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【摘要】 CD20阴性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一类罕见的侵袭性较强且较难诊断的淋巴增生性疾病，多发于免疫抑制合并病毒感染者。该文报道了1例原发于淋巴结的70岁CD20阴性DLBCL女性患者，其反复发热约半年，左侧颈部淋巴结进行性肿大，质韧，无触痛。首诊考虑为转移性肿瘤，最终由专业的病理医师对颈部淋巴结活组织切片进行复检，行免疫组织化学检查示P63（+ + +），CD30（+ + +），LCA（+ + +），PAX8（+ + +），P53（90%+），PAX5（+ + +），MUM1（+），BCL2（+ + +），BCL6（+ + +），CMYC（80%+），Ki67（index 30%）；分子病理示EBER（散在+），CD20（-），TIA1（-），CD43（-），EMA（-），CD7（-），ALK（-），BerEP4（-），CD3（-），CDX2（-），CK20（-），CK7（-），NapsinA（-）， TTF1（-），WT1（-）， CD10（-），考虑为CD20阴性DLBCL（间变亚型，非生发中心型）。结合影像学、血液学等辅助检查确诊为DLBCL。确诊后予患者CTOD方案（环磷酰胺+地塞米松+吡柔比星）化学治疗，其病情稳定后出院，随后失访。
【关键词】 CD20阴性；弥漫大B细胞淋巴瘤；超声检查；免疫组织化学检查
Diffuse large Bcell lymphoma with negative CD20：a case report Wang Yingzi Department of Ultrasonic Medicine， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510180， China
【Abstract】 CD20negative diffuse large Bcell lymphoma （DLBCL） is a rare and invasive type of lymphoproliferative disease， which is difficult to be diagnosed and primarily occurs in patients with immunosuppression complicated with viral infection In this study， one female 70yearold patient diagnosed with CD20negative DLBCL originating from the lymph nodes was reportedShe experienced recurrent fever for approximately half a year， and progressive enlargement in the left cervical lymph nodes with toughening and no tendernessThe patient was suspected with a metastatic tumor during the first diagnosis， and finally diagnosed with lymphoma via biopsy of the cervival lymph nodes by professional pathologists Immunohistochemical examination demonstrated P63（+ + +）， CD30（+ + +）， LCA（+ + +）， PAX8（+ + +）， P53（90%+）， PAX5（+ + +）， MUM1（+）， BCL2（+ + +）， BCL6（+ + +）， CMYC（80%+） and Ki67（index 30%） The molecular pathological examination revealed EBER（diffuse +）， CD20（-）， TIA1（-）， CD43（-）， EMA（-）， CD7（-）， ALK（-）， BerEP4（-）， CD3（-）， CDX2（-）， CK20（-）， CK7（-）， NapsinA（-）， TTF1（-）， WT1（-） and CD10（-） The possibility of negative CD20 DLBCL was considered （anaplastic， nongerminal center Bcelllike） The diagnosis of DLBCL was confirmed combined with auxiliary examinations， such as imaging and hematological tests She received chemotherapy using the CTOD regimen （cyclophosphamide+dexamethasone+pirobisin） and was discharged after her physcial condition became stable She was lost to subsequent followup
