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[摘要]目的：探讨单侧唇裂术后继发唇鼻畸形部分手术方法的改进。方法：基于对唇裂术后唇鼻畸形病理解剖的认识。唇裂继发唇鼻畸形的二期修复包括上唇瘢痕的切除与松解，以及对上唇短曲外翻或过长，唇红、唇弓、唇珠畸形，鼻小柱、鼻中隔偏斜或短曲，鼻头低垂及鼻孔过大或偏小，鼻翼塌陷、卷曲等不同程度的畸形通过局部组织移位或填充等综合矫治的手术方法，使畸形得以纠正，使以上组织恢复正常的解剖形态。结果：自2003年1月以来，经过58例的临床实践，术后鼻底丰满，上唇人中嵴、人中凹显现，通过二期综合矫治，皆获得了满意效果。结论：通过对某些术式进行改进，提高了手术疗效，减少了畸形复发。
[关健词]单侧唇裂；唇鼻畸形；二期修复
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0486—02
唇裂术后继发的鼻唇畸形多为复合性，其二次修复的手术有一定的难度，掌握好手术方法与技巧十分重要，因为要使患侧恢复到或接近正常侧水平，难度非常高，鼻唇部是一个三维立体结构，鼻部涉及鼻底、鼻翼、穹隆、鼻小柱等，唇部有人中嵴、人中凹等，重塑一个正常的鼻唇结构需要对鼻唇部正常解剖和病理解剖有正确的认识。现将笔者2003年以来对58例唇裂术后二期手术的治疗体会报道如下。
1 临床资料
本组58例均为先天性单侧唇裂术后患者，其中男性32例，女性26例，年龄16～38岁，平均22.5岁，均有鼻唇复合畸形。其中以鼻畸形为主且有不同程度唇部畸形者38例，主要表现为鼻尖低平，患侧鼻翼塌陷，鼻翼基底过低，鼻小柱歪向健侧，鼻底裂缺，鼻前孔大小不对称，鼻前庭内皱襞；以唇部畸形为主并有轻度鼻畸形者20例，主要表现为上唇过短或过长，上唇过紧，瘢痕明显，唇红缘不齐，口哨畸形。
典型病例：患者，女，17岁，左侧唇裂修复后继发唇鼻畸形17年。查体：左侧前唇部过短，上唇过紧，唇红不对称，口哨畸形，鼻小柱短，向健侧偏移，鼻尖低平，左鼻孔横阔，鼻翼塌陷明显，鼻翼基底向健侧移位，左鼻孔底凹陷。门诊手术：在局麻下行单侧唇裂继发唇鼻畸形矫正术，术后上述畸形均获满意矫正，图1。另一男性患者治疗前后如图2。
2 手术方法
2．1 切口设计与麻醉：术前应对继发畸形有一个明确的认识，并根据不同畸形特点做好相应切口的定点设计，画线并固定，其手术切口设计原则在于一次性手术将复合畸形通过局部组织移位或填充等不同方法一并纠正，由于唇裂继发鼻唇复合畸形的二期修复多在发育成熟后进行，所以麻醉一般皆采用局部麻醉。
2．2 矫正方法与技巧
2．2．1 术前测量患者两侧鼻孔的高度和宽度，并根据健侧鼻孔大小制成纱垫用作术后支撑鼻孔，依据鼻畸形特点及形成原因，针对不同患者，分别采取鼻翼外脚组织瓣转移，鼻翼软骨复位及鼻翼软骨悬吊法，通常采用鼻小柱“U”字形切口，自鼻小柱基底部始，沿着鼻小柱患侧缘、鼻翼缘后方2～3mm作切口，至鼻前庭外侧面则沿冠状突起中轴切开皮肤，显露下外侧软骨并于其鼻前庭面，内侧脚内侧面和鼻棘处及外侧脚前面剥离至籽软骨与梨状孔连接处，沿患侧鼻面交界处切开，使其皮下和鼻翼软骨间广泛分离充分显露，尤其注意切断患者鼻翼软骨外侧脚内陷的最低处，然后将患侧鼻翼软骨外侧脚缝合悬吊于对侧外侧脚上，充分矫正鼻翼软骨的塌陷和外移，提升鼻尖、鼻翼高度，使鼻翼软骨复位，同时还可以使鼻小柱得到延长，必要时可以用ePTFE材料充填使鼻尖部向正前上方挺起，复位后由于鼻翼软骨移位和软骨本身畸形，组织量过多，有时患侧鼻孔与鼻小柱交界处容易形成折叠样皱襞，要对患侧鼻翼软骨彻底皮下松解后在软骨皮肤面，纵向非主层切开数处，并适当切除转角处皮肤，使其与健侧对称。鼻小柱和轻度唇裂修复一同进行。
