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【摘要】 患多囊卵巢的一些妇女,并不是绝对不排卵,有的时候是稀发排卵,如果有稀发排卵就有可能怀孕,只要有排卵就有可能怀孕,哪怕一年就排一次就有怀上孕的机会。如果抓紧正确的治疗,怀孕的机率就会更大。中医治疗多囊卵巢所致的不孕症,治愈病例很多。在调理其月经周期治疗时,辨证论治科学运用中医的滋阴补肾,调理阴阳,活血化瘀等治则方药,存有孕育双胞胎的机率。
【关键词】 多囊卵巢;双胞胎
多囊卵巢:是以患者的双侧卵巢囊性增大,并出现月经稀发或闭经、不孕、肥胖、乳房发育不良、多毛、痤疮等症状和体征的一组征候群。①排卵障碍,表现为月经不调、不孕,有多毛、肥胖;②实验室检查:LH-FSH比值>2.5~3,有的高一倍也是不正常;③B超:查看卵巢有多囊表现,一个切面的小卵泡超过10~12个,或没有发育起来大卵泡。
双胞胎:是一个受精卵在怀孕发育初期分裂成两个胚胎,而形成双胞胎称为“同卵性双胞胎”。另外在女性受精怀孕时卵巢同时排出两个卵子,并且分别受精成胎。则称“异卵性双胞胎”。
1 病例报告
病例1:患者女,年龄33岁,婚后4年以继发性不孕,在2006年来我院就诊,主诉:闭经数月,月经不调多年。既往:婚后第1年曾怀孕,因患感冒服用大量抗生素而手术终止妊娠,术后大出血月经不调,闭经反复数年,经多家医院检查确诊为多囊卵巢。我院查体,B超显示:双侧卵巢均大于正常子宫体1/4,内有多囊性滤泡。激素测定血清中睾酮偏高,卵泡刺激素(FSH)基值偏低,黄体生成素(LH)基值偏高,LH/FSH比值>3。测基础体温成不规则单项型。其症状:面部痤疮多,体胖,毛发较多,情绪急躁,口苦咽干,乳房作胀,经常头晕,头痛,失眠,舌体胖大,质暗红有瘀斑,苔薄黄,脉沉弦涩。确诊:继发性不孕,多囊卵巢排卵功能障碍。属脾肾阳虚,肝瘀气滞,痰湿壅滞型。治则以温肾化痰,运脾祛湿,舒肝行气,活血散瘀为主,施用自拟中药黄体功能汤剂加减用药,半年后经血至,但期不循序而经量少淋漓不尽,血块暗红较多,经期延长。后重用白术、龟板、山甲调理冲任二脉健脾摄血,养肾阴清虚热,软坚散结。症状改善基础体温成不规则双相型,B超显示:双侧卵巢有发育不良的卵泡,最大卵泡在1~5 cm。检查血清黄体生成素明显降低,卵泡刺激素升高,自觉阴道分泌物增多,性欲有所提高,情绪稳定,体重下降。舌质转淡暗红舌体略胖大,舌苔薄黄,脉象沉弦细,体征顺变,参其月经周期基础体温的变化不同,分别施用滋肾补阴,温阳散结,补血活血治则加减用药。(其爱人精液常规,精浆生化,及抗精子抗体正常),同时令其月经干净6 d后,3~4 d就应有房室一次,2个月过后,基础体温出现了不规则的双相型,3个月后脉象出现了沉弦滑的变化,基础体温成稳定的高温期。妊娠症状明显,B超显示:宫内已形成了两个胎囊,尿液妊娠化验(+),为了防止流产,患者又连续服用滋阴补肾养血自拟保胎汤28 d,10个月后,一对健康的龙凤胎正常分娩。