【Key words】 Negative CD20； Diffuse large Bcell lymphoma； Ultrasound；
Immunohistochemical examination
彌漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，但CD20阴性DLBCL却非常罕见。目前，临床上缺乏CD20阴性DLBCL的标准治疗方案，该类患者的预后也较差。在本文中，笔者报道了1例CD20阴性DLBCL患者，重点分析其超声检查表现，旨在为同行提供参考以增加对该病的认识。 病例资料
一、病史及体格检查
患者女，70岁，因“无明显诱因反复发热7个月”于2018年1月15日入我院。患者曾于1个月前在当地医院就诊，体格检查显示左颈部多发淋巴结肿大，质韧，无触痛，遂于1周前在当地医院行颈部淋巴结活组织检查（活检），病理检查结果示：左颈部3枚淋巴结组织中2枚呈反应性增生，另1枚见肿瘤性坏死结节，可见模糊肿瘤细胞影，细胞异型明显，考虑为转移性肿瘤。为求进一步诊治遂入我院。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体质量下降约5 kg。入院时体格检查：体温365°，呼吸20次/分，脉搏68次/分，血压110/68 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），颈软，颈静脉无怒张，左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结肿大，质韧，无触痛，表面无红肿破溃，活动度可，颈部活检口愈合良好。
二、实验室及辅助检查
血常规：血红蛋白75 g/L，其余项目无明显异常。结核杆菌抗体TBIgG阴性。肿瘤抗体无异常。微小病毒B19 IgG抗体阳性，EB病毒抗体无异常。超声检查提示左侧颈侧区见多个类圆形肿大淋巴结，最大约35 cm×30 cm，纵横比<2，内部回声低、不均匀，皮髓质分界不清，边界清晰，部分融合（图1A）。彩色多普勒超声检查（彩超）示上述肿大淋巴结内部血流信号丰富，呈“树枝状”分布（图1B）。腹膜后区腹主动脉中段旁见一类圆形低回声团，大小约37 mm×25 mm，边界清晰，内部回声欠均匀；彩超示上述低回声团内部可见较丰富条状彩色血流信号（图1C）。胸部、全腹部CT平扫+增强示双侧颈部占位病变（以左侧明显），考虑为恶性病变、转移瘤。双肺散在结节，性质待定，不排除转移瘤、增殖灶。纵隔内数个稍微增大淋巴结。右侧腹膜后下腔静脉旁肿块，不排除转移瘤、增大淋巴结。肿瘤氟代脱氧葡萄糖（18FFDG）代谢显像：全身多区域淋巴结肿大并18FFDG代谢增高。头颅MRI未见明显异常。
鉴于超声检查、CT及MRI均未见原发肿瘤，且纵隔淋巴结及腹膜后淋巴结均不排除转移，故考虑淋巴瘤可能性大，遂于外院行病理切片会诊，免疫组织化学检查（免疫组化）示P63（+ + +），CD30（+ + +），LCA（+ + +），PAX8（+ + +），P53（90%+），PAX5（+ + +），MUM1（+），BCL2（+ + +），BCL6（ + + +），CMYC（80% +），Ki67（index 30%）；分子病理示EBER（散在+），CD20（-），TIA1（-），CD43（-），EMA（-），CD7（-），ALK（-），BerEP4（-），CD3（-），CDX2（-），CK20（-），CK7（-），NapsinA（-）， TTF1（-），WT1（-）， CD10（-），考虑为CD20阴性DLBCL（间变亚型，非生发中心型）。
图1 一例CD20阴性DLBCL患者的超声检查图
A：二维超声示淋巴结肿大，呈类圆形，内部回声低、不均匀，皮髓质分界不清，边界清晰，部分淋巴结融合；B：彩超示淋巴结内部血流信号丰富，呈“树枝状”分布；C：彩超示低回声团内部丰富条状彩色血流信号
三、治疗及转归
确诊为DLBCL后，开始予患者CTOD方案（环磷酰胺+地塞米松+吡柔比星）化学治疗，患者病情稳定后出院，其后失访。
讨 论
DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，约占后者病例数的30% ～35%。DLBCL在其临床表现、组织学形态、免疫表型及分子遗传学等方面具有显著的异质性。临床上，其可发生于淋巴结、淋巴结外组织或器官[1]。CD20阴性DLBCL是一类罕见的侵袭性较强且较难诊断的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多发[23]。本例患者微小病毒B19 IgG抗体阳性，不排除其与发病相关。免疫组化对于诊断DLBCL至关重要[4]。本例患者即通过免疫组化确诊为CD20阴性DLBCL（间变亚型，非生发中心型）。大多数B细胞淋巴瘤患者能成功治愈，且常用的单克隆抗体疗法（利妥西单抗）的靶点即为CD20。CD20阴性DLBCL的特点是存在化学治疗抵抗，存活率低，因此在诊断和治疗上均具极大的挑战性。
