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【中图分类号】R274.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0433-01
椎间盘源性腰痛（discogenic lowback pain，DLBP）是指腰椎间盘内各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴根性症状、无神经受压、无节段过度活动为临床特点。Park等【1】于1979年首先提出椎间盘源性腰痛的概念，其定义为：影像学除外神经根压迫的情况，由椎间盘内部结构紊乱、退变导致的顽固性腰痛。我国学者【2】于2005年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将椎间盘源性腰痛定义为：所有不以神经组织受压（即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病。其源于椎间盘自身的疼痛，有别于椎间盘突出压迫神经根所带来的根性痛。椎间盘源性腰痛属于中医学的“痹证”的范畴，保守疗法成为当前研究的热点，应用中医药治疗椎间盘源性腰痛具有独特的疗效和作用。笔者于2008年3月-2010年2月间门诊收治60例椎间盘源性腰痛患者给予加味四物汤口服治疗近期疗效满意，现报告如下。
1 一般资料
本组患者共60 例，其中男性35 例，女性25 例；年龄最小30 岁，最大70 岁，平均45 ，岁。诊断标准：1 临床表现为反复发作的腰部疼痛，常为L45 和.S1棘间、髂后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发胀痛。2 神经系统检查正常，神经根张力试验阴性。3 在X线平片上腰椎椎间隙无明显狭窄，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象，即腰椎过伸、过屈时相邻椎体间移位不超过3cm，角度位移不超过11度。同时需排除腰椎滑脱的存在。4 扫描显示无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及骨折、肿瘤等其他病变。5 MRI T2 加权像上病变椎间盘呈低信号改变，椎间盘后侧正中有一小的圆形或卵圆形高信号区（HIZ）。6 椎间盘造影术诱发疼痛。
纳入标准符合诊断标准，就诊前未进行相关治疗。
排除标准：（1）疼痛症状能自行缓解者；（2）有间歇性跛行或神经根放射性疼痛、麻木者；（3）影像学检查有椎间盘突出、椎管狭窄、神经根受压、节段性失稳和有其他明确引起腰痛的软组织劳损疾患者；（4）有腰椎骨折或手术病史的患者；（5）怀孕或估计随访困难的患者。
2 治疗方法
中药治疗治疗以口服中药为主，以四物汤为主方进行加减。加味四物汤汤组成：桃仁15g、红花10g、当归15g、赤芍10g、川穹5g、威灵仙15g、鸡血藤15g、乳香5g、没药5g、丹参、熟地各12g：。以上药物每日1剂，水煎取汁150 mL，分早晚2次口服。7 d为1个疗程，疗程间隙停药3d再进入下一个疗程。治疗期间出现轻度腹泻、无其他不适属于正常反应，无须停药。治疗期间患者卧床休息，同时进行适度的腰部功能锻炼。
2.1 辨证施治①气滞血瘀：近期有外伤.痛处较固定。如针刺，腰部板结.转侧不利，舌质紫暗、瘀斑，脉弦紧或涩。治宜话血化瘀.通痹止痛.药用秦艽9 g、炒五灵脂6 g。②寒湿痹阻：腰腿重着，活动不利.得热痛减，遇寒痛增.小便清长，舌淡胖.脉沉紧。治宜散寒除湿。温经止痛，加用制川乌、草乌（先煎）各9 g.③肝肾亏虚：腰腿部酸软疼痛，乏力.劳则加重，舌淡苔白.脉细。治宜补肾益肝加杜仲9 g、牛膝9 g、桑寄生9 g
3 结果
3.1 疗效评定标准 VAS评分（视觉模拟评分系统）患者主观满意度分级为评估标准和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）【3】.VAS评分应用专用评分尺。患者主观满意度分级：1级，疼痛症状基本消失，满意；2级，疼痛症状减轻，满意；3级，疼痛症状减轻，不满意；4级，疼痛症状无改善；5级，疼痛症状加重。ODI评分主要包括：①疼痛度（腰背或腿痛）；②日常活动自理能力；③提物④行走；⑤坐；⑥站立；⑦睡眠；⑧社会活动；⑨旅行；每个项目为0-5分，无疼痛或无影响为0分，疼痛剧烈或影响明显为5分，总分为45分。ODI评分降低率计算公式：降低率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分。
3.2 疗效评定结果 本组60例治疗30-50天，平均45.2天。均于治疗1个疗程后按上述标准评定疗效。结果显示VAS评分治疗前为（5.79±1.08）分，末次随访时为（1.29±0.57）分，治疗前与治疗后相比差异有统计学意义（P<0.01）。患者主观满意度分级：1级18例，2级39例，3级2例，4级1例，5级0级，满意率为95%。治疗前后ODI评分的结果显示，ODI评分总分治疗前为（15.98±3.47）分，治疗后为（5.13±1.87）分，ODI降低率为（60.8±10.2）%。
4 讨论
