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【摘 要】 郭会卿教授运用中医理论对强直性脊柱炎分期分型辨治，初中期、活动期多见风寒湿痹型、风湿热痹型，治宜祛风除湿、散寒止痛，或清热化湿、祛风止痛，均兼补肝肾强筋骨，风寒湿痹型方用强脊炎合剂，风湿热痹型方用补肾清热治尪汤；晚期、缓解期多见肾虚督寒、痰瘀痹阻型，治宜补肾强督、温阳散寒，兼涤痰逐瘀，方用补肾强督方。
【关键词】 脊柱炎，强直性；分期分型；本虚标实；治疗经验；郭会卿
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）属于风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。目前，本病病因尚不明确，病变主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限，并可有不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼的病变，也有自身免疫功能的紊乱，所以又属自身免疫性疾病。本病属中医学“骨痹”“大偻”“尪痹”等范畴[1]。郭会卿教授熟读经典，谙熟医理，深受郭维淮、李振华、朱良春、娄多峰等国医大师的启发，在治疗AS方面以分期分型的角度为切入点，形成了独特的经验，疗效显著，现将其经验介绍如下。
1 初中期、活动期多见风寒湿痹型、风湿热痹型
初中期、活动期为炎症反应时期，患者疼痛多为间断性。实验室指标主要为C-反应蛋白（CRP）增高、HLA-B27阳性、红细胞沉降率（ESR）增快。影像学检查初期CT特征常表现为双侧骶髂关节面下的骨侵蚀，如骨性关节面毛糙、皮质白线消失，骨性关节面皮质中断，关节面下微小囊变。中期CT主要表现为骶髂关节面不光整，局部呈锯齿状或毛刷样改变，骶髂关节面下小囊状骨质破坏，关节面周围明显增生硬化[2]。风寒湿痹型患者多见腰骶部冷痛，畏寒喜暖，遇寒及阴天加重，早起腰部僵硬，活动后减轻，肢体沉重僵麻，小便不利，神疲乏力。舌质淡胖，苔白或腻，脉弦紧或濡。风湿热痹型患者多见腰背及肢体关节疼痛、僵硬，痛处有灼热感，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴心烦，喜冷恶热，烦闷不安等症状。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
郭会卿教授指出，此期的成因多由卫气不固，腠理空疏；或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入（邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨），导致经络气血痹阻，发为风寒湿痹。正如孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。”《黄帝内经·素问》云：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”[3]另有些患者素有蓄热，复感风寒湿邪，寒从热化，发为风湿热痹；或直接感受风湿热邪所致。正如吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》云：“风暑寒湿，杂感混淆。”叶天士《临证指南医案·卷七·痹》云：“暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。”[4]此期治宜祛风除湿、散寒止痛，或清热化湿、祛风止痛，均兼以补肝肾强筋骨。风寒湿痹型方用郭会卿教授经验方强脊炎合剂：补骨脂12 g、熟地黄24 g、川续断12 g、淫羊藿12 g、知母15 g、制附片6 g、骨碎补10 g、桂枝15 g、赤芍12 g、白芍12 g、羌活10 g、独活10 g、防风12 g、麻黄3 g、苍术10 g、威灵仙15 g、伸筋草30 g、怀牛膝15 g、土鳖虫10 g、透骨草20 g、炮山甲6 g、甘草3 g。该方以桂枝芍药知母汤为基础方结合临床经验加减而成，方中制附子、桂枝、麻黄、淫羊藿温阳散寒；羌活、独活、防风、苍术、威灵仙祛风除湿，使风寒湿邪从表而散；补骨脂、熟地黄、川续断、怀牛膝补肝肾强筋骨，以固本；赤药、白芍、知母、伸筋草、透骨草既可舒经活络、养阴柔筋，又可防止上药温燥伤阴；土鳖虫、炮山甲通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，风湿得除，寒邪得散，瘀血得化，肾气充足，筋骨强健，邪无容身之所，络脉通畅，顽痹自除。
