摘要：营卫的生理病理营即营气，属阴；卫即卫气，属阳。二者均来源于中焦脾胃所化之水谷精微，但其组成与分布是不同的。《素问？痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气檦疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营气、卫气，一阴一阳，阴阳互根，卫阳靠营阴的内守而不逸脱，营阴靠卫阳的护卫而不泄漏。本文主要论述了桂枝汤证营卫不和病机的本质是营卫俱不足，并且营卫不和有表里之不同的表现，在表易见，在内者鲜识。
　　关键词：桂枝汤营卫不和
　　营卫理论始于《内经》，仲景加以发挥并创调和营卫之主方——桂枝汤。桂枝汤是《伤寒论》群方之首，药由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成，功效是解肌发表，调和营卫。桂枝汤在临床应用甚广，但对调和营卫的理解却各抒己见，唐克强认为桂枝汤应属和剂，即和解表里，调和营卫，协调阴阳气血。沈济人认为桂枝汤应归属补益剂，是通过补益卫阳之气发挥功效的。刘学华也认为桂枝汤证本质是卫阳不足，营卫不和。柯韵伯认为：“方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”对桂枝汤具有补益功效颇有同感，其补益乃滋阴和阳即补益营卫，且认为桂枝汤实现和营功效的主要机制之一是补益营卫。
　　1、营卫的生理病理
　　营气的功能主要是濡养脏腑机体，卫气的功能主要是温煦、固外、调节膜理的开合。营卫之间失于平衡，其病变如《素问？逆调论》所云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用。卫气不得泄越故外热。”据《内经》所述，营气病还可见肌肉枯、气道涩、昼不精、夜不唉等症，卫气病还可见寒热、漏泄等症，均与阴阳属性相合。治疗亦从阴阳两方面着手，据《素问？调经论》所云，营气病当补血调脉，卫气病当补气调卫。《内经》中这些营卫理论，为后世认识营卫不和的主要表现和病理机制奠定了基础。
　　2、《伤寒论》中营卫不和的证型及治疗
　　营气、卫气运行周身，布散体表，故风寒外袭，必先影响营卫的运行及功能，导致营卫不和之证。换言之，太阳病变提纲中所列“脉浮，头项强痛而恶寒”均为营卫不和所导致。太阳主人一身之表，为营卫游行之所，故风寒外受首犯太阳。人体正气不虚，御邪于表，营卫分行于脉之内外，奋起抗邪而脉浮；风寒外束太阳经脉，气（卫气）血（营血）运行受阻，‘项为太阳之专位’，“不通则痛”故头项强痛；营卫抗邪，邪正相争，卫阳被郁而不能温分肉，故恶寒。可以说《伤寒论》之太阳病即营卫不和证，此外还论述内伤之营卫不和证。具体可分为以下几种类型：
　　2.1卫强营郁
　　风寒束表，卫阳浮盛以抗邪，故曰‘卫强’；寒邪较重，又主收引，腠理玄府闭塞，营气受寒而凝滞，则“营郁”。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”风寒外束太阳，邪正相争，表闭营郁，太阳经气郁滞不通，故致诸痛；营卫抗邪，卫气失其温分肉、司开合之功而恶风寒无汗；邪正相争，变生阳热壅表则发热；风寒在表，影响营卫运行，而上焦肺脉为营卫运行之通道，营卫运行不畅，与上述壅阳郁于肺系，肺气于宣肃而上逆为喘。卫强营郁之营卫不和证主要由外邪所致，且人体卫阳不虚，营阴未损，故治疗当大力辛温发汗、解表宣卫，力开玄府之闭塞，温通营阴之凝郁，表阳通，营卫和则邪气除。方用麻黄汤，其中麻黄辛温，能开腠理毛窍，助卫气开通汗路；桂枝宣通卫阳，鼓动营阴，提供作汗之源；杏仁宣肺气，使营卫畅宣达表；甘草调和诸药，使汗出有节，以防损伤营阴。可见麻黄汤诸药均为疏通卫运行道路而设，乃治疗卫强营郁的代表方。而大青龙汤证则是在卫强营郁基础上，病情进一步发展，营卫不通，壅阳壅热更为严重，故在麻黄汤基础上，倍用麻黄开表，兼用石膏清热。
　　2.2卫强营弱
　　《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”第45条：“太阳病，发热，汗出者，此为卫强营弱，欲救邪
