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【摘 要】 目的：探讨乳腺癌改良根治术中胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除，对提高5年生存率及对术后并发症的原因分析和处理。方法：回顾分析我院6年来收治的乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后的临床资料81例根据术中采取手术方法不同，但术前准备相同，术后计算其5年生存率、3年生存率、2年生存率.结果：81例患者分成两组，术前均进行两个周期的新辅助化疗，术后进行4-6个周期的化疗，均为CAF方案（环麟酰胺、表阿霉素、多西他赛）术后根据病理报告进行不同程度的放射治疗。第1组51例：术中均采取胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除，术后病理报告腋窝淋巴结转移（1/15-5/20）21例，无淋巴结转移（0/15-0/20）30例，生存期5年15例，3年以上12例（正在随术访），只有3例4年以后肺转移，进行放射治疗1年后死亡。第2组30例：未切除胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜，只切除乳房组织、胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织，术前准备、新辅助化疗、术后放、化疗同第1组，术后病理报告腋窝淋巴结转移（1/15-5/20）15例，腋窝淋巴结未转移（0/15-0/17）15例，9例生存期未过5年。结论：手术切除胸肌筋膜是必要的，再加上术前新辅助化疗、术后放、化疗，可提高5年生存率。
【关键词】 乳腺癌改良根治术 胸肌筋膜切除 复发 预后 并发症
乳腺癌是由于乳腺腺细胞或导管细胞变性形成，是女性常见的一种恶性肿瘤，居第一位，发病率有地区差异，欧美国家高于亚非拉国家，中国东南沿海地区较高，中国上海1988年统计发病率29.8/10万，为全部恶性肿瘤6.3%，占女性恶性肿瘤的14.9%，年龄40-60岁之间，目前统计发病率提高，趋于年轻化。关于乳腺癌放疗、化疗、保乳手术的增加，这方面报道也相应增多，但有关乳腺癌改良根治术及其常见并发症原因分析和处理方法报道极少，现收集2007-2013年之间所有乳腺癌病例，随机抽取，对其每一分病例术前处理、准备、术中方法、术后并发症原因分析和处理回顾性分析和研究。总结乳腺癌改良根治术临床治疗经验，为临床更好地对乳腺癌进行治疗及其并发症处理提供经验和依据。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组81例，年龄33-74岁，平均年龄54.4岁，50岁以上患者57例约占70.4%，发现乳腺肿物一个月到一年就诊，肿瘤分布情况位于左侧乳腺24例，占29.6%、右侧57例，占70.4%、位于内下象限51例、占63%、位于外上象限30例，占37%、术前B超发现腋窝肿大淋巴结27例，未发现腋窝肿大淋巴结54例，肿物大小在2-5cm之间，活动度可，均无明显固定，无明显皮肤侵犯。术后病理报告腋窝淋巴结转移36例，其中左乳9例，占25%、右乳27例，占75%、未发现腋窝淋巴结有转移21例，患者一般情况好，术前检查各脏器功能均正常，均无特殊病史。