2．2．2 以唇部畸形为主体有轻度鼻部畸形者，其中唇部畸形严重者，采用Millard旋转推进重新实施唇裂修复术，术后分离并调整紊乱的口轮匝肌纤维，达到解剖复位和动态平衡，如果唇高唇长基本正常，上唇瘢痕不明显，则采用V—Y成形术反向V-Y成形术或“Z”成形术，纠正口哨畸形、鼻小柱歪曲畸形等。
3 结果
58例患者中，根据不同畸形程度，采取相应手术方法进行综合矫治，皆获满意效果，术后局部瘢痕不明显，唇红、唇弓、唇珠畸形得以明显纠正，唇部饱满，人中嵴显现，干湿唇线自然、整齐，鼻小柱居中，鼻头挺拔，双侧鼻孔等大，鼻翼厚度基本上对称。
4 讨论
先天性唇裂畸形仅婴儿时期通过一次手术不可能全部矫正，往往需要二期修复。二期修复应作移位组织彻底游离和复位，口轮匝肌功能性复位以及再造人中凹和隆起人中嵴，显现患侧鼻唇沟三角，以及优美的上唇解剖，此外，还需将塌陷的鼻翼软骨复位固定，同时注意纠正鼻小柱、鼻底及鼻孔形态完整对称等。
ePTFE材料在整形美容的应用始于20世纪80年代初期，具有极好的组织相容性，其质地柔软，弹性和硬度与软组织相似，有较好的抗张强度，在膨化过程中产生多孔超微结构，植入后自体组织易于长入，所以必要时将ePTFE材料植入鼻内，以支撑鼻小柱，抬高鼻尖和鼻背，纠正鼻翼塌陷，临床发现其效果良好。
另外，鼻翼鼻小柱相交处皮肤形成皱襞，可去除部分皮肤，常能改变鼻孔形态，从而达到双侧鼻孔及鼻翼对称性，传统方法是在鼻翼旁切除一新月形组织，也能达到功能复位，但易留有明显瘢痕。在重置固定鼻翼软骨时，要注意两侧鼻翼软骨各自的形态和协调关系，使鼻外形更自然，一般应注意在延长鼻小柱时将U形切口“Y”缝合。基于对单侧唇裂继发畸形解剖结构异常的认识，我们采用移位解剖结构游离复位的方法修复鼻唇部畸形，实现了鼻唇部畸形的综合矫治。
唇裂继发畸形的表现因人而异，在具体操作时并不必拘于某种设计，可以具体病例进行适当调整。所以，本复位方法既可作为一个整体对于患者施术，也可各组成部分根据具体情形分而行之，总体目标是以较小的创伤获得最佳效果。
在手术方法的选择方面应根据畸形的具体情况综合考虑，做到简便易行，准确无误，行之有效，要求整形美容外科医生不但要有良好的医学理论水平、精湛的专业知识和基本操作技能，还要在临床实践中做到随机应变，灵活应用，以不变应万变，并不断总结新经验，探索新方法以力图使每一位患者均能恢复正常形态结构和具有美学特征为原则。
[关健词]单侧唇裂；唇鼻畸形；二期修复
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0486—02
唇裂术后继发的鼻唇畸形多为复合性，其二次修复的手术有一定的难度，掌握好手术方法与技巧十分重要，因为要使患侧恢复到或接近正常侧水平，难度非常高，鼻唇部是一个三维立体结构，鼻部涉及鼻底、鼻翼、穹隆、鼻小柱等，唇部有人中嵴、人中凹等，重塑一个正常的鼻唇结构需要对鼻唇部正常解剖和病理解剖有正确的认识。现将笔者2003年以来对58例唇裂术后二期手术的治疗体会报道如下。
1 临床资料
本组58例均为先天性单侧唇裂术后患者，其中男性32例，女性26例，年龄16～38岁，平均22.5岁，均有鼻唇复合畸形。其中以鼻畸形为主且有不同程度唇部畸形者38例，主要表现为鼻尖低平，患侧鼻翼塌陷，鼻翼基底过低，鼻小柱歪向健侧，鼻底裂缺，鼻前孔大小不对称，鼻前庭内皱襞；以唇部畸形为主并有轻度鼻畸形者20例，主要表现为上唇过短或过长，上唇过紧，瘢痕明显，唇红缘不齐，口哨畸形。
典型病例：患者，女，17岁，左侧唇裂修复后继发唇鼻畸形17年。查体：左侧前唇部过短，上唇过紧，唇红不对称，口哨畸形，鼻小柱短，向健侧偏移，鼻尖低平，左鼻孔横阔，鼻翼塌陷明显，鼻翼基底向健侧移位，左鼻孔底凹陷。门诊手术：在局麻下行单侧唇裂继发唇鼻畸形矫正术，术后上述畸形均获满意矫正，图1。另一男性患者治疗前后如图2。
2 手术方法