风湿热痹型方用郭会卿教授经验方补肾清热治尪汤：生地黄15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、地骨皮10 g、酒黄柏12 g、知母12 g、川续断15 g、骨碎补15 g、白芍15 g、威灵仙15 g、羌活9 g、独活9 g、忍冬藤30 g、络石藤30 g、桂枝9 g、红花9 g、制乳香3 g、制没药3 g、制山甲9 g、秦艽12 g。方中用酒黄柏、桑枝、桂枝、秦艽、威灵仙、羌活、独活、忍冬藤、络石藤清热燥湿，祛风止痛；生地黄、白芍、地骨皮、知母既可清热又可养阴，润而不燥；桑寄生、川续断、骨碎补补肝肾强筋骨；红花、制乳香、制没药、制山甲活血化瘀，通络止痛；诸药合用，使湿祛热除，风邪得散，瘀血得化，筋骨得坚。
2 晚期、缓解期多见肾虚督寒、痰瘀痹阻型
晚期、缓解期炎症渐渐消退，疼痛稍微缓解但呈持续性，病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，临证多见颈项前倾，胸椎后突，严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细。髋关节X线片多有变窄及破坏，少数有融合，脊椎摄片呈竹节样变，椎体方形变，椎间小关节模糊，韧带钙化等[5]。
郭会卿教授指出，一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚，一是久病多瘀。久病多虚，结合痹证来看，病程日久，其虚多在气血和脏腑。由于本病日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。再者，病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”，肾阳不足，督脉亏虚，发为肾痹，正如《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《圣济总录·肾痹》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。盖肾者胃之关，关门不利，则胃气不行，所以善胀，筋骨拘迫，故其下挛急，其上蜷屈，所以言代踵代头也。”久病多瘀理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络，经络是气血运行的通道。久病入络而痰浊、瘀血阻滞气血通道，故见痰瘀互阻之象。此期治宜补肾强督、温阳散寒，兼涤痰逐瘀。方用郭会卿教授补肾强督方：狗脊45 g、熟地黄10 g、淫羊藿10 g、鹿角胶15 g、骨碎补20 g、盐杜仲20 g、川续断20 g、桂枝10 g、桑寄生20 g、知母20 g、防风15 g、防己15 g、补骨脂20 g、怀牛膝15 g、赤芍10 g、生白芍10 g、羌活15 g、独活10 g、乌梢蛇10 g、地龙10 g、蜂房10 g、白僵蚕10 g、土鳖虫10 g、甘草6 g。方中重用狗脊、鹿角胶补肾强督、填精益髓，以填补督脉之空虚；熟地黄、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、盐杜仲、怀牛膝、川续断、桑寄生等大量补肝肾强筋骨药物增强腰背肌的力量；桂枝、防风、防己、羌活、独活祛风除湿散寒；乌梢蛇、地龙、蜂房、白僵蚕、土鳖虫等大量虫类搜剔药物涤痰逐瘀、温通经络，缓解脊柱关节疼痛、僵硬；另用知母、赤芍、白芍养阴生津，以防温燥伤阴之弊；甘草调和诸药。诸药合用，使腰脊强，筋骨坚，风寒除，痰瘀剔。 3 病案举例
患者，男，30岁，2015年8月15日初诊。因受凉感冒后出现腰骶部疼痛、僵硬3个月余，在地方诊所推拿按摩1周后效果不佳，为求进一步治疗来院诊。现症见腰骶部疼痛、僵硬，晨起加重，活动后稍有减轻，每遇阴雨天气加重，舌质淡，苔薄白，脉弦细。查体见：骶髂关节部及腰椎旁有压痛，骨盆分离试验阳性，直腿抬高试验阴性，Sch?ber试验阳性。MRI示：骶髂关节周围软组织水肿，骶髂关节面有虫蚀样改变。实验室检查示：HLA-B27阳性，ESR 32 mm·h-1，CRP
41 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。中医诊断：大偻，证属风寒湿痹。方用强脊炎合剂，15剂，水煎服，每日1剂。
