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【摘要】 目的 提出对腹腔镜直肠癌的几点体会和思考，讨论是否有更为妥善、完美的解决方案。 方法 通过对93例腹腔镜直肠癌根治术的操作方法，手术时间，出血量及住院时间等方面的分析，有助于了解腹腔镜直肠癌根治术的流程及优势。 结果 全组93例，92例手术成功，1例晚期肿瘤侵犯周围脏器，无法分离而中转开腹，手术时间平均150min，术中出血量平均30ml，术后住院时间平均8.5天，无严重并发症。 结论 腹腔镜直肠癌根治术能够完全取代传统手术，并有创伤小，恢复快的优势，但是必须有较高的腹腔镜操作技巧和严格的手术指针掌握，术前的充分评估。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.066 文章编号：1004-7484（2014）-03-1259-02
1 资料及方法
1.1 一般资料 对2013年9月——2013年12月之間四川省肿瘤医院行腹腔镜直肠癌根治术93例，其中男性52例，女性41例；年龄37岁-79岁，平均61.5岁；其中腹腔镜直肠癌前切除术（保肛）71例，腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）22例；肿瘤Dukes分期A期18例，B期30例，C期42例，D期3例。
1.2 手术操作 均采取气管插管静吸复合全身麻醉。患者取头低足高膀胱截石位或剪刀位。脐孔行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。左下腹可加行一个5mm戳孔。分离乙状结肠系膜的右侧，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离。切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方约3cm。裸化肠管后，在肿瘤下方3cm处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在左下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管，自左下腹主操作孔引出并固定。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）者，前面操作相同，只是从拟造瘘处开口断肠管，标本自会阴去除后，在腔镜下关盆腹膜。
2 结 果
全组93例，92例手术成功，1例晚期肿瘤侵犯周围脏器，无法分离而中转开腹，手术时间105min-240min，平均150min；术中出血量平均30ml，术后会阴切口感染裂开2例，经门诊换药，温水坐浴后约8-12周愈合；吻合口瘘2例，1例经禁食，引流管冲洗，3周后痊愈；1例经保守1周后无效，行横结肠造瘘，3月后再行造瘘口回纳术。无输尿管误伤及术中死亡。术后嘱早期下床，约1-3日，平均1.5日，肠蠕动恢复时间平均约2天，术后住院时间7-28天，平均8.5天。
3 讨 论
微创外科是当前外科发展的方向，腹腔镜直肠癌根治术已经在国内推行了十多年，其技术的成熟度及技巧都有了很大的提高，已经成为直肠癌手术的首选方案，通过高清晰度的摄像头不同角度对局部的放大作用，能够让术者更能清晰地辨认而保护盆腔神经丛。手术器械的不断改进更新也让术者更方便地手术操作。但是由于丧失了手的触觉以及无法达及手的灵活性，所以对手术患者则需要仔细筛选，术前充分评估及医患充分沟通，方能达到满意的治疗效果。例如：D期患者，很可能需要联合脏器切除，则需要妇瘤科或泌尿科的共同完成，本组中中转开腹1例就是这种情况。早期、高位且瘤体较小的病例，可能需要术中行肠镜定位。再则，可以对一些细节的改进，如高位直肠癌患者可以采取剪刀位，这样似乎更为方便和安全。对肠系膜下动脉的高位结扎及根部的淋巴结清扫仍是一个较为考验手术者经验和技巧的动作。由于腹腔镜直肠癌根治术一般不关闭盆腹膜，那对吻合口瘘的保守治疗效果就明显不如传统手术。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术则建议关闭盆腹膜，因为如果会阴部伤口裂开后，存在肠管自会阴部掉出的风险。另外，对左下腹开口的问题我认为值得仔细思考和改进的地方，因为微创手术就是向更为小的创伤发展，同时癌症手术同时要兼顾无瘤原则，对A、B期，瘤体较小的病例能否采取腔镜内断肠管及系膜，采取肛门拖出式切除标本的方式？或者能够术中选取几个淋巴结送检，腹腔内断标本后，通过封闭的标本袋粉碎标本后经戳孔取出？目前还存在着前病理分期以及化疗方案选择等各方面的难点需要解决。我想将来必定因为研究手段的进步及手术器械的改进发明而解决的。
参考文献
[1] Pikarsky AJ，Rosenthal R，Weiss EG，et al.Laparoscopic total mesorectal excision.Surg Endosc，2002，16：558-562.