本例患者DLBCL原发于淋巴结，分布于全身多个区域，主要在颈侧区、腹膜后区，淋巴结活检首诊为淋巴结转移性肿瘤，细针穿刺组织活检有获取组织少与难以完整显示组织结构的局限性，超声检查在鉴别淋巴结转移性肿瘤和淋巴瘤上有其独特的价值。淋巴瘤的二维超声呈圆形或卵圆形，较少有不规则形者，内部回声较低甚至近似无回声，且较小、多发、有融合倾向；而淋巴结转移性肿瘤常呈中低回声，少数为高回声，中心常有坏死、液化、钙化的现象，形态上较淋巴瘤大，且多为单发。在发生部位上，淋巴瘤可发生在颈部任何区域，而转移性淋巴瘤有其好发区域，比如口咽癌常转移至Ⅱ～Ⅲ区，肺癌常转移至锁骨上窝Ⅳ～Ⅴ区。淋巴瘤的彩超显示内部血供极为丰富，多为淋巴门型血流，呈“爪样”伸入至淋巴结周围，可达被膜区；而转移性淋巴瘤多表现为周围型或混合型血流分布[5]。当常规二维超声呈极低回声、疏松细网样回声，彩超示病灶内血供丰富并呈淋巴门型分布时，结合病灶短期出现并明显增大的临床表现，需考虑淋巴瘤的可能。超声造影在鉴别淋巴瘤与转移性淋巴瘤方面有较高的灵敏度和特异度，但不能鑒别淋巴瘤和反应性炎性淋巴结。超声引导下病理活检能够进一步证实诊断，同时，由专业的病理医师进行阅片，密切联系临床，结合影像学、血液学等辅助检查进行综合判断至关重要。
参考文献
[1] 王樱姿，刘丰皮肌炎伴弥漫性大B细胞淋巴瘤一例新医学， 2015，46（3）：202204
[2] 孙梦琪，赵曙，张清媛CD20阴性的弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究进展临床肿瘤学杂志，2017，22（5）：461464
[3] Mitra S， Mukherjee S， Bhattacharyya M， Chakraborty H Loss of CD20 expression in relapsed diffuse large bcell lymphoma： clinical significance of an uncommon pathological finding Indian J Pathol Microbiol，2016，59（2）：263265
[4] OMalley DP， Auerbach A， Weiss LM Practical applications in immunohistochemistry： evaluation of diffuse large Bcell lymphoma and related large Bcell lymphomas Arch Pathol Lab Med， 2015，139（9）：10941107
[5] Strassen U， Geisweid C， Hofauer B， Knopf A Sonographic differentiation between lymphatic and metastatic diseases in cervical lymphadenopathy Laryngoscope，2018，128（4）：859863
【关键词】 CD20阴性；弥漫大B细胞淋巴瘤；超声检查；免疫组织化学检查
Diffuse large Bcell lymphoma with negative CD20：a case report Wang Yingzi Department of Ultrasonic Medicine， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510180， China
【Abstract】 CD20negative diffuse large Bcell lymphoma （DLBCL） is a rare and invasive type of lymphoproliferative disease， which is difficult to be diagnosed and primarily occurs in patients with immunosuppression complicated with viral infection In this study， one female 70yearold patient diagnosed with CD20negative DLBCL originating from the lymph nodes was reportedShe experienced recurrent fever for approximately half a year， and progressive enlargement in the left cervical lymph nodes with toughening and no tendernessThe patient was suspected with a metastatic