1.2 分组：第一组51例术中均行胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除，术前均进行两个周期的新辅助化疗，术后第3天开始第一周期化疗，进行4-6个周期的化疗，均为CAF方案（环麟酰胺、表阿霉素、多西他赛）术后病理报告腋窝淋巴结转移（1/15-5/20）21例，未转移（0/15-0/20）30例，6例早期浸润癌，3例单纯癌，36例浸润性导管癌，髓样癌6例。第二组30例术中均未行胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜切除，其中术中处理、术后放疗、化疗均同第一组，术后病理报告腋窝淋巴结转移15例（1/15-5/20）、未转移（0/15-0/17）15例，均为浸润性导管癌。手术切缘距离肿瘤为3-5cm。
1.3 研究方法：对两组患者病例进行3-6年以上随访，计算5年生存率、并发症的发生率，并对两组数据进行比较。
1.4 结果：本组81例患者均获得随访，末次随访为2013、5、1，随访时间为1个月-6年，随访结果为第一组病例均存活3年以上，5年以上5例均健在，无特殊症状，常规检查无复发和转移灶（如肺部拍片、腹部B超、骨扫描、CT）。有3例4年后出现咳嗽、气短症状，继而发现肺部转移，1年后死亡。第二组6例随访5年以上健在，无特殊症状，各项检查均正常，9例随访3年健在，6例局部复发，后来脑转移，6个月后死亡，9例肺、脑、骨转移后3个月死亡，复发率高于第一组，5年生存率低于第一组。
2 讨论
2.1 手术方法对复发、转移的影响
切除胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的理由：1，乳房深部自胸肌筋膜发出多数结缔组织索穿过乳房小叶之间连于皮肤称乳房悬韧带或称库伯氏韧带，故容易受癌细胞浸润。2，胸肌筋膜上毛细血管、毛细淋巴管较少，使胸肌筋膜与乳房之间有一道屏障。3，由于胸肌筋膜上毛细血管、毛细淋巴管较少，故切除后使皮瓣与胸肌之间直接接触，营养吸收更充分，总之一则切除干净，二则皮瓣不易坏死、皮下不易积液。第一组17例进行胸肌筋膜切除5年生存率提高，有15例5年随访健在，51例随访3年健在，3例4年后肺转移死亡。第二组共30例，21例未生存5年以上。所以影响复发、转移的关键是否 整块切除胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴組织。
2.2 手术方法对术后并发症的影响
乳腺癌改良根治术后常见的并发症是皮下积液，皮瓣坏死。通过分组第一组无一例发生皮下积液，皮瓣坏死，第二组不同程度均有发生。皮瓣的存活、愈合归纳起来大致有以下三方面原因：就乳腺癌改良根治术而言，其一是通过胸肌组织的营养渗透，其二是通过创伤愈合来完成，其三是通过皮瓣自身血供来完成。胸肌筋膜的切除，可以减少胸肌肌肉组织与皮瓣之间的组织，使之渗透充分加强。另一方面肿瘤可以完整切除，达到彻底清扫肿瘤细胞的目的。通过组织创伤愈合来完成， 乳腺癌改良根治术后创面较大，通过肉芽组织增生，溶解、吸收坏死组织，填充组织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织的修复过程，最初是成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，随后肉芽组织逐渐成熟形成纤维性瘢痕组织，这一过程包括血管再生、纤维化、纤维组织重建。还与皮瓣自身的血供有关。乳腺癌改良根治术后主要并发症皮下积液，皮瓣坏死还与以下因素有关：1，供应胸肌的血管，如果供应胸肌的血管受损伤，就可以影响胸大、小肌的血供，血供减少，即可影响到皮瓣与胸肌之间的营养渗透，从而影响到皮瓣的成活和愈合，胸大、小肌的血供主要包括锁骨下动脉分出胸廓内动脉、又分出上六肋间动脉，供应胸大、小肌。其次腋动脉分出胸肩峰动脉，分布胸大、小肌及肩胛组织肌肉，胸廓内动脉手术中不易损伤，但在手术中清扫腋窝脂肪淋巴组织如果损伤胸肩峰动脉时可影响到皮瓣的愈合和成活。2，腋窝、胸骨旁是否置负压引流管，皮下积液，皮瓣坏死是乳腺癌改良根治术后常见的并发症，术后创面较大皮瓣不易与创面自然平整紧贴，皮瓣下出现局部死腔，可能是导致术后皮下积液，甚至皮瓣坏死的重要原因之一，另术后长期引流管连接负压吸引装置，易吸入引流管周围组织而阻塞引流管侧孔，导致引流不畅而致皮下积液的可能。本组采用首次包扎中负压引流，可充分抽吸出皮瓣下积液和空气，使皮瓣和创面自然平整紧贴，有效减少皮下出现腔隙，使创面包扎的更均实，有利于皮瓣的营养供应，能明显降低皮下积液，皮瓣坏死的发生。3，其次是皮瓣的张力、厚度、面积大小，缝合皮距、针距的远近，电刀的强度，皮瓣棉花垫加压包扎等原因。
