论文部分内容阅读
【摘 要】 苏晓教授认为，强直性脊柱炎属于本虚标实，以肝肾亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标，治疗上总结多年临床经验，结合本病发病特点及中药现代药理学研究成果，采用补肾强督、活血通络之法，注重顾护脾胃。
【关键词】 强直性脊柱炎;中医药疗法;治疗经验;苏晓
苏晓教授是上海市中医药学会风湿病分会主任委员、上海市中西医结合学会风湿病分会副主任委员，多年来潜心于中西医结合治疗风湿病的临床研究，在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）治疗方面积累了丰富的临床经验。
AS以中轴关节受累为主，可影响外周关节，以非对称性大关节炎较常见，同时可有关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直，致残率极高[1]。本病发病率约为0.3%，男女之比约为2∶1～3∶1[2]。笔者有幸跟师苏晓教授，现将其治疗AS经验整理如下，以飨同道。
1 病因病机
中医学对AS的认识最早见于《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风、寒、湿是痹证的常见病因，对痹证的病机、证候分类及演变均有阐述，是关于痹证最早的、最系统的论述。《医林改错》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，总名曰痹证。”与AS发病特征有相似之处，但以此命名不够准确。古籍中记载的“骨痹”“肾痹”“脊强”“背偻”等均与AS临床特点有呼应之处[3]，但是并不全面。焦树德等[4-5]提出以“大偻”作为本病的病名。“大偻”之名最早见于《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”得阳气养护，才能精神爽慧，筋脉柔和，方可活动自如。阳气不固，腠理开合失常，加之寒邪侵袭入里，寒性凝滞，阻滞筋脉骨节阳气，出现腰背部弯曲不能直起，与AS表现颇为相似。焦树德[4]认为，“大偻”有2种涵义：一是指脊柱作为人体最大的支柱，一是指病情深重。“大偻”可用以定义脊柱弯曲、背俯、病情深重的疾病。目前“大偻”病名已正式纳入国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病临床验证方案，并在全国风湿病专科中广泛使用。
苏晓教授认为，本病以肝肾亏虚为本，外感诸邪为标。AS发病部位主要为腰骶部、脊柱及椎旁组织，《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰是肾之精气所溉之域，如功能丧失，不能活动自如，是肾气不足的表现。《景岳全书》曰：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。”腰为肾府，与足太阳膀胱经相表里，而脊柱位于后背正中，是督脉循行所在，督脉挟脊贯腰骶，是阳脉之督纲，总督一身阳经之脉气，膀胱经走于背部，与督脉并行，合于腰部，可見肾督在本病发病中的重要地位。肾藏精，主骨生髓;肝藏血，主筋;肝肾同源，精血同源，共养筋骨，精血充盛，肾督有所养，则筋骨关节活动自如。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”正气充盛，邪气不足以致病。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”认为正气虚弱是发病的内在因素。或素体正气不足，或后天调养失当，致肝肾亏虚，气血不足，正不御邪，外邪趁虚侵袭骨节肌肉，使筋脉痹阻不通，肾督两虚，腰骶、脊背失其所养是发病之本。
《证治准绳》指出：“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也……肾虚，其本也。”对于腰痛不适，风、寒、湿、热、瘀血、气滞、痰饮等邪气都不是根本原因，肾虚才是根本。《七松岩集》中说：“痛有虚实之分……所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，所谓实者，非肾家自实……为湿痰瘀血凝滞不通而为痛。”概括了腰痛的病因和分型，认为腰痛有虚实之分，虚者是“两肾之精神气血虚”，实者是寒湿痰瘀血凝滞经络所致。综上可见，腰骶、脊背部疼痛、活动不利的根本原因是肾虚，而又与风、寒、湿、热、痰饮、瘀血等原因密切相关。苏晓教授认为，患者气血不足，肝肾亏虚，腰髓失养，筋脉失荣，外有风寒湿热诸邪侵袭腰骶、脊背部经络，致经络阻滞，日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行失畅，致血停为瘀，湿凝为痰，化生痰饮、瘀血，与外邪相合，阻痹经络，深入骨骱，出现骨节疼痛、屈伸不利，甚至僵硬、畸变等病症。
2 辨治经验