　　风者，宜桂枝汤”。“卫强”还指风寒袭表，卫气抗邪而言；“营弱”是指由于风邪较重，风性疏泄，腠理不固，营阴不能内守而外泄。以上表现，不为营卫功能失调，即为营卫运行受阻。本证卫强由于风邪偏盛，而较之寒邪偏盛之卫强营郁证为轻，且营阴在外邪作用下外泄为汗，所以此种汗出不能驱邪，为病汗。故治疗应用解肌发汗、调和营卫的桂枝汤。本证卫强较轻，且无表闭，故不用大力辛温开表之麻黄，而只在服药后啜热稀粥，振奋中焦营卫化源，助药力，使卫阳得以宣通而散邪。方中桂枝宣通卫阳，解肌祛风，合甘草，辛甘发散，驱邪达表；芍药酸苦微寒，敛阴益营，合大枣，酸甘化阴，和营于内。桂枝与芍药，实卫敛营，于解表中寓益营阴之意，和营中寓通卫阳之功，使营卫功能复归调和。生姜辛温发散，降逆止呕，通畅营卫运行道路，又助桂枝宣达卫阳。
　　2.3卫弱营和
　　《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：‘病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”以上两条讲自汗出的机理在于卫弱营和，即卫气虚弱，固护无力，而致营阴外泄。仲景论此两条，未言有邪无邪，且言“常自汗出、而不愈”，可见自汗出的原因可有邪，也可无邪；可源于外感，也可源于内伤。如果无邪则是病人素体卫气即虚，或循行郁滞；若有邪则亦系微邪残留不去。待卫阳稍旺之时，即与邪争而时发热。仲景于此两条还提示：营卫正常运行是“荣行脉中，卫行脉外”；正常作汗机理是荣卫和，即《内经》所谓“阳加于阴之谓汗”，只有营卫调和，卫阳鼓动营阴才可作汗。若荣气和但卫气不共荣气谐和，则致自汗出。故治疗之法寓其中，即复发其或先其时发汗使荣卫和则自汗止。方药还用调和营卫之桂枝汤。 　　2.4营卫俱弱
　　《伤寒论》第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。第240条：病人烦躁，汗出则解，又如疟状，日晡发热，属阳明也，脉浮虚者，宜发汗。发汗宜桂枝汤。第387条：吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。此三条乃营卫俱弱之证，或由风寒外束太阳之表，但营卫虚，无力抗邪于外；或由邪入阳明，但无里实，却有外解之势，下之损伤营卫化源；或霍乱吐利伤中，营卫化源不振，气血津液不濡筋脉且在表之风寒未尽。虽营卫俱弱，但兼表证，脉多见浮弱或浮虚。故不宜峻汗，只消用桂枝汤振奋中焦、扶卫益营、解肌祛风。营以血居，卫以气行，营卫俱弱，严重者可见气血不足，甚则阴阳失调。《伤寒论》治疗此类病证，大都以桂枝汤加减，如桂枝加附子汤、小建中汤、桂枝加桂汤等等。这些证候均由太阳病失治误治而成，虽有外邪，但营卫俱弱，故治疗宜先里后表，补气血，调阴阳，营卫气血阴阳调和充实，则外邪自解。
　　3治疗营卫不和的主方是桂枝汤
　　从营卫不和的4种证型看，卫强营弱、卫弱营和、营卫俱弱等3种情况的治疗均以桂枝汤为主。桂枝汤证的病因病机具有以内因为主、外因为次的特点，营气或卫气的不足是其内因，外邪的侵袭可加重营气、卫气的不相和谐，其病理变化与营卫不和证的基本性质较吻合。而麻黄汤、大青龙汤等病证以外邪侵袭为主，病变性质较为单纯。从组方配伍来看，桂枝汤阴药与阳药相配，气血兼顾，营卫双调，麻黄汤和大青龙汤等则专事发汗解表，不能兼顾气血，所以后人有称桂枝汤证为营卫不和证。可见，治疗营卫不和的代表方首推桂枝汤。
　　由此可见，营卫不和是机体某些功能不平衡的结果。主要表现在产热、散热的不平衡，汗出多少的不平衡，防御功能的下降，同时伴有消化功能的减退。这些方面的异常与营卫所主的生理功能有关.从中医学角度看，脾胃运化功能减退，营气或卫气或营卫之气的不足，均可导致营卫不和，外邪的侵犯可加剧或促发此种状况.营卫不和进而可并见气血不和，乃至阴阳失调，从而更加剧了机体功能的不平衡。不可否认，营卫不和的研究尚属初浅，尤其是其本质的研究，尚有待于进一步深入探讨。
　　参考文献：
　　1.《桂枝汤分类归属问题之我见》，唐克强，《四川中医》，2009年4月。
　　2.《桂枝汤小议》，沈济人，《陕西中医》，1985年6月。