移的V级或VI级和未发现任何颈部复发的V级或VI级中，三年颈部无复发生存率和疾病特异性生存在接受肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术，扩大肩胛舌骨肌颈淋巴结清扫术，改良根治或根治性颈淋巴清扫术的患者中，并没有显著区别。因此可以得出结论， 在V级或VI级中远处转移率非常低并且极其少见，而且也很难准确的诊断。本项回顾性研究的结果表明，肩甲舌骨上颈淋巴结清扫术在口腔鳞状细胞癌的治疗中是一个合适的选择。
3 关于前瞻性研究
3.1 肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术和改良根治性颈清扫术对于治疗临床淋巴结阴性口腔鳞状细胞癌效果的对比。
为了评估肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术（SOND）和改良根治性颈清扫术（MRND）在临床上淋巴结阴性颈部（cN0期）的口腔鳞状细胞癌（鳞癌）患者治疗后的预后及发病率。此次前瞻性随机对照研究开始于1999年6月，至2010年5月。cN0期由资深医生临床触诊证实。最终，共有322例患者纳入研究。结果显示，患者被在统计学上很平衡的分成了两组。有10例SOND组及21例MRND组的患者发生了淋巴结相关性转移（无局部复发及远处转移）。3年颈部控制率（NCR）率分别为92.6%，SOND组和87.5%MRND组（有利于SOND的，P =0.108）。在SOND组和MRND组中，3年疾病特异性存活率（DSS）率无显著差异（79.0%与76.9%，P =0.659）。重要的是， SOND组比MRND组有显著少的并发症（13.0%对21.9%，P =0.040）。在治疗后一年，SOND组在无病存活率，缓解疼痛及肩功能恢复方面都好于MRND组。因此，建议SOND作为优先治疗方案对于cN0期口腔鳞癌患者。
4 总结
探究不同颈淋巴清扫术个体化的适应症是今后治疗口腔鳞状细胞癌患者的发展趋势。临床上对SND的治疗效果应进行更多的前瞻性随机对照研究。同时也需要考虑病变原发部位、分化程度、临床分期、浸润深度等与口腔癌密切相关的高危因素，而随着对前哨淋巴结检测的深入研究，合理选择颈清扫方式治疗口腔癌一定会取得令人满意的结果。
[1] 陈慧霞.根管治疗失败83例原因分析[J].中国实用口腔志，2011，4，（5）：315.
[2] Cheung GS， Chan TK. Long-
term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital Int Endod J，2003，36（2）：117.
[3] 黎远，王霄，王继朝等.糖尿病与非糖尿病患者根管治疗术后临床疗效的对比研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（1）：42.
【关键词】 口腔鳞状细胞癌;颈淋巴清扫术;生存率;预后情况
【中图分类号】R782.05 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0001―02
A preliminary study on the prognosis of patients with oral squamous cell carcinoma using different lymph nodes dissection
Xu Zhaonan Wang Lili Zhai Liyun Gao Xuguang Zhao Jing （Stomatological Hospital of Jilin University， Jilin， Changchun， 130021）
【Abstract】 Squamous cell carcinoma （squamous cell， carcinoma， SCC） is the most common malignant tumor in oral and maxillofacial region， occur in the 40 - 60 year old adults， more men than women， tongue， cheek， palate， floor of mouth and other parts of the more common. Oral squamous cell carcinoma is the main metastatic pathway of lymph node metastasis， and the incidence of cancer in other organs is relatively high. Therefore for oral cancer patients generally require preventive by dissection， but for clinical cervical lymph node metastasis in patients with oral squamous cell carcinoma （cN0）， whether to need to neck dissection， and choose which kind of operation， long views a and various theories generally lack strong evidence support. In recent years， many scholars at home and abroad have carried out a number of case studies and prospective studies on this issue. In this paper， we mainly study the case studies.