苏晓教授认为，治病必求于本，基于本病本虚标实，以扶正祛邪作为基本治则。本病新病多实，久病多虚，辨证分为早期与后期，分期辨证论治。早期风寒湿热之邪入侵，正气尚能抗邪，表现以实证为主。或寒湿痹阻，症见腰背冷痛重着，转侧不利，疼痛感寒后加剧，得温痛减，晨起僵硬，舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治疗以散寒除湿，温经通络为主。或湿热痹阻，症见腰骶、脊背疼痛剧烈，屈伸不利，夜间尤甚，晨起僵硬，活动后减轻，口干发热，小便黄赤，大便黏腻，舌红，苔黄，脉滑数，此证型以清热利湿为法，兼以补肾活血兼顾其本。患者疾病反复发作或渐进发展，日久进入疾病后期，多正虚邪实，病久邪深，气血亏虚，肝肾虚损，筋脉失养，疼痛表现多不明显，仅轻微疼痛，晨起腰背部僵硬，活动后可缓解，或以腰背强直，脊柱变形，腰弯背驼为主要表现，腰膝酸软，畏寒喜暖，舌淡，苔薄，脉沉细，治以补肾强督、活血通络为主。
苏晓教授结合本病的发病特点及现代药理学研究成果，总结出治疗经验方，方中常用补益肝肾之效的淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生、羌活等，同时加用威灵仙、岗稔根辅以祛风湿、舒经通络。淫羊藿性温，入肝肾二经，补命门、益精气、强筋骨、补肾壮阳，现代药理学研究发现，淫羊藿能提高内源性激素水平[6]，淫羊藿苷可以抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响，从而抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化[7]。作为常用药对的杜仲、续断，同入肝肾二经，共奏补肝肾、壮腰膝、强筋骨之功，现代药理学研究发现，杜仲、续断对细胞免疫功能起到双向调节作用[8-9]。桑寄生入肝肾二经，祛风湿、补肝肾、强筋骨，桑寄生的抗炎、镇痛效果显著[10-11]。羌活祛风化湿、散寒通络，羌活中紫花前胡苷具有良好的抗炎、镇痛作用[12]。 苏晓教授认为，瘀血既可作为致病因素，又可作为病理产物，贯穿AS疾病始终。《类证治裁》曰：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”故方中以丹参、川芎、鸡血藤、王不留行等活血化瘀、通络止痛;偏热者，以牡丹皮、赤芍等凉血活血;偏寒者，以桂枝、川乌等温经活血;血瘀日久者，以莪术破血行气止痛。AS患者病程日久，还需加用血肉有情之品益精填髓、培本补肾，常用狗脊、鹿角片、龟板等。血肉有情之品多滋腻，加之患者平素服用西药，多易损伤脾胃，脾胃为后天之本，气血化生之源，故顾护脾胃十分重要。苏晓教授多用佛手、香附、陈皮、半夏等理气和胃，调和药性。
3 病案举例
患者，男，41岁，2019年11月13日初诊。以下腰背部疼痛伴晨僵5年，加重半个月为主诉。患者2014年开始出现腰背部疼痛，活动受限，伴晨僵，活动后可轻度改善，外院查人类白细胞抗原-B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节面粗糙，考虑AS，曾服用柳氮磺吡啶片、塞来昔布等西药治疗，症状有所缓解。半个月前出现疼痛症状加重，故前来就诊。查红细胞沉降率68 mm·h-1，类风湿因子阴性，肝肾功能正常。刻诊：腰背部疼痛，活动不利，转侧、弯腰困难，明显僵硬感，胃纳可，二便正常，舌暗红，苔白，脉细。查体：双侧“4”字试验阳性，枕墙距试验阳性，Sch?ber试验阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肝肾不足）。治宜补肾强督，通络止痛。处方：淫羊藿27 g、羌活27 g、威灵仙27 g、川续断12 g、杜仲12 g、狗脊9 g、金雀根27 g、川芎9 g、丹参27 g、陈皮6 g、制半夏6 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，早、晚2次口服。
2019年11月27日二诊，患者腰背部疼痛症状稍有减轻，活动稍有改善，局部喜暖，原方加桂枝9 g。服用1个月后症状改善明显，继续予本方巩固治疗。
按语：本例患者病程日久，久病必虚，肝肾虚损，腰髓失养，筋脉失荣，治宜补肾强督，活血通络。方中淫羊藿补肾壮阳，益精填髓;羌活、威灵仙祛风除湿，散寒通络;杜仲、续断共补肝肾，壮腰膝，强筋骨;狗脊益精填髓，培本补肾;久病必瘀，佐以川芎、丹参活血化瘀，通络止痛;陈皮、半夏理气调中;甘草调和诸药。肾督有所补益，则腰髓有养，筋脉有荣，疾病有解。
参考文献
[1] RAMOSREMUS C，HERNANDEZ-RIOS G，DURAN-BARRAGAN S，et al.Fifteen-year trends of long-term disability and sick leaves in ankylosing spondylitis[J].Clin Rheumatol，2011，30（3）：361-367.