2015年9月1日二诊，诉腰骶部疼痛明显减轻，晨起仍有僵硬感，睡眠差，易急躁。实验室检查：ESR 21 mm·h-1，CRP 32 mg·L-1。继服上方加炒酸枣仁30 g、夜交藤12 g，30剂。
2015年10月2日三诊，诉腰骶部偶有疼痛，晨起僵硬感明显减轻，夜间亦能熟睡。实验室检查：ESR 15 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。嘱患者服益肾蠲痹丸[6]善后。
4 小 结
郭会卿教授认为，AS致病因素多样，发病机制错综复杂，病变部位深浅不一；但总体不离本虚标实。AS的发生与体质、气候条件、生活环境、饮食及遗传等因素有密切关系。肾虚督寒是其发生的内在基础，感受外邪是外在条件，病变多累及骶髂关节、颈胸腰关节、肢体筋骨、肌肉，甚则影响脏腑。本病在治疗上必须标本兼顾。初、中期邪气偏胜，治宜祛邪为主，兼补肾强骨；后期病情较为顽固，以正虚为主，治疗重在补肾强督，兼涤痰逐瘀。郭会卿教授指出，AS目前尚无根治之法，患者因急于求成而滥用药物，会给身心造成严重损害，经常出现失眠多梦，心烦易怒，转氨酶升高，每遇此者，必加炒酸枣仁30 g、夜交藤12 g以养心安神；垂盆草30 g、五味子15 g、茵陈15 g清热利湿，疏肝解郁以保肝护肝。
5 参考文献
[1] 齐秀春，陈艳伟.王宏坤教授治疗强直性脊柱炎经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：39-40.
[2] 平学军，闫少宁，陈冰.强直性脊柱炎骶髂关节的CT表现（附80例病例分析）[J].实用放射学杂志，2001，17（9）：662-664.
[3] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.
[4] 雷正科，雷洪涛.娄多峰教授治痹病经验撷英[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：73-75.
[5] 中华医学会.临床诊疗指南：风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：22-23.
[6] 张侠福，何峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.
收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-05-06
【关键词】 脊柱炎，强直性；分期分型；本虚标实；治疗经验；郭会卿
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）属于风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。目前，本病病因尚不明确，病变主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限，并可有不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼的病变，也有自身免疫功能的紊乱，所以又属自身免疫性疾病。本病属中医学“骨痹”“大偻”“尪痹”等范畴[1]。郭会卿教授熟读经典，谙熟医理，深受郭维淮、李振华、朱良春、娄多峰等国医大师的启发，在治疗AS方面以分期分型的角度为切入点，形成了独特的经验，疗效显著，现将其经验介绍如下。
1 初中期、活动期多见风寒湿痹型、风湿热痹型
初中期、活动期为炎症反应时期，患者疼痛多为间断性。实验室指标主要为C-反应蛋白（CRP）增高、HLA-B27阳性、红细胞沉降率（ESR）增快。影像学检查初期CT特征常表现为双侧骶髂关节面下的骨侵蚀，如骨性关节面毛糙、皮质白线消失，骨性关节面皮质中断，关节面下微小囊变。中期CT主要表现为骶髂关节面不光整，局部呈锯齿状或毛刷样改变，骶髂关节面下小囊状骨质破坏，关节面周围明显增生硬化[2]。风寒湿痹型患者多见腰骶部冷痛，畏寒喜暖，遇寒及阴天加重，早起腰部僵硬，活动后减轻，肢体沉重僵麻，小便不利，神疲乏力。舌质淡胖，苔白或腻，脉弦紧或濡。风湿热痹型患者多见腰背及肢体关节疼痛、僵硬，痛处有灼热感，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴心烦，喜冷恶热，烦闷不安等症状。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