病例2:患者女,年龄30岁,已婚3年在2009年8月来我院就诊,主诉:月经不调多年,现闭经4个月。既往:婚后第1年曾怀孕后自然流产。经参考近期多家医院的检查及化验报告:血清激素睾酮偏高,卵泡刺激素(FSH)基值偏低,黄体生成素(LH)基值偏高,LH/FSH比值>2。抗绒毛膜激素抗体(+)抗心磷脂酶抗体(+)。B超显示:双侧卵巢多囊性改变,内有多囊性滤泡。其形体肥胖,神疲困倦,白带增多,头晕心悸,口腻痰多,小腹怕凉,性欲淡漠等症状,舌质淡红胖大,苔白腻,脉沉弱,基础体温成不规则单项型。我院确诊:多囊卵巢排卵功能障碍,免疫性不孕。属脾肾阳虚,痰湿凝滞,宫寒瘀闭型。以温肾运脾,化痰祛湿,化瘀暖宫为治则。辨证论治在自拟的黄体功能汤的基础上,提高阴阳消长水平,运用活血化瘀的方药消除其自身抗体和同种抗体。增加机体免疫功能的调节能力。同时禁欲,禁食海鲜辛辣之物。两个月后其血清抗绒毛膜激素抗体(-)抗心磷脂酶抗体(-)B超显示:卵巢有发育不良的卵泡,最大的1.2 cm。自觉小腹怕凉减轻,阴部分泌物增多,性欲有旺,基础体温不规则升高,舌质淡红苔白,脉沉有力。据B超显示卵泡发育的情况和速度,在原方的基础上施用车前子、穿山甲、姜黄等软坚散结,活血通络,并医嘱其按时合房。一个月后,妊娠症状逐渐出现,基础体温由不规则双相型,转变为稳定的高体温期。B超显示:宫内已形成了两个胎囊,尿液妊娠化验成(+)现B超显示胎儿已有6个多月,发育很好。
2 讨论
中医认为多囊卵巢排卵功能障碍是以肾虚痰实为主,无排卵性月经失调以肾阴阳两虚为主[1],“血清FSH偏高以肾阴虚为主,FSH偏低以肾阳虚为主”。类似体征属于中医古籍记载,散见于经闭,不孕,崩漏,癥瘕等病症范畴。【金元时代】朱震《丹溪心法•卷五•子嗣•九十三》论:“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,酒食不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”【明末清初】傅山在《傅青主女科•上卷•种子•肥胖不孕•三十五》论述:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多不能受孕者,而肥胖之湿实非外邪,乃脾土之内病也。不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,外似健壮而内是虚损也。夫脾本湿土,又因痰多,愈加其湿,脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,则胞胎竟变为汪洋之水窖矣!且胖之妇,内肉必满,遮膈子宫,不能受精,此必然之势也。”指出妇人素体脾虚,或肾阳虚不能温煦脾土,脾虚运化失司水湿内停湿聚成痰,痰湿内生,躯脂满溢,闭塞胞门。病因乃“痰湿”之邪。【宋】陈素庵著,明代陈文昭补解《陈素庵妇科•补解•卷一•九•十》论:“妇人月水不通,属淤血凝滞者,十之七,八。日久不治,必成癥瘕”。“经水不通有属积痰者。大率脾气虚,土不能制水,水谷不化精,生痰不生血。痰久则下流胞门,闭塞不行,或积久成块,占住血海,经水闭绝。亦有妇人体肥脑满,积痰生热,热结则血不通。”【隋】巢元方《诸病源候论•卷之三十八•四十七》曰“癥瘕之病,饮食不节,寒温不调,气血两伤,脏腑虚弱,令人腹内与血相结所生。”说明病久痰湿阻滞胞宫,气滞淤血聚结成瘕。【清】陈士铎《石室秘录•卷之五•十六,论子嗣》指出“ 女子不能生子有十病。十病维何?一胞胎冷也,一脾胃寒也,一带脉急也,一肝脉郁也,一痰气盛也,一相火盛也,一肾水衰也,一任督病也,一膀胱气化不行也,一气血虚而不能摄也,”。指出女子不孕以功能性多见,如肾虚,肝郁排卵功能障碍,月经不调等。