[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[3] 邓渊，朱向东，何兰娟.关于强直性脊柱炎中医病名的认识[J].陕西中医学院学报，2015，38（5）：19-20.
[4] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.大偻的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：39-43，63.
[5] 阎小萍.强直性脊柱炎[M]. 北京：中国医药科技出版社，2004：96.
[6] 刘波.淫羊藿药理作用研究进展[J].江西中医学院学报，2001，13（1）：48-49.
[7] 贾春蓉，冯兴华，刘宏潇，等.淫羊藿苷对细胞因子诱导下的强直性脊柱炎成纤维细胞成骨型表达及其分子机制的影响[J].辽宁中医杂志，2012，39（4）：636-638.
[8] 管淑玉，蘇薇薇.杜仲化学成分与药理研究进展[J].中药材，2003，26（2）：124-129.
[9] 何国萍.续断的药理作用与临床应用[J].中国药物滥用防治杂志，2010，16（2）：6-7.
[10] 巨鲜婷.桑寄生浸膏的抗炎和镇痛作用研究[J].杨凌职业技术学院学报，2012，11（2）：5-7.
[11] 官清，张珩.祛风湿单味中药抗炎和镇痛作用分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（19）：120-121.
[12] 王世荣.中药羌活的药理作用及应用分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（60）：2，6.
收稿日期：2021-04-05;修回日期：2021-06-10
【关键词】 强直性脊柱炎;中医药疗法;治疗经验;苏晓
苏晓教授是上海市中医药学会风湿病分会主任委员、上海市中西医结合学会风湿病分会副主任委员，多年来潜心于中西医结合治疗风湿病的临床研究，在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）治疗方面积累了丰富的临床经验。
AS以中轴关节受累为主，可影响外周关节，以非对称性大关节炎较常见，同时可有关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直，致残率极高[1]。本病发病率约为0.3%，男女之比约为2∶1～3∶1[2]。笔者有幸跟师苏晓教授，现将其治疗AS经验整理如下，以飨同道。
1 病因病机
中医学对AS的认识最早见于《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风、寒、湿是痹证的常见病因，对痹证的病机、证候分类及演变均有阐述，是关于痹证最早的、最系统的论述。《医林改错》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，总名曰痹证。”与AS发病特征有相似之处，但以此命名不够准确。古籍中记载的“骨痹”“肾痹”“脊强”“背偻”等均与AS临床特点有呼应之处[3]，但是并不全面。焦树德等[4-5]提出以“大偻”作为本病的病名。“大偻”之名最早见于《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”得阳气养护，才能精神爽慧，筋脉柔和，方可活动自如。阳气不固，腠理开合失常，加之寒邪侵袭入里，寒性凝滞，阻滞筋脉骨节阳气，出现腰背部弯曲不能直起，与AS表现颇为相似。焦树德[4]认为，“大偻”有2种涵义：一是指脊柱作为人体最大的支柱，一是指病情深重。“大偻”可用以定义脊柱弯曲、背俯、病情深重的疾病。目前“大偻”病名已正式纳入国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病临床验证方案，并在全国风湿病专科中广泛使用。