郭会卿教授指出，此期的成因多由卫气不固，腠理空疏；或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入（邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨），导致经络气血痹阻，发为风寒湿痹。正如孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。”《黄帝内经·素问》云：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”[3]另有些患者素有蓄热，复感风寒湿邪，寒从热化，发为风湿热痹；或直接感受风湿热邪所致。正如吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》云：“风暑寒湿，杂感混淆。”叶天士《临证指南医案·卷七·痹》云：“暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。”[4]此期治宜祛风除湿、散寒止痛，或清热化湿、祛风止痛，均兼以补肝肾强筋骨。风寒湿痹型方用郭会卿教授经验方强脊炎合剂：补骨脂12 g、熟地黄24 g、川续断12 g、淫羊藿12 g、知母15 g、制附片6 g、骨碎补10 g、桂枝15 g、赤芍12 g、白芍12 g、羌活10 g、独活10 g、防风12 g、麻黄3 g、苍术10 g、威灵仙15 g、伸筋草30 g、怀牛膝15 g、土鳖虫10 g、透骨草20 g、炮山甲6 g、甘草3 g。该方以桂枝芍药知母汤为基础方结合临床经验加减而成，方中制附子、桂枝、麻黄、淫羊藿温阳散寒；羌活、独活、防风、苍术、威灵仙祛风除湿，使风寒湿邪从表而散；补骨脂、熟地黄、川续断、怀牛膝补肝肾强筋骨，以固本；赤药、白芍、知母、伸筋草、透骨草既可舒经活络、养阴柔筋，又可防止上药温燥伤阴；土鳖虫、炮山甲通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，风湿得除，寒邪得散，瘀血得化，肾气充足，筋骨强健，邪无容身之所，络脉通畅，顽痹自除。
风湿热痹型方用郭会卿教授经验方补肾清热治尪汤：生地黄15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、地骨皮10 g、酒黄柏12 g、知母12 g、川续断15 g、骨碎补15 g、白芍15 g、威灵仙15 g、羌活9 g、独活9 g、忍冬藤30 g、络石藤30 g、桂枝9 g、红花9 g、制乳香3 g、制没药3 g、制山甲9 g、秦艽12 g。方中用酒黄柏、桑枝、桂枝、秦艽、威灵仙、羌活、独活、忍冬藤、络石藤清热燥湿，祛风止痛；生地黄、白芍、地骨皮、知母既可清热又可养阴，润而不燥；桑寄生、川续断、骨碎补补肝肾强筋骨；红花、制乳香、制没药、制山甲活血化瘀，通络止痛；诸药合用，使湿祛热除，风邪得散，瘀血得化，筋骨得坚。
2 晚期、缓解期多见肾虚督寒、痰瘀痹阻型
晚期、缓解期炎症渐渐消退，疼痛稍微缓解但呈持续性，病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，临证多见颈项前倾，胸椎后突，严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细。髋关节X线片多有变窄及破坏，少数有融合，脊椎摄片呈竹节样变，椎体方形变，椎间小关节模糊，韧带钙化等[5]。
郭会卿教授指出，一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚，一是久病多瘀。久病多虚，结合痹证来看，病程日久，其虚多在气血和脏腑。由于本病日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。再者，病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”，肾阳不足，督脉亏虚，发为肾痹，正如《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《圣济总录·肾痹》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。盖肾者胃之关，关门不利，则胃气不行，所以善胀，筋骨拘迫，故其下挛急，其上蜷屈，所以言代踵代头也。”