【keyword】 Oral squamous cell carcinoma; cervical lymph node dissection; survival rate; prognosis
1 为了便于叙述，本文将先介绍几种常用的颈淋巴结清扫术术式。
1.2 根治性颈淋巴清扫术（RND）：手术上界为下颌骨下缘、下界为锁骨、前界为颈中线、后界为斜方肌前缘，清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织及相应脂肪结缔组织，连同切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。
1.2 改良根治性颈淋巴清扫术（MRND）：手术范围与RND相同，清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织，但是保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，或三者之一，或三者之二。MRND根据保留以上三结构情况又分为3亚型：MRND-Ⅰ型（保留副神经）;MRND-Ⅱ型（保留副神经和颈内静脉）;MRND-Ⅲ型（保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）。
1.3 择区性颈淋巴清扫术（SND）：①肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。②颈外侧淋巴清扫术。③颈后外侧淋巴清扫术。④前间隙颈淋巴清扫术。
1.4 扩大根治性颈淋巴清扫术（ERND）：在根治性颈淋巴清扫术切除范围基础上（即清扫Ⅰ～Ⅴ区），同时还切除了RND以外的一个或多个淋巴结群和/或非淋巴结构。例如因治疗需要切除了咽后淋巴结群、枕淋巴结群等淋巴结构和/或切除了颈总动脉、舌下神经、迷走神经等非淋巴结构。
2 关于回顾性研究
2.1 选择性颈淋巴清扫术与对照组在淋巴结阴性的早期舌癌治疗中的对比[1]。
在北京大学颌面外科学教研室一项关于评估选择性颈淋巴清扫术（END）与保守治疗（对照组）在一期和二期舌鳞状细胞癌的治疗中的效果的研究中。对229例在1993年6月和2010年5月间进行手术治疗的病例进行了回顾性研究。实验结果表明，有15（9.6%）患者END组中，14（19.2%）患者的观察组，出现无局部复发和远处转移的淋巴结转移。淋巴结相关死亡率为5.1%（一百五十六分之八）在END组中， 12.3%（七十三分之九）在对照组中。进一步分析，T1期患者中，与对照组相比END分组中的患者有较好的五年疾病特异性存活率（DSS），尽管统计学上没有明显差别（87.2% vs.76.0%，Log-rank p ? 0.282）。在T2期患者中，END组比对照组有更好的5年疾病特异性存活率（DSS）（74.2% vs. 41.2%，Log-rank p ? 0.008）.这些数据证明，颈淋巴结清扫术显著降低了归结于淋巴结转移的疾病死亡率。同时也增加了5年疾病特异性存活率，一表现在T2期口腔鳞癌患者中表现的最为明显。本项回顾性研究的结果建议，END应该作为治疗T2期舌癌的首选治疗策略。 2.2 选择性颈淋巴清扫术与对照组在主要位于上颌骨牙龈及牙槽骨的鳞状细胞癌中治疗效果的比较[2]。
同样针对发生在上颌骨牙龈及牙槽骨的鳞状细胞癌，研究者们也进行了一项对于129例病例的回顾性研究。这项研究的目的是评价选择性颈清扫术（END）与观察组治疗治疗上颌牙龈鳞状细胞癌的效果。统计结果显示，有2例（4.0%）患者END组，19例（24.1%）患者在对照组，出现了单独的淋巴结相关性复发。对照组的局部复发率是T1期为9.1%，T2期为19.0%，T3期为27.3%和T4的为40.0%。在阶段T2到T4的患者接受END与 对照组的患者相比有更好的生存率（P =0.048）。在T1期两组患者并没有统计学意义上的差别。（P=.605）。这项回顾性研究表明，应该推荐END为首选的治疗方法对于阶段T2到T4的患者，如果严格遵守与癌症监视协议，保守治疗可能是一个可以接受的治疗方案对于T1期肿瘤患者。
2.3 在有或者无显微镜下囊外包膜扩散的淋巴结阳性口腔鳞状细胞癌患者的治疗中，选择性与根治性颈淋巴清扫术应用的对比[3]。