苏晓教授认为，本病以肝肾亏虚为本，外感诸邪为标。AS发病部位主要为腰骶部、脊柱及椎旁组织，《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰是肾之精气所溉之域，如功能丧失，不能活动自如，是肾气不足的表现。《景岳全书》曰：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。”腰为肾府，与足太阳膀胱经相表里，而脊柱位于后背正中，是督脉循行所在，督脉挟脊贯腰骶，是阳脉之督纲，总督一身阳经之脉气，膀胱经走于背部，与督脉并行，合于腰部，可見肾督在本病发病中的重要地位。肾藏精，主骨生髓;肝藏血，主筋;肝肾同源，精血同源，共养筋骨，精血充盛，肾督有所养，则筋骨关节活动自如。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”正气充盛，邪气不足以致病。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”认为正气虚弱是发病的内在因素。或素体正气不足，或后天调养失当，致肝肾亏虚，气血不足，正不御邪，外邪趁虚侵袭骨节肌肉，使筋脉痹阻不通，肾督两虚，腰骶、脊背失其所养是发病之本。
《证治准绳》指出：“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也……肾虚，其本也。”对于腰痛不适，风、寒、湿、热、瘀血、气滞、痰饮等邪气都不是根本原因，肾虚才是根本。《七松岩集》中说：“痛有虚实之分……所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，所谓实者，非肾家自实……为湿痰瘀血凝滞不通而为痛。”概括了腰痛的病因和分型，认为腰痛有虚实之分，虚者是“两肾之精神气血虚”，实者是寒湿痰瘀血凝滞经络所致。综上可见，腰骶、脊背部疼痛、活动不利的根本原因是肾虚，而又与风、寒、湿、热、痰饮、瘀血等原因密切相关。苏晓教授认为，患者气血不足，肝肾亏虚，腰髓失养，筋脉失荣，外有风寒湿热诸邪侵袭腰骶、脊背部经络，致经络阻滞，日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行失畅，致血停为瘀，湿凝为痰，化生痰饮、瘀血，与外邪相合，阻痹经络，深入骨骱，出现骨节疼痛、屈伸不利，甚至僵硬、畸变等病症。
2 辨治经验
苏晓教授认为，治病必求于本，基于本病本虚标实，以扶正祛邪作为基本治则。本病新病多实，久病多虚，辨证分为早期与后期，分期辨证论治。早期风寒湿热之邪入侵，正气尚能抗邪，表现以实证为主。或寒湿痹阻，症见腰背冷痛重着，转侧不利，疼痛感寒后加剧，得温痛减，晨起僵硬，舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治疗以散寒除湿，温经通络为主。或湿热痹阻，症见腰骶、脊背疼痛剧烈，屈伸不利，夜间尤甚，晨起僵硬，活动后减轻，口干发热，小便黄赤，大便黏腻，舌红，苔黄，脉滑数，此证型以清热利湿为法，兼以补肾活血兼顾其本。患者疾病反复发作或渐进发展，日久进入疾病后期，多正虚邪实，病久邪深，气血亏虚，肝肾虚损，筋脉失养，疼痛表现多不明显，仅轻微疼痛，晨起腰背部僵硬，活动后可缓解，或以腰背强直，脊柱变形，腰弯背驼为主要表现，腰膝酸软，畏寒喜暖，舌淡，苔薄，脉沉细，治以补肾强督、活血通络为主。
苏晓教授结合本病的发病特点及现代药理学研究成果，总结出治疗经验方，方中常用补益肝肾之效的淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生、羌活等，同时加用威灵仙、岗稔根辅以祛风湿、舒经通络。淫羊藿性温，入肝肾二经，补命门、益精气、强筋骨、补肾壮阳，现代药理学研究发现，淫羊藿能提高内源性激素水平[6]，淫羊藿苷可以抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响，从而抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化[7]。作为常用药对的杜仲、续断，同入肝肾二经，共奏补肝肾、壮腰膝、强筋骨之功，现代药理学研究发现，杜仲、续断对细胞免疫功能起到双向调节作用[8-9]。桑寄生入肝肾二经，祛风湿、补肝肾、强筋骨，桑寄生的抗炎、镇痛效果显著[10-11]。羌活祛风化湿、散寒通络，羌活中紫花前胡苷具有良好的抗炎、镇痛作用[12]。 苏晓教授认为，瘀血既可作为致病因素，又可作为病理产物，贯穿AS疾病始终。《类证治裁》曰：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”故方中以丹参、川芎、鸡血藤、王不留行等活血化瘀、通络止痛;偏热者，以牡丹皮、赤芍等凉血活血;偏寒者，以桂枝、川乌等温经活血;血瘀日久者，以莪术破血行气止痛。AS患者病程日久，还需加用血肉有情之品益精填髓、培本补肾，常用狗脊、鹿角片、龟板等。血肉有情之品多滋腻，加之患者平素服用西药，多易损伤脾胃，脾胃为后天之本，气血化生之源，故顾护脾胃十分重要。苏晓教授多用佛手、香附、陈皮、半夏等理气和胃，调和药性。