因此，我们认为乳腺癌改良根治术中胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除既可使肿瘤完整切除，从而提高患者5年生存率，降低复发率。同时可预防术后并发症的发生。还应加强随访，及时处理可能出现的复发和转移。我们基层医院一些拙见，请老师谅解。
【关键词】 乳腺癌改良根治术 胸肌筋膜切除 复发 预后 并发症
乳腺癌是由于乳腺腺细胞或导管细胞变性形成，是女性常见的一种恶性肿瘤，居第一位，发病率有地区差异，欧美国家高于亚非拉国家，中国东南沿海地区较高，中国上海1988年统计发病率29.8/10万，为全部恶性肿瘤6.3%，占女性恶性肿瘤的14.9%，年龄40-60岁之间，目前统计发病率提高，趋于年轻化。关于乳腺癌放疗、化疗、保乳手术的增加，这方面报道也相应增多，但有关乳腺癌改良根治术及其常见并发症原因分析和处理方法报道极少，现收集2007-2013年之间所有乳腺癌病例，随机抽取，对其每一分病例术前处理、准备、术中方法、术后并发症原因分析和处理回顾性分析和研究。总结乳腺癌改良根治术临床治疗经验，为临床更好地对乳腺癌进行治疗及其并发症处理提供经验和依据。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组81例，年龄33-74岁，平均年龄54.4岁，50岁以上患者57例约占70.4%，发现乳腺肿物一个月到一年就诊，肿瘤分布情况位于左侧乳腺24例，占29.6%、右侧57例，占70.4%、位于内下象限51例、占63%、位于外上象限30例，占37%、术前B超发现腋窝肿大淋巴结27例，未发现腋窝肿大淋巴结54例，肿物大小在2-5cm之间，活动度可，均无明显固定，无明显皮肤侵犯。术后病理报告腋窝淋巴结转移36例，其中左乳9例，占25%、右乳27例，占75%、未发现腋窝淋巴结有转移21例，患者一般情况好，术前检查各脏器功能均正常，均无特殊病史。
1.2 分组：第一组51例术中均行胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除，术前均进行两个周期的新辅助化疗，术后第3天开始第一周期化疗，进行4-6个周期的化疗，均为CAF方案（环麟酰胺、表阿霉素、多西他赛）术后病理报告腋窝淋巴结转移（1/15-5/20）21例，未转移（0/15-0/20）30例，6例早期浸润癌，3例单纯癌，36例浸润性导管癌，髓样癌6例。第二组30例术中均未行胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜切除，其中术中处理、术后放疗、化疗均同第一组，术后病理报告腋窝淋巴结转移15例（1/15-5/20）、未转移（0/15-0/17）15例，均为浸润性导管癌。手术切缘距离肿瘤为3-5cm。
1.3 研究方法：对两组患者病例进行3-6年以上随访，计算5年生存率、并发症的发生率，并对两组数据进行比较。
1.4 结果：本组81例患者均获得随访，末次随访为2013、5、1，随访时间为1个月-6年，随访结果为第一组病例均存活3年以上，5年以上5例均健在，无特殊症状，常规检查无复发和转移灶（如肺部拍片、腹部B超、骨扫描、CT）。有3例4年后出现咳嗽、气短症状，继而发现肺部转移，1年后死亡。第二组6例随访5年以上健在，无特殊症状，各项检查均正常，9例随访3年健在，6例局部复发，后来脑转移，6个月后死亡，9例肺、脑、骨转移后3个月死亡，复发率高于第一组，5年生存率低于第一组。