2．1 切口设计与麻醉：术前应对继发畸形有一个明确的认识，并根据不同畸形特点做好相应切口的定点设计，画线并固定，其手术切口设计原则在于一次性手术将复合畸形通过局部组织移位或填充等不同方法一并纠正，由于唇裂继发鼻唇复合畸形的二期修复多在发育成熟后进行，所以麻醉一般皆采用局部麻醉。
2．2 矫正方法与技巧
2．2．1 术前测量患者两侧鼻孔的高度和宽度，并根据健侧鼻孔大小制成纱垫用作术后支撑鼻孔，依据鼻畸形特点及形成原因，针对不同患者，分别采取鼻翼外脚组织瓣转移，鼻翼软骨复位及鼻翼软骨悬吊法，通常采用鼻小柱“U”字形切口，自鼻小柱基底部始，沿着鼻小柱患侧缘、鼻翼缘后方2～3mm作切口，至鼻前庭外侧面则沿冠状突起中轴切开皮肤，显露下外侧软骨并于其鼻前庭面，内侧脚内侧面和鼻棘处及外侧脚前面剥离至籽软骨与梨状孔连接处，沿患侧鼻面交界处切开，使其皮下和鼻翼软骨间广泛分离充分显露，尤其注意切断患者鼻翼软骨外侧脚内陷的最低处，然后将患侧鼻翼软骨外侧脚缝合悬吊于对侧外侧脚上，充分矫正鼻翼软骨的塌陷和外移，提升鼻尖、鼻翼高度，使鼻翼软骨复位，同时还可以使鼻小柱得到延长，必要时可以用ePTFE材料充填使鼻尖部向正前上方挺起，复位后由于鼻翼软骨移位和软骨本身畸形，组织量过多，有时患侧鼻孔与鼻小柱交界处容易形成折叠样皱襞，要对患侧鼻翼软骨彻底皮下松解后在软骨皮肤面，纵向非主层切开数处，并适当切除转角处皮肤，使其与健侧对称。鼻小柱和轻度唇裂修复一同进行。
2．2．2 以唇部畸形为主体有轻度鼻部畸形者，其中唇部畸形严重者，采用Millard旋转推进重新实施唇裂修复术，术后分离并调整紊乱的口轮匝肌纤维，达到解剖复位和动态平衡，如果唇高唇长基本正常，上唇瘢痕不明显，则采用V—Y成形术反向V-Y成形术或“Z”成形术，纠正口哨畸形、鼻小柱歪曲畸形等。
3 结果
58例患者中，根据不同畸形程度，采取相应手术方法进行综合矫治，皆获满意效果，术后局部瘢痕不明显，唇红、唇弓、唇珠畸形得以明显纠正，唇部饱满，人中嵴显现，干湿唇线自然、整齐，鼻小柱居中，鼻头挺拔，双侧鼻孔等大，鼻翼厚度基本上对称。
4 讨论
先天性唇裂畸形仅婴儿时期通过一次手术不可能全部矫正，往往需要二期修复。二期修复应作移位组织彻底游离和复位，口轮匝肌功能性复位以及再造人中凹和隆起人中嵴，显现患侧鼻唇沟三角，以及优美的上唇解剖，此外，还需将塌陷的鼻翼软骨复位固定，同时注意纠正鼻小柱、鼻底及鼻孔形态完整对称等。
ePTFE材料在整形美容的应用始于20世纪80年代初期，具有极好的组织相容性，其质地柔软，弹性和硬度与软组织相似，有较好的抗张强度，在膨化过程中产生多孔超微结构，植入后自体组织易于长入，所以必要时将ePTFE材料植入鼻内，以支撑鼻小柱，抬高鼻尖和鼻背，纠正鼻翼塌陷，临床发现其效果良好。
另外，鼻翼鼻小柱相交处皮肤形成皱襞，可去除部分皮肤，常能改变鼻孔形态，从而达到双侧鼻孔及鼻翼对称性，传统方法是在鼻翼旁切除一新月形组织，也能达到功能复位，但易留有明显瘢痕。在重置固定鼻翼软骨时，要注意两侧鼻翼软骨各自的形态和协调关系，使鼻外形更自然，一般应注意在延长鼻小柱时将U形切口“Y”缝合。基于对单侧唇裂继发畸形解剖结构异常的认识，我们采用移位解剖结构游离复位的方法修复鼻唇部畸形，实现了鼻唇部畸形的综合矫治。
唇裂继发畸形的表现因人而异，在具体操作时并不必拘于某种设计，可以具体病例进行适当调整。所以，本复位方法既可作为一个整体对于患者施术，也可各组成部分根据具体情形分而行之，总体目标是以较小的创伤获得最佳效果。
在手术方法的选择方面应根据畸形的具体情况综合考虑，做到简便易行，准确无误，行之有效，要求整形美容外科医生不但要有良好的医学理论水平、精湛的专业知识和基本操作技能，还要在临床实践中做到随机应变，灵活应用，以不变应万变，并不断总结新经验，探索新方法以力图使每一位患者均能恢复正常形态结构和具有美学特征为原则。