【清】吴谦等《医宗金鉴•卷四十四》曰:“不子之故伤冲任,不调带下经崩漏,或因积血胞寒热,痰饮脂膜病子宫”。提出不孕是冲任两脉受损,不能相资灌注气血以传肾气携“天癸”联系诸经,使天癸-肾-卵巢-子宫生殖轴不能发挥作用。淤血,寒热,脂肪过盛,湿痰内蓄影响胞宫的正常生理功能。综上文献分析,病因乃“痰”“湿”“淤血”,病机属肾脾肝虚,痰湿阻滞胞宫所致。肾阳虚不能温化水湿,脾阳虚则健运失司,水湿内停湿聚成痰;痰湿壅阻气机不畅,肝主疏泄久则气郁化火,煎熬津液炼液成痰;三焦气机不畅,血瘀胞宫,冲任失调,气血不和,则月经不能按时而下,久之腹内痰脂瘀血互结,胞中形成癥瘕,而致不能摄精成孕。【明】张介宾《景岳全书•卷之三十九•妇人规下•药食》指出:“种子之法,本无定轨,因人而药,各有所宜”。明确告诫后人诊病施药因人而宜,因时而宜,因地而宜,辨证论治采自拟黄体功能汤加减,方中巴戟天,菟丝子,补骨脂,皂角,制半夏,苍术,温肾化痰袪湿;炙黄芪,茯苓,升麻,白术,泽泻,薏苡仁,提脾阳助胃气则水湿化为津液而不伤正;草决明,荷叶,山甲,皂刺,川牛膝,消脂通络祛肥膏调整卵巢形态和功能;首乌,紫河车,熟地,补肾精、溢血海、滋养润育卵子生成;重用白术,龟板,香附健脾统血、滋阴清热、走任入奇、调理二脉三焦防经血旺行使其偱经有度;羌活,祛风胜湿、补而不腻;加仙灵脾、仙茅,女贞子阴中求阳促卵泡发育成熟;重用车前子,利小便补肾阳,入姜黄,桃仁,红花,鸡血藤通脉络促排卵;轻用肉桂,引火归元补肾阳,增加黄体生成素的功能,摄精成孕坐胎。正如《傅青主女科•种子•肥胖不孕•三十五》论述:“阳气充足自能摄精,湿邪散除自可受种,何肥胖不孕之虑乎?”
中医在对于闭经,癥瘕[多囊卵巢],不孕证的治疗中,而获双胞胎的病例,在【清乾隆年间】魏之琇《续名医类案》就记载了误治而得双胞胎的病例,其一《续名医类案•妊娠•卷二十四》曰:“计南京户都主事韩语光妻,病腹中作痛,按之若有物在脐左右者。适浙中一名医至京,请诊之云∶是 瘕。服三棱、蓬术之剂旬余,觉愈长,亦以其不效乃止。后数月生二男”。其二《续名医类案 •经水•卷二十三》曰:“从孙妇程氏,年甫三旬,产五次,今则经闭不行者八年,肌肉则丰肥于昔,饮食又倍于昔,精彩则绝美于昔,腹柔不坚;略无所谓病者。或用四物汤,元胡,丹皮之剂,千余服矣。至三棱、乾漆、桃仁、苏木之类,遍尝不应。诊之,六脉缓大无力,曰:此脾湿生痰,脂满子宫,徒行血,活血,破血无益也。以平胃散加滑石、桃仁、黄连、姜黄、丹参、南星、半夏,作丸服之,半年而经行,次年生子,后连生一子一女”。(1例误用活血药得一对双胞胎,另一例误用活血药后宜健脾除湿得一对双胞胎)。
综上与本多囊卵巢2例怀孕双胞胎的病例,在治疗初期采用温肾健脾,暖宫化湿,调理气血,使其气血通畅,五脏六腑安和,冲任通盛,调整肾-天癸-子宫-生殖轴,促使初级卵泡生长发育。中期重用活血养血,软坚通络增加卵巢-子宫的功能,激发,促进成熟的卵泡排出受精怀孕。后期温阳补肾,健全黄体,促进孕酮分泌坐胎。治疗怀孕机理上与前人误用活血药而获得双胞胎的病例,有着相同之处。也能说明了在治疗不孕症中,应用补肾活血的中草药,对调整女性下丘脑,脑垂体,卵巢,子宫的功能,发育卵泡成熟,促进排卵,有着一定的作用,甚至多次排卵受孕。剖析的是否牵强,有待于师长及同道共同研究探讨。
参考文献
[1] 葛秦生主编,临床生殖内分泌学.科学技术文献出版社,2001,11;20:53.
