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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.422
2010年9月运行电子病案系统以来，使用计算机打印患者的病案首页、出院小结、住院志，首次病程记录、病程记录、手术记录、会诊记录、医嘱等内容，这样虽然提高了临床医生书写病案的效率，使病案能及时归档，但在患者或其代理人复印病案时发现存在不少新的问题(患者复印在先，终末质控在后)，缺项是以前手写病案从未出现过的新问题，导致患者不能一次复印成功。现采取抽调临床医生到病案室质控非本科室病案的措施，发现别人的缺陷，纠正自己的错误，从而使打印病案中存在的问题得到及时控制，患者复印成功率显著提高，也改善了医患关系。
临床资料
为查找打印病案缺陷产生的原因，由质控科牵头，在各临床科室主任的积极配合和大力支持下，在各科室抽调一名医师对归档病案进行终末质控，全院住院医师和主治医师均参与其中，分成多个质控小组，每月轮换1次，对2010年9月～2011年9月归档的22 649份打印病案进行检查，查出缺项病案1326份，占出院病案的5.85%，记录和统计发现的缺陷项目，并进行统计分析。
结 果
病案首页缺项共610份(46%),主要为患者基本信息填写不全或错误，如姓名、出生日期、性别、婚姻状况、工作单位和家庭住址、身份证号和邮编等。缺出院小结共194份(14.6%)，缺住院日志共3份(0.2%)，缺手术记录共45份(3.4%)，缺医嘱共185份(14%),缺各种检查单共148份(11.2%)，缺化验单共141份(10.6%)。由于上述内容的缺项，导致复印申请人不能一次复印成功，需要往返数次才能复印所需病案资料，给患方带来许多麻烦，复印申请人颇有意见，从而引起不必要的纷争。
原因分析
病案书写医师对病案首页信息填写的重要性认识不够，没有充分理解病案首页信息对于患方的重要性。
医师缺少自我保护意识，法律观念淡漠，对于病案作为法律文书认识不充分，工作疏忽，打印过程中遗漏选项，造成病案打印缺项。
进修生、实习生及试用期医师岗前培训不够严格，带教医师缺少审查、修改的责任意识。部分手术科室医师存在重操作轻记录现象，导致病案缺项［1］。
三级医师负责制落实不到位。科主任、主治医师没有切实履行监控病案的责任，使三级医师审查、修改制度流于形式［2］。
各种检查报告单、化验单没有及时送回科室，报告单不及时归入病案，造成病案资料不完整，无法为患者提取全套病案复印件。
整改措施
随着病案服务对象的延伸，患者维权意识、健康意识、保险意识的增强，要求复印病案的人群在逐年增加，而病案的各种错误无疑是造成医疗纠纷隐患的证据之一，为了保证病案质量，给患者提供完整的病案资料复印件，采取下列措施进行质控管理。
加强学习，提高思想重视的程度：组织全院医务人员认真学习相关法律法规，同时在全院范围内开展病案书写质量重要性与必要性的宣教工作，提高病案书写的责任心。
加强培训，提高医务人员业务素质：要在全院医师中开展“三基”训练，针对病案首页填写的共同缺陷进行定期讲座，如何规范书写病案等强化培训，督促医师不断提高业务素质，从而写出高质量的病案。
加强对实习生、进修生及试用期医师岗前培训：对实习生、进修生和试用期医师在上岗前由医院组织培训，使其充分认识到书写好病案的重要性，并要熟练掌握病案书写的基本要求，杜绝病案缺陷发生。
严格落实三级医师责任制：住院医师要按照卫生部制定的《病历书写基本规范》认真书写病历，主治医师要起到质控的作用，主任医师要起到把关作用。三级医师各司其职，各负其责，认真审阅，层层把关，发现问题及时纠正，不合格病案不出科。
制定相应奖惩措施：质控科每月将各科室不合格病案和主管医师在医院月报上通报批评，还与科室绩效考核、评选先进挂钩，对出现缺项的病案直接定为乙级病案，并对主管医师年终考核进行扣分，和职称晋升挂钩，同时给予适当的经济处罚。
通过落实以上措施，经过全院医务人员共同努力，目前我院的病案缺项情况基本消除，打印规范，病案质量逐步提高，病案复印成功率显著提升，对促进改善和构建和谐的医患关系具有重要的意义。
参考文献
1 赵正慧.8164份病案中体温单缺陷分析与对策［J］.中国病案,2007,8(12):13-14.
2 李昕.2706份缺陷病案的分析与对策［J］.中国病案,2011,8:15-16.