tumor during the first diagnosis， and finally diagnosed with lymphoma via biopsy of the cervival lymph nodes by professional pathologists Immunohistochemical examination demonstrated P63（+ + +）， CD30（+ + +）， LCA（+ + +）， PAX8（+ + +）， P53（90%+）， PAX5（+ + +）， MUM1（+）， BCL2（+ + +）， BCL6（+ + +）， CMYC（80%+） and Ki67（index 30%） The molecular pathological examination revealed EBER（diffuse +）， CD20（-）， TIA1（-）， CD43（-）， EMA（-）， CD7（-）， ALK（-）， BerEP4（-）， CD3（-）， CDX2（-）， CK20（-）， CK7（-）， NapsinA（-）， TTF1（-）， WT1（-） and CD10（-） The possibility of negative CD20 DLBCL was considered （anaplastic， nongerminal center Bcelllike） The diagnosis of DLBCL was confirmed combined with auxiliary examinations， such as imaging and hematological tests She received chemotherapy using the CTOD regimen （cyclophosphamide+dexamethasone+pirobisin） and was discharged after her physcial condition became stable She was lost to subsequent followup
【Key words】 Negative CD20； Diffuse large Bcell lymphoma； Ultrasound；
Immunohistochemical examination
彌漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，但CD20阴性DLBCL却非常罕见。目前，临床上缺乏CD20阴性DLBCL的标准治疗方案，该类患者的预后也较差。在本文中，笔者报道了1例CD20阴性DLBCL患者，重点分析其超声检查表现，旨在为同行提供参考以增加对该病的认识。 病例资料
一、病史及体格检查
患者女，70岁，因“无明显诱因反复发热7个月”于2018年1月15日入我院。患者曾于1个月前在当地医院就诊，体格检查显示左颈部多发淋巴结肿大，质韧，无触痛，遂于1周前在当地医院行颈部淋巴结活组织检查（活检），病理检查结果示：左颈部3枚淋巴结组织中2枚呈反应性增生，另1枚见肿瘤性坏死结节，可见模糊肿瘤细胞影，细胞异型明显，考虑为转移性肿瘤。为求进一步诊治遂入我院。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体质量下降约5 kg。入院时体格检查：体温365°，呼吸20次/分，脉搏68次/分，血压110/68 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），颈软，颈静脉无怒张，左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结肿大，质韧，无触痛，表面无红肿破溃，活动度可，颈部活检口愈合良好。
二、实验室及辅助检查
血常规：血红蛋白75 g/L，其余项目无明显异常。结核杆菌抗体TBIgG阴性。肿瘤抗体无异常。微小病毒B19 IgG抗体阳性，EB病毒抗体无异常。超声检查提示左侧颈侧区见多个类圆形肿大淋巴结，最大约35 cm×30 cm，纵横比<2，内部回声低、不均匀，皮髓质分界不清，边界清晰，部分融合（图1A）。彩色多普勒超声检查（彩超）示上述肿大淋巴结内部血流信号丰富，呈“树枝状”分布（图1B）。腹膜后区腹主动脉中段旁见一类圆形低回声团，大小约37 mm×25 mm，边界清晰，内部回声欠均匀；彩超示上述低回声团内部可见较丰富条状彩色血流信号（图1C）。胸部、全腹部CT平扫+增强示双侧颈部占位病变（以左侧明显），考虑为恶性病变、转移瘤。双肺散在结节，性质待定，不排除转移瘤、增殖灶。纵隔内数个稍微增大淋巴结。右侧腹膜后下腔静脉旁肿块，不排除转移瘤、增大淋巴结。肿瘤氟代脱氧葡萄糖（18FFDG）代谢显像：全身多区域淋巴结肿大并18FFDG代谢增高。头颅MRI未见明显异常。