2 讨论
2.1 手术方法对复发、转移的影响
切除胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的理由：1，乳房深部自胸肌筋膜发出多数结缔组织索穿过乳房小叶之间连于皮肤称乳房悬韧带或称库伯氏韧带，故容易受癌细胞浸润。2，胸肌筋膜上毛细血管、毛细淋巴管较少，使胸肌筋膜与乳房之间有一道屏障。3，由于胸肌筋膜上毛细血管、毛细淋巴管较少，故切除后使皮瓣与胸肌之间直接接触，营养吸收更充分，总之一则切除干净，二则皮瓣不易坏死、皮下不易积液。第一组17例进行胸肌筋膜切除5年生存率提高，有15例5年随访健在，51例随访3年健在，3例4年后肺转移死亡。第二组共30例，21例未生存5年以上。所以影响复发、转移的关键是否 整块切除胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴組织。
2.2 手术方法对术后并发症的影响
乳腺癌改良根治术后常见的并发症是皮下积液，皮瓣坏死。通过分组第一组无一例发生皮下积液，皮瓣坏死，第二组不同程度均有发生。皮瓣的存活、愈合归纳起来大致有以下三方面原因：就乳腺癌改良根治术而言，其一是通过胸肌组织的营养渗透，其二是通过创伤愈合来完成，其三是通过皮瓣自身血供来完成。胸肌筋膜的切除，可以减少胸肌肌肉组织与皮瓣之间的组织，使之渗透充分加强。另一方面肿瘤可以完整切除，达到彻底清扫肿瘤细胞的目的。通过组织创伤愈合来完成， 乳腺癌改良根治术后创面较大，通过肉芽组织增生，溶解、吸收坏死组织，填充组织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织的修复过程，最初是成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，随后肉芽组织逐渐成熟形成纤维性瘢痕组织，这一过程包括血管再生、纤维化、纤维组织重建。还与皮瓣自身的血供有关。乳腺癌改良根治术后主要并发症皮下积液，皮瓣坏死还与以下因素有关：1，供应胸肌的血管，如果供应胸肌的血管受损伤，就可以影响胸大、小肌的血供，血供减少，即可影响到皮瓣与胸肌之间的营养渗透，从而影响到皮瓣的成活和愈合，胸大、小肌的血供主要包括锁骨下动脉分出胸廓内动脉、又分出上六肋间动脉，供应胸大、小肌。其次腋动脉分出胸肩峰动脉，分布胸大、小肌及肩胛组织肌肉，胸廓内动脉手术中不易损伤，但在手术中清扫腋窝脂肪淋巴组织如果损伤胸肩峰动脉时可影响到皮瓣的愈合和成活。2，腋窝、胸骨旁是否置负压引流管，皮下积液，皮瓣坏死是乳腺癌改良根治术后常见的并发症，术后创面较大皮瓣不易与创面自然平整紧贴，皮瓣下出现局部死腔，可能是导致术后皮下积液，甚至皮瓣坏死的重要原因之一，另术后长期引流管连接负压吸引装置，易吸入引流管周围组织而阻塞引流管侧孔，导致引流不畅而致皮下积液的可能。本组采用首次包扎中负压引流，可充分抽吸出皮瓣下积液和空气，使皮瓣和创面自然平整紧贴，有效减少皮下出现腔隙，使创面包扎的更均实，有利于皮瓣的营养供应，能明显降低皮下积液，皮瓣坏死的发生。3，其次是皮瓣的张力、厚度、面积大小，缝合皮距、针距的远近，电刀的强度，皮瓣棉花垫加压包扎等原因。
因此，我们认为乳腺癌改良根治术中胸肌筋膜、前锯肌筋膜、背阔肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌间、腋窝前、后、内、外侧、中央群脂肪淋巴组织，锁骨上、下脂肪淋巴组织整块切除既可使肿瘤完整切除，从而提高患者5年生存率，降低复发率。同时可预防术后并发症的发生。还应加强随访，及时处理可能出现的复发和转移。我们基层医院一些拙见，请老师谅解。