[2] Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23：296-303.
[3] 王振军.直肠癌.北京：北京科学技术出版社，2009：232-235.
[4] 梁鸿，裘正军.腹腔镜下结直肠癌根治术的现状和研究进展.现代肿瘤医学，2009，17（08）：1575-1578.
【关键词】 腹腔镜；直肠癌；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.066 文章编号：1004-7484（2014）-03-1259-02
1 资料及方法
1.1 一般资料 对2013年9月——2013年12月之間四川省肿瘤医院行腹腔镜直肠癌根治术93例，其中男性52例，女性41例；年龄37岁-79岁，平均61.5岁；其中腹腔镜直肠癌前切除术（保肛）71例，腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）22例；肿瘤Dukes分期A期18例，B期30例，C期42例，D期3例。
1.2 手术操作 均采取气管插管静吸复合全身麻醉。患者取头低足高膀胱截石位或剪刀位。脐孔行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。左下腹可加行一个5mm戳孔。分离乙状结肠系膜的右侧，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离。切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方约3cm。裸化肠管后，在肿瘤下方3cm处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在左下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管，自左下腹主操作孔引出并固定。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）者，前面操作相同，只是从拟造瘘处开口断肠管，标本自会阴去除后，在腔镜下关盆腹膜。
2 结 果
全组93例，92例手术成功，1例晚期肿瘤侵犯周围脏器，无法分离而中转开腹，手术时间105min-240min，平均150min；术中出血量平均30ml，术后会阴切口感染裂开2例，经门诊换药，温水坐浴后约8-12周愈合；吻合口瘘2例，1例经禁食，引流管冲洗，3周后痊愈；1例经保守1周后无效，行横结肠造瘘，3月后再行造瘘口回纳术。无输尿管误伤及术中死亡。术后嘱早期下床，约1-3日，平均1.5日，肠蠕动恢复时间平均约2天，术后住院时间7-28天，平均8.5天。
3 讨 论
微创外科是当前外科发展的方向，腹腔镜直肠癌根治术已经在国内推行了十多年，其技术的成熟度及技巧都有了很大的提高，已经成为直肠癌手术的首选方案，通过高清晰度的摄像头不同角度对局部的放大作用，能够让术者更能清晰地辨认而保护盆腔神经丛。手术器械的不断改进更新也让术者更方便地手术操作。但是由于丧失了手的触觉以及无法达及手的灵活性，所以对手术患者则需要仔细筛选，术前充分评估及医患充分沟通，方能达到满意的治疗效果。例如：D期患者，很可能需要联合脏器切除，则需要妇瘤科或泌尿科的共同完成，本组中中转开腹1例就是这种情况。早期、高位且瘤体较小的病例，可能需要术中行肠镜定位。再则，可以对一些细节的改进，如高位直肠癌患者可以采取剪刀位，这样似乎更为方便和安全。对肠系膜下动脉的高位结扎及根部的淋巴结清扫仍是一个较为考验手术者经验和技巧的动作。由于腹腔镜直肠癌根治术一般不关闭盆腹膜，那对吻合口瘘的保守治疗效果就明显不如传统手术。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术则建议关闭盆腹膜，因为如果会阴部伤口裂开后，存在肠管自会阴部掉出的风险。另外，对左下腹开口的问题我认为值得仔细思考和改进的地方，因为微创手术就是向更为小的创伤发展，同时癌症手术同时要兼顾无瘤原则，对A、B期，瘤体较小的病例能否采取腔镜内断肠管及系膜，采取肛门拖出式切除标本的方式？或者能够术中选取几个淋巴结送检，腹腔内断标本后，通过封闭的标本袋粉碎标本后经戳孔取出？目前还存在着前病理分期以及化疗方案选择等各方面的难点需要解决。我想将来必定因为研究手段的进步及手术器械的改进发明而解决的。
参考文献
[1] Pikarsky AJ，Rosenthal R，Weiss EG，et al.Laparoscopic total mesorectal excision.Surg Endosc，2002，16：558-562.
[2] Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23：296-303.
[3] 王振军.直肠癌.北京：北京科学技术出版社，2009：232-235.
[4] 梁鸿，裘正军.腹腔镜下结直肠癌根治术的现状和研究进展.现代肿瘤医学，2009，17（08）：1575-1578.