鉴于超声检查、CT及MRI均未见原发肿瘤，且纵隔淋巴结及腹膜后淋巴结均不排除转移，故考虑淋巴瘤可能性大，遂于外院行病理切片会诊，免疫组织化学检查（免疫组化）示P63（+ + +），CD30（+ + +），LCA（+ + +），PAX8（+ + +），P53（90%+），PAX5（+ + +），MUM1（+），BCL2（+ + +），BCL6（ + + +），CMYC（80% +），Ki67（index 30%）；分子病理示EBER（散在+），CD20（-），TIA1（-），CD43（-），EMA（-），CD7（-），ALK（-），BerEP4（-），CD3（-），CDX2（-），CK20（-），CK7（-），NapsinA（-）， TTF1（-），WT1（-）， CD10（-），考虑为CD20阴性DLBCL（间变亚型，非生发中心型）。
图1 一例CD20阴性DLBCL患者的超声检查图
A：二维超声示淋巴结肿大，呈类圆形，内部回声低、不均匀，皮髓质分界不清，边界清晰，部分淋巴结融合；B：彩超示淋巴结内部血流信号丰富，呈“树枝状”分布；C：彩超示低回声团内部丰富条状彩色血流信号
三、治疗及转归
确诊为DLBCL后，开始予患者CTOD方案（环磷酰胺+地塞米松+吡柔比星）化学治疗，患者病情稳定后出院，其后失访。
讨 论
DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，约占后者病例数的30% ～35%。DLBCL在其临床表现、组织学形态、免疫表型及分子遗传学等方面具有显著的异质性。临床上，其可发生于淋巴结、淋巴结外组织或器官[1]。CD20阴性DLBCL是一类罕见的侵袭性较强且较难诊断的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多发[23]。本例患者微小病毒B19 IgG抗体阳性，不排除其与发病相关。免疫组化对于诊断DLBCL至关重要[4]。本例患者即通过免疫组化确诊为CD20阴性DLBCL（间变亚型，非生发中心型）。大多数B细胞淋巴瘤患者能成功治愈，且常用的单克隆抗体疗法（利妥西单抗）的靶点即为CD20。CD20阴性DLBCL的特点是存在化学治疗抵抗，存活率低，因此在诊断和治疗上均具极大的挑战性。
本例患者DLBCL原发于淋巴结，分布于全身多个区域，主要在颈侧区、腹膜后区，淋巴结活检首诊为淋巴结转移性肿瘤，细针穿刺组织活检有获取组织少与难以完整显示组织结构的局限性，超声检查在鉴别淋巴结转移性肿瘤和淋巴瘤上有其独特的价值。淋巴瘤的二维超声呈圆形或卵圆形，较少有不规则形者，内部回声较低甚至近似无回声，且较小、多发、有融合倾向；而淋巴结转移性肿瘤常呈中低回声，少数为高回声，中心常有坏死、液化、钙化的现象，形态上较淋巴瘤大，且多为单发。在发生部位上，淋巴瘤可发生在颈部任何区域，而转移性淋巴瘤有其好发区域，比如口咽癌常转移至Ⅱ～Ⅲ区，肺癌常转移至锁骨上窝Ⅳ～Ⅴ区。淋巴瘤的彩超显示内部血供极为丰富，多为淋巴门型血流，呈“爪样”伸入至淋巴结周围，可达被膜区；而转移性淋巴瘤多表现为周围型或混合型血流分布[5]。当常规二维超声呈极低回声、疏松细网样回声，彩超示病灶内血供丰富并呈淋巴门型分布时，结合病灶短期出现并明显增大的临床表现，需考虑淋巴瘤的可能。超声造影在鉴别淋巴瘤与转移性淋巴瘤方面有较高的灵敏度和特异度，但不能鑒别淋巴瘤和反应性炎性淋巴结。超声引导下病理活检能够进一步证实诊断，同时，由专业的病理医师进行阅片，密切联系临床，结合影像学、血液学等辅助检查进行综合判断至关重要。
参考文献
[1] 王樱姿，刘丰皮肌炎伴弥漫性大B细胞淋巴瘤一例新医学， 2015，46（3）：202204
[2] 孙梦琪，赵曙，张清媛CD20阴性的弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究进展临床肿瘤学杂志，2017，22（5）：461464
[3] Mitra S， Mukherjee S， Bhattacharyya M， Chakraborty H Loss of CD20 expression in relapsed diffuse large bcell lymphoma： clinical significance of an uncommon pathological finding Indian J Pathol Microbiol，2016，59（2）：263265
[4] OMalley DP， Auerbach A， Weiss LM Practical applications in immunohistochemistry： evaluation of diffuse large Bcell lymphoma and related large Bcell lymphomas Arch Pathol Lab Med， 2015，139（9）：10941107
[5] Strassen U， Geisweid C， Hofauer B， Knopf A Sonographic differentiation between lymphatic and metastatic diseases in cervical lymphadenopathy Laryngoscope，2018，128（4）：859863