【关键词】 多囊卵巢;双胞胎
多囊卵巢:是以患者的双侧卵巢囊性增大,并出现月经稀发或闭经、不孕、肥胖、乳房发育不良、多毛、痤疮等症状和体征的一组征候群。①排卵障碍,表现为月经不调、不孕,有多毛、肥胖;②实验室检查:LH-FSH比值>2.5~3,有的高一倍也是不正常;③B超:查看卵巢有多囊表现,一个切面的小卵泡超过10~12个,或没有发育起来大卵泡。
双胞胎:是一个受精卵在怀孕发育初期分裂成两个胚胎,而形成双胞胎称为“同卵性双胞胎”。另外在女性受精怀孕时卵巢同时排出两个卵子,并且分别受精成胎。则称“异卵性双胞胎”。
1 病例报告
病例1:患者女,年龄33岁,婚后4年以继发性不孕,在2006年来我院就诊,主诉:闭经数月,月经不调多年。既往:婚后第1年曾怀孕,因患感冒服用大量抗生素而手术终止妊娠,术后大出血月经不调,闭经反复数年,经多家医院检查确诊为多囊卵巢。我院查体,B超显示:双侧卵巢均大于正常子宫体1/4,内有多囊性滤泡。激素测定血清中睾酮偏高,卵泡刺激素(FSH)基值偏低,黄体生成素(LH)基值偏高,LH/FSH比值>3。测基础体温成不规则单项型。其症状:面部痤疮多,体胖,毛发较多,情绪急躁,口苦咽干,乳房作胀,经常头晕,头痛,失眠,舌体胖大,质暗红有瘀斑,苔薄黄,脉沉弦涩。确诊:继发性不孕,多囊卵巢排卵功能障碍。属脾肾阳虚,肝瘀气滞,痰湿壅滞型。治则以温肾化痰,运脾祛湿,舒肝行气,活血散瘀为主,施用自拟中药黄体功能汤剂加减用药,半年后经血至,但期不循序而经量少淋漓不尽,血块暗红较多,经期延长。后重用白术、龟板、山甲调理冲任二脉健脾摄血,养肾阴清虚热,软坚散结。症状改善基础体温成不规则双相型,B超显示:双侧卵巢有发育不良的卵泡,最大卵泡在1~5 cm。检查血清黄体生成素明显降低,卵泡刺激素升高,自觉阴道分泌物增多,性欲有所提高,情绪稳定,体重下降。舌质转淡暗红舌体略胖大,舌苔薄黄,脉象沉弦细,体征顺变,参其月经周期基础体温的变化不同,分别施用滋肾补阴,温阳散结,补血活血治则加减用药。(其爱人精液常规,精浆生化,及抗精子抗体正常),同时令其月经干净6 d后,3~4 d就应有房室一次,2个月过后,基础体温出现了不规则的双相型,3个月后脉象出现了沉弦滑的变化,基础体温成稳定的高温期。妊娠症状明显,B超显示:宫内已形成了两个胎囊,尿液妊娠化验(+),为了防止流产,患者又连续服用滋阴补肾养血自拟保胎汤28 d,10个月后,一对健康的龙凤胎正常分娩。
病例2:患者女,年龄30岁,已婚3年在2009年8月来我院就诊,主诉:月经不调多年,现闭经4个月。既往:婚后第1年曾怀孕后自然流产。经参考近期多家医院的检查及化验报告:血清激素睾酮偏高,卵泡刺激素(FSH)基值偏低,黄体生成素(LH)基值偏高,LH/FSH比值>2。抗绒毛膜激素抗体(+)抗心磷脂酶抗体(+)。B超显示:双侧卵巢多囊性改变,内有多囊性滤泡。其形体肥胖,神疲困倦,白带增多,头晕心悸,口腻痰多,小腹怕凉,性欲淡漠等症状,舌质淡红胖大,苔白腻,脉沉弱,基础体温成不规则单项型。我院确诊:多囊卵巢排卵功能障碍,免疫性不孕。属脾肾阳虚,痰湿凝滞,宫寒瘀闭型。以温肾运脾,化痰祛湿,化瘀暖宫为治则。