3 病案举例
患者，男，41岁，2019年11月13日初诊。以下腰背部疼痛伴晨僵5年，加重半个月为主诉。患者2014年开始出现腰背部疼痛，活动受限，伴晨僵，活动后可轻度改善，外院查人类白细胞抗原-B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节面粗糙，考虑AS，曾服用柳氮磺吡啶片、塞来昔布等西药治疗，症状有所缓解。半个月前出现疼痛症状加重，故前来就诊。查红细胞沉降率68 mm·h-1，类风湿因子阴性，肝肾功能正常。刻诊：腰背部疼痛，活动不利，转侧、弯腰困难，明显僵硬感，胃纳可，二便正常，舌暗红，苔白，脉细。查体：双侧“4”字试验阳性，枕墙距试验阳性，Sch?ber试验阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肝肾不足）。治宜补肾强督，通络止痛。处方：淫羊藿27 g、羌活27 g、威灵仙27 g、川续断12 g、杜仲12 g、狗脊9 g、金雀根27 g、川芎9 g、丹参27 g、陈皮6 g、制半夏6 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，早、晚2次口服。
2019年11月27日二诊，患者腰背部疼痛症状稍有减轻，活动稍有改善，局部喜暖，原方加桂枝9 g。服用1个月后症状改善明显，继续予本方巩固治疗。
按语：本例患者病程日久，久病必虚，肝肾虚损，腰髓失养，筋脉失荣，治宜补肾强督，活血通络。方中淫羊藿补肾壮阳，益精填髓;羌活、威灵仙祛风除湿，散寒通络;杜仲、续断共补肝肾，壮腰膝，强筋骨;狗脊益精填髓，培本补肾;久病必瘀，佐以川芎、丹参活血化瘀，通络止痛;陈皮、半夏理气调中;甘草调和诸药。肾督有所补益，则腰髓有养，筋脉有荣，疾病有解。
参考文献
[1] RAMOSREMUS C，HERNANDEZ-RIOS G，DURAN-BARRAGAN S，et al.Fifteen-year trends of long-term disability and sick leaves in ankylosing spondylitis[J].Clin Rheumatol，2011，30（3）：361-367.
[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[3] 邓渊，朱向东，何兰娟.关于强直性脊柱炎中医病名的认识[J].陕西中医学院学报，2015，38（5）：19-20.
[4] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.大偻的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：39-43，63.
[5] 阎小萍.强直性脊柱炎[M]. 北京：中国医药科技出版社，2004：96.
[6] 刘波.淫羊藿药理作用研究进展[J].江西中医学院学报，2001，13（1）：48-49.
[7] 贾春蓉，冯兴华，刘宏潇，等.淫羊藿苷对细胞因子诱导下的强直性脊柱炎成纤维细胞成骨型表达及其分子机制的影响[J].辽宁中医杂志，2012，39（4）：636-638.
[8] 管淑玉，蘇薇薇.杜仲化学成分与药理研究进展[J].中药材，2003，26（2）：124-129.
[9] 何国萍.续断的药理作用与临床应用[J].中国药物滥用防治杂志，2010，16（2）：6-7.
[10] 巨鲜婷.桑寄生浸膏的抗炎和镇痛作用研究[J].杨凌职业技术学院学报，2012，11（2）：5-7.
[11] 官清，张珩.祛风湿单味中药抗炎和镇痛作用分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（19）：120-121.
[12] 王世荣.中药羌活的药理作用及应用分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（60）：2，6.
收稿日期：2021-04-05;修回日期：2021-06-10