久病多瘀理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络，经络是气血运行的通道。久病入络而痰浊、瘀血阻滞气血通道，故见痰瘀互阻之象。此期治宜补肾强督、温阳散寒，兼涤痰逐瘀。方用郭会卿教授补肾强督方：狗脊45 g、熟地黄10 g、淫羊藿10 g、鹿角胶15 g、骨碎补20 g、盐杜仲20 g、川续断20 g、桂枝10 g、桑寄生20 g、知母20 g、防风15 g、防己15 g、补骨脂20 g、怀牛膝15 g、赤芍10 g、生白芍10 g、羌活15 g、独活10 g、乌梢蛇10 g、地龙10 g、蜂房10 g、白僵蚕10 g、土鳖虫10 g、甘草6 g。方中重用狗脊、鹿角胶补肾强督、填精益髓，以填补督脉之空虚；熟地黄、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、盐杜仲、怀牛膝、川续断、桑寄生等大量补肝肾强筋骨药物增强腰背肌的力量；桂枝、防风、防己、羌活、独活祛风除湿散寒；乌梢蛇、地龙、蜂房、白僵蚕、土鳖虫等大量虫类搜剔药物涤痰逐瘀、温通经络，缓解脊柱关节疼痛、僵硬；另用知母、赤芍、白芍养阴生津，以防温燥伤阴之弊；甘草调和诸药。诸药合用，使腰脊强，筋骨坚，风寒除，痰瘀剔。 3 病案举例
患者，男，30岁，2015年8月15日初诊。因受凉感冒后出现腰骶部疼痛、僵硬3个月余，在地方诊所推拿按摩1周后效果不佳，为求进一步治疗来院诊。现症见腰骶部疼痛、僵硬，晨起加重，活动后稍有减轻，每遇阴雨天气加重，舌质淡，苔薄白，脉弦细。查体见：骶髂关节部及腰椎旁有压痛，骨盆分离试验阳性，直腿抬高试验阴性，Sch?ber试验阳性。MRI示：骶髂关节周围软组织水肿，骶髂关节面有虫蚀样改变。实验室检查示：HLA-B27阳性，ESR 32 mm·h-1，CRP
41 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。中医诊断：大偻，证属风寒湿痹。方用强脊炎合剂，15剂，水煎服，每日1剂。
2015年9月1日二诊，诉腰骶部疼痛明显减轻，晨起仍有僵硬感，睡眠差，易急躁。实验室检查：ESR 21 mm·h-1，CRP 32 mg·L-1。继服上方加炒酸枣仁30 g、夜交藤12 g，30剂。
2015年10月2日三诊，诉腰骶部偶有疼痛，晨起僵硬感明显减轻，夜间亦能熟睡。实验室检查：ESR 15 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。嘱患者服益肾蠲痹丸[6]善后。
4 小 结
郭会卿教授认为，AS致病因素多样，发病机制错综复杂，病变部位深浅不一；但总体不离本虚标实。AS的发生与体质、气候条件、生活环境、饮食及遗传等因素有密切关系。肾虚督寒是其发生的内在基础，感受外邪是外在条件，病变多累及骶髂关节、颈胸腰关节、肢体筋骨、肌肉，甚则影响脏腑。本病在治疗上必须标本兼顾。初、中期邪气偏胜，治宜祛邪为主，兼补肾强骨；后期病情较为顽固，以正虚为主，治疗重在补肾强督，兼涤痰逐瘀。郭会卿教授指出，AS目前尚无根治之法，患者因急于求成而滥用药物，会给身心造成严重损害，经常出现失眠多梦，心烦易怒，转氨酶升高，每遇此者，必加炒酸枣仁30 g、夜交藤12 g以养心安神；垂盆草30 g、五味子15 g、茵陈15 g清热利湿，疏肝解郁以保肝护肝。
5 参考文献
[1] 齐秀春，陈艳伟.王宏坤教授治疗强直性脊柱炎经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：39-40.
[2] 平学军，闫少宁，陈冰.强直性脊柱炎骶髂关节的CT表现（附80例病例分析）[J].实用放射学杂志，2001，17（9）：662-664.
[3] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.
[4] 雷正科，雷洪涛.娄多峰教授治痹病经验撷英[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：73-75.
[5] 中华医学会.临床诊疗指南：风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：22-23.
[6] 张侠福，何峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.
收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-05-06