辨证论治在自拟的黄体功能汤的基础上,提高阴阳消长水平,运用活血化瘀的方药消除其自身抗体和同种抗体。增加机体免疫功能的调节能力。同时禁欲,禁食海鲜辛辣之物。两个月后其血清抗绒毛膜激素抗体(-)抗心磷脂酶抗体(-)B超显示:卵巢有发育不良的卵泡,最大的1.2 cm。自觉小腹怕凉减轻,阴部分泌物增多,性欲有旺,基础体温不规则升高,舌质淡红苔白,脉沉有力。据B超显示卵泡发育的情况和速度,在原方的基础上施用车前子、穿山甲、姜黄等软坚散结,活血通络,并医嘱其按时合房。一个月后,妊娠症状逐渐出现,基础体温由不规则双相型,转变为稳定的高体温期。B超显示:宫内已形成了两个胎囊,尿液妊娠化验成(+)现B超显示胎儿已有6个多月,发育很好。
2 讨论
中医认为多囊卵巢排卵功能障碍是以肾虚痰实为主,无排卵性月经失调以肾阴阳两虚为主[1],“血清FSH偏高以肾阴虚为主,FSH偏低以肾阳虚为主”。类似体征属于中医古籍记载,散见于经闭,不孕,崩漏,癥瘕等病症范畴。【金元时代】朱震《丹溪心法•卷五•子嗣•九十三》论:“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,酒食不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”【明末清初】傅山在《傅青主女科•上卷•种子•肥胖不孕•三十五》论述:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多不能受孕者,而肥胖之湿实非外邪,乃脾土之内病也。不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,外似健壮而内是虚损也。夫脾本湿土,又因痰多,愈加其湿,脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,则胞胎竟变为汪洋之水窖矣!且胖之妇,内肉必满,遮膈子宫,不能受精,此必然之势也。”指出妇人素体脾虚,或肾阳虚不能温煦脾土,脾虚运化失司水湿内停湿聚成痰,痰湿内生,躯脂满溢,闭塞胞门。病因乃“痰湿”之邪。【宋】陈素庵著,明代陈文昭补解《陈素庵妇科•补解•卷一•九•十》论:“妇人月水不通,属淤血凝滞者,十之七,八。日久不治,必成癥瘕”。“经水不通有属积痰者。大率脾气虚,土不能制水,水谷不化精,生痰不生血。痰久则下流胞门,闭塞不行,或积久成块,占住血海,经水闭绝。亦有妇人体肥脑满,积痰生热,热结则血不通。”【隋】巢元方《诸病源候论•卷之三十八•四十七》曰“癥瘕之病,饮食不节,寒温不调,气血两伤,脏腑虚弱,令人腹内与血相结所生。”说明病久痰湿阻滞胞宫,气滞淤血聚结成瘕。【清】陈士铎《石室秘录•卷之五•十六,论子嗣》指出“ 女子不能生子有十病。十病维何?一胞胎冷也,一脾胃寒也,一带脉急也,一肝脉郁也,一痰气盛也,一相火盛也,一肾水衰也,一任督病也,一膀胱气化不行也,一气血虚而不能摄也,”。指出女子不孕以功能性多见,如肾虚,肝郁排卵功能障碍,月经不调等。【清】吴谦等《医宗金鉴•卷四十四》曰:“不子之故伤冲任,不调带下经崩漏,或因积血胞寒热,痰饮脂膜病子宫”。提出不孕是冲任两脉受损,不能相资灌注气血以传肾气携“天癸”联系诸经,使天癸-肾-卵巢-子宫生殖轴不能发挥作用。