北京大学口腔颌面外科教研团队对于发生在口底和舌部的颈淋巴结阳性的鳞状细胞癌治疗中，选择性颈淋巴清扫术（SND）和根治性颈淋巴清扫术（CND）在预后和并发症方面进行比较。实行了又一项回顾性实验研究。在SND组和CND组中，3年颈部控制率（86.2% vs. 85.9%，P = 0.797）和疾病特异性生存率（64.6% vs. 61.9%，P = 0.646）并没有显著差别。进一步分析3年疾病存活率在SND和CND组中分组如下：PN1无囊外扩散（ECS），67.7%和72.2%，P =0.851; pN2b无囊外扩散，64.7%对68.8%，P =0.797;PN+同时发生囊外扩散，57.1%和60.0%，P =0.939。
值得注意的是，SND组相对于CND组并发症的发生率显著下降（7.3% vs. 20.0%，P = 0.032）。多因素分析表明，颈部治疗的方式，pN+的等级以及显微镜下囊外扩散的状态并不能作为影响预后的独立因素。对于颈淋巴结阳性并有或无囊外扩散的口腔癌患者，选择性颈淋巴清扫术加辅助化疗是一种高效并且低发病率的治疗方法。
2.4 针对4或5级远处转移患者，颈肩甲舌骨肌上淋巴结清扫术在口腔鳞状细胞癌治疗中应用的对比。
为了评价肩胛舌骨肌上颈淋巴清扫术在治疗口腔鳞状细胞癌中的的治疗安全性和预后，特别注重对于IV级或V级有远处转移患者的评估。学者们对637例于1995年9月至2010年7月在北京大学口腔外科进行手术的口腔鳞状细胞癌患者进行回顾性研究。在完善的诊断评估后，所有的患者进行了手术（扩大切除及肩甲舌骨肌上颈淋巴清扫术，扩大性肩甲舌骨上颈淋巴清扫术或者改良根治性，根治性颈淋巴清扫术） 并定期随访。
实验结果证明， I，II和III级是隐匿性转移的最常见的部位。单独发生远处转移的V级或VI级和未发现任何颈部复发的V级或VI级中，三年颈部无复发生存率和疾病特异性生存在接受肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术，扩大肩胛舌骨肌颈淋巴结清扫术，改良根治或根治性颈淋巴清扫术的患者中，并没有显著区别。因此可以得出结论， 在V级或VI级中远处转移率非常低并且极其少见，而且也很难准确的诊断。本项回顾性研究的结果表明，肩甲舌骨上颈淋巴结清扫术在口腔鳞状细胞癌的治疗中是一个合适的选择。
3 关于前瞻性研究
3.1 肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术和改良根治性颈清扫术对于治疗临床淋巴结阴性口腔鳞状细胞癌效果的对比。
为了评估肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术（SOND）和改良根治性颈清扫术（MRND）在临床上淋巴结阴性颈部（cN0期）的口腔鳞状细胞癌（鳞癌）患者治疗后的预后及发病率。此次前瞻性随机对照研究开始于1999年6月，至2010年5月。cN0期由资深医生临床触诊证实。最终，共有322例患者纳入研究。结果显示，患者被在统计学上很平衡的分成了两组。有10例SOND组及21例MRND组的患者发生了淋巴结相关性转移（无局部复发及远处转移）。3年颈部控制率（NCR）率分别为92.6%，SOND组和87.5%MRND组（有利于SOND的，P =0.108）。在SOND组和MRND组中，3年疾病特异性存活率（DSS）率无显著差异（79.0%与76.9%，P =0.659）。重要的是， SOND组比MRND组有显著少的并发症（13.0%对21.9%，P =0.040）。在治疗后一年，SOND组在无病存活率，缓解疼痛及肩功能恢复方面都好于MRND组。因此，建议SOND作为优先治疗方案对于cN0期口腔鳞癌患者。
4 总结
探究不同颈淋巴清扫术个体化的适应症是今后治疗口腔鳞状细胞癌患者的发展趋势。临床上对SND的治疗效果应进行更多的前瞻性随机对照研究。同时也需要考虑病变原发部位、分化程度、临床分期、浸润深度等与口腔癌密切相关的高危因素，而随着对前哨淋巴结检测的深入研究，合理选择颈清扫方式治疗口腔癌一定会取得令人满意的结果。
[1] 陈慧霞.根管治疗失败83例原因分析[J].中国实用口腔志，2011，4，（5）：315.
[2] Cheung GS， Chan TK. Long-
term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital Int Endod J，2003，36（2）：117.
[3] 黎远，王霄，王继朝等.糖尿病与非糖尿病患者根管治疗术后临床疗效的对比研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（1）：42.