2010年9月运行电子病案系统以来，使用计算机打印患者的病案首页、出院小结、住院志，首次病程记录、病程记录、手术记录、会诊记录、医嘱等内容，这样虽然提高了临床医生书写病案的效率，使病案能及时归档，但在患者或其代理人复印病案时发现存在不少新的问题(患者复印在先，终末质控在后)，缺项是以前手写病案从未出现过的新问题，导致患者不能一次复印成功。现采取抽调临床医生到病案室质控非本科室病案的措施，发现别人的缺陷，纠正自己的错误，从而使打印病案中存在的问题得到及时控制，患者复印成功率显著提高，也改善了医患关系。
临床资料
为查找打印病案缺陷产生的原因，由质控科牵头，在各临床科室主任的积极配合和大力支持下，在各科室抽调一名医师对归档病案进行终末质控，全院住院医师和主治医师均参与其中，分成多个质控小组，每月轮换1次，对2010年9月～2011年9月归档的22 649份打印病案进行检查，查出缺项病案1326份，占出院病案的5.85%，记录和统计发现的缺陷项目，并进行统计分析。
结 果
病案首页缺项共610份(46%),主要为患者基本信息填写不全或错误，如姓名、出生日期、性别、婚姻状况、工作单位和家庭住址、身份证号和邮编等。缺出院小结共194份(14.6%)，缺住院日志共3份(0.2%)，缺手术记录共45份(3.4%)，缺医嘱共185份(14%),缺各种检查单共148份(11.2%)，缺化验单共141份(10.6%)。由于上述内容的缺项，导致复印申请人不能一次复印成功，需要往返数次才能复印所需病案资料，给患方带来许多麻烦，复印申请人颇有意见，从而引起不必要的纷争。
原因分析
病案书写医师对病案首页信息填写的重要性认识不够，没有充分理解病案首页信息对于患方的重要性。
医师缺少自我保护意识，法律观念淡漠，对于病案作为法律文书认识不充分，工作疏忽，打印过程中遗漏选项，造成病案打印缺项。
进修生、实习生及试用期医师岗前培训不够严格，带教医师缺少审查、修改的责任意识。部分手术科室医师存在重操作轻记录现象，导致病案缺项［1］。
三级医师负责制落实不到位。科主任、主治医师没有切实履行监控病案的责任，使三级医师审查、修改制度流于形式［2］。
各种检查报告单、化验单没有及时送回科室，报告单不及时归入病案，造成病案资料不完整，无法为患者提取全套病案复印件。
整改措施
随着病案服务对象的延伸，患者维权意识、健康意识、保险意识的增强，要求复印病案的人群在逐年增加，而病案的各种错误无疑是造成医疗纠纷隐患的证据之一，为了保证病案质量，给患者提供完整的病案资料复印件，采取下列措施进行质控管理。
加强学习，提高思想重视的程度：组织全院医务人员认真学习相关法律法规，同时在全院范围内开展病案书写质量重要性与必要性的宣教工作，提高病案书写的责任心。
加强培训，提高医务人员业务素质：要在全院医师中开展“三基”训练，针对病案首页填写的共同缺陷进行定期讲座，如何规范书写病案等强化培训，督促医师不断提高业务素质，从而写出高质量的病案。
加强对实习生、进修生及试用期医师岗前培训：对实习生、进修生和试用期医师在上岗前由医院组织培训，使其充分认识到书写好病案的重要性，并要熟练掌握病案书写的基本要求，杜绝病案缺陷发生。
严格落实三级医师责任制：住院医师要按照卫生部制定的《病历书写基本规范》认真书写病历，主治医师要起到质控的作用，主任医师要起到把关作用。三级医师各司其职，各负其责，认真审阅，层层把关，发现问题及时纠正，不合格病案不出科。
制定相应奖惩措施：质控科每月将各科室不合格病案和主管医师在医院月报上通报批评，还与科室绩效考核、评选先进挂钩，对出现缺项的病案直接定为乙级病案，并对主管医师年终考核进行扣分，和职称晋升挂钩，同时给予适当的经济处罚。
通过落实以上措施，经过全院医务人员共同努力，目前我院的病案缺项情况基本消除，打印规范，病案质量逐步提高，病案复印成功率显著提升，对促进改善和构建和谐的医患关系具有重要的意义。
参考文献
1 赵正慧.8164份病案中体温单缺陷分析与对策［J］.中国病案,2007,8(12):13-14.
2 李昕.2706份缺陷病案的分析与对策［J］.中国病案,2011,8:15-16.