淤血,寒热,脂肪过盛,湿痰内蓄影响胞宫的正常生理功能。综上文献分析,病因乃“痰”“湿”“淤血”,病机属肾脾肝虚,痰湿阻滞胞宫所致。肾阳虚不能温化水湿,脾阳虚则健运失司,水湿内停湿聚成痰;痰湿壅阻气机不畅,肝主疏泄久则气郁化火,煎熬津液炼液成痰;三焦气机不畅,血瘀胞宫,冲任失调,气血不和,则月经不能按时而下,久之腹内痰脂瘀血互结,胞中形成癥瘕,而致不能摄精成孕。【明】张介宾《景岳全书•卷之三十九•妇人规下•药食》指出:“种子之法,本无定轨,因人而药,各有所宜”。明确告诫后人诊病施药因人而宜,因时而宜,因地而宜,辨证论治采自拟黄体功能汤加减,方中巴戟天,菟丝子,补骨脂,皂角,制半夏,苍术,温肾化痰袪湿;炙黄芪,茯苓,升麻,白术,泽泻,薏苡仁,提脾阳助胃气则水湿化为津液而不伤正;草决明,荷叶,山甲,皂刺,川牛膝,消脂通络祛肥膏调整卵巢形态和功能;首乌,紫河车,熟地,补肾精、溢血海、滋养润育卵子生成;重用白术,龟板,香附健脾统血、滋阴清热、走任入奇、调理二脉三焦防经血旺行使其偱经有度;羌活,祛风胜湿、补而不腻;加仙灵脾、仙茅,女贞子阴中求阳促卵泡发育成熟;重用车前子,利小便补肾阳,入姜黄,桃仁,红花,鸡血藤通脉络促排卵;轻用肉桂,引火归元补肾阳,增加黄体生成素的功能,摄精成孕坐胎。正如《傅青主女科•种子•肥胖不孕•三十五》论述:“阳气充足自能摄精,湿邪散除自可受种,何肥胖不孕之虑乎?”
中医在对于闭经,癥瘕[多囊卵巢],不孕证的治疗中,而获双胞胎的病例,在【清乾隆年间】魏之琇《续名医类案》就记载了误治而得双胞胎的病例,其一《续名医类案•妊娠•卷二十四》曰:“计南京户都主事韩语光妻,病腹中作痛,按之若有物在脐左右者。适浙中一名医至京,请诊之云∶是 瘕。服三棱、蓬术之剂旬余,觉愈长,亦以其不效乃止。后数月生二男”。其二《续名医类案 •经水•卷二十三》曰:“从孙妇程氏,年甫三旬,产五次,今则经闭不行者八年,肌肉则丰肥于昔,饮食又倍于昔,精彩则绝美于昔,腹柔不坚;略无所谓病者。或用四物汤,元胡,丹皮之剂,千余服矣。至三棱、乾漆、桃仁、苏木之类,遍尝不应。诊之,六脉缓大无力,曰:此脾湿生痰,脂满子宫,徒行血,活血,破血无益也。以平胃散加滑石、桃仁、黄连、姜黄、丹参、南星、半夏,作丸服之,半年而经行,次年生子,后连生一子一女”。(1例误用活血药得一对双胞胎,另一例误用活血药后宜健脾除湿得一对双胞胎)。
综上与本多囊卵巢2例怀孕双胞胎的病例,在治疗初期采用温肾健脾,暖宫化湿,调理气血,使其气血通畅,五脏六腑安和,冲任通盛,调整肾-天癸-子宫-生殖轴,促使初级卵泡生长发育。中期重用活血养血,软坚通络增加卵巢-子宫的功能,激发,促进成熟的卵泡排出受精怀孕。后期温阳补肾,健全黄体,促进孕酮分泌坐胎。治疗怀孕机理上与前人误用活血药而获得双胞胎的病例,有着相同之处。也能说明了在治疗不孕症中,应用补肾活血的中草药,对调整女性下丘脑,脑垂体,卵巢,子宫的功能,发育卵泡成熟,促进排卵,有着一定的作用,甚至多次排卵受孕。剖析的是否牵强,有待于师长及同道共同研究探讨。
参考文献
[1] 葛秦生主编,临床生殖内分泌学.科学技术文献出版社,2001,11;20:53.