椎间盘源性腰痛的发病机制尚不明确，但目前大多数学者认为本病是力学和化学机制共同作用的结果【4】。前者指椎间盘退变导致纤维环撕裂、松驰，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些异常活动，对窦椎神经的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛；后者指椎间盘组织在退变过程中释放大量的细胞因子，这些细胞因子可以对神经末梢产生化学性刺激导致疼痛。最近的研究表明【5】，退变后的纤维环内层、髓核也有窦椎神经分布，接触后可引起神经支配范围的疼痛，也可使神经组织处于超敏状态，对机械应力的敏感性异常增加，从而使腰椎在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛。这可能是椎间盘源性腰痛的发病机制之一。
椎问盘源性下腰痛属于中医“腰痛”范畴。<丹溪心法·腰痛>篇指出：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”。从病因病机上看，该病正气虚弱、肝肾不足、气血亏虚是本，筋脉劳损、外伤跌扑、用力不当是标，导致经络气血阻滞不通，瘀血留着于腰部面发生疼痛。血脉瘀阻贯穿本病全过程，其腰痛或向腿部放射、活动不利等症状均反映了该病有气滞血瘀、经络受阻的病机存在。目前认为，肾虚是发病的根本，而瘀血阻络是发病的关键因素。故治疗上必须将补肾法和活血法有机结台。若单纯补肾则不能祛除关节之邪；而仅活血通络则不能兼顾根本，易伤正复发；二者结合则可使肾气旺盛、经络通畅，防止病变的发生发展。。刘献祥等【6】的药理研究显示，补益肝肾町改善微循环、防止自由基过量产生、调节内分泌状态、增强免疫功能，从而达到防治疾病和改善病情的目的。加味四物汤由熟地黄、当归、川芎、赤芍、丹参、威灵仙、鸡血藤、乳香、没药、丹参、熟地共11味中药组成。加味四物汤以中医的整体观念出发，辩证论治，治疗本病时扶正与驱邪兼顾，即补血补肾强骨、固本扶正，又温阳散寒蠲痹止痛，改善局部循环消炎镇痛。现代药理研究表明四物汤方剂中：桃仁、红花、当归、川穹等补血活血祛瘀止痛，改善局部气血不足，保障气血运营流畅，鸡血藤、熟地黄补肝肾，祛风湿，利关节、通经络，当归、赤芍、川穹镇痛、镇静，赤芍抑制无菌性炎症，甘草调和诸药。故而加味四物汤补益肝肾，通行经络，养血活血，理气止痛，实现了标本兼顾，在常规的治疗上结合四物汤疗效更佳，值得临床大力推广。
参考文献：
[1] ParkWM。McCallIW，O'Brien JP，et以Fissuring ofthe posterior annuhsfibrosus in the lumbar spine[J3.Br J Radiol，1979，52：382—387.
[2] 杨惠林.全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志，2006。10：711—716.
椎间盘源性腰痛（discogenic lowback pain，DLBP）是指腰椎间盘内各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴根性症状、无神经受压、无节段过度活动为临床特点。Park等【1】于1979年首先提出椎间盘源性腰痛的概念，其定义为：影像学除外神经根压迫的情况，由椎间盘内部结构紊乱、退变导致的顽固性腰痛。我国学者【2】于2005年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将椎间盘源性腰痛定义为：所有不以神经组织受压（即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病。其源于椎间盘自身的疼痛，有别于椎间盘突出压迫神经根所带来的根性痛。椎间盘源性腰痛属于中医学的“痹证”的范畴，保守疗法成为当前研究的热点，应用中医药治疗椎间盘源性腰痛具有独特的疗效和作用。笔者于2008年3月-2010年2月间门诊收治60例椎间盘源性腰痛患者给予加味四物汤口服治疗近期疗效满意，现报告如下。
1 一般资料
本组患者共60 例，其中男性35 例，女性25 例；年龄最小30 岁，最大70 岁，平均45 ，岁。诊断标准：1 临床表现为反复发作的腰部疼痛，常为L45 和.S1棘间、髂后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发胀痛。2 神经系统检查正常，神经根张力试验阴性。3 在X线平片上腰椎椎间隙无明显狭窄，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象，即腰椎过伸、过屈时相邻椎体间移位不超过3cm，角度位移不超过11度。同时需排除腰椎滑脱的存在。4 扫描显示无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及骨折、肿瘤等其他病变。5 MRI T2 加权像上病变椎间盘呈低信号改变，椎间盘后侧正中有一小的圆形或卵圆形高信号区（HIZ）。6 椎间盘造影术诱发疼痛。
纳入标准符合诊断标准，就诊前未进行相关治疗。
排除标准：（1）疼痛症状能自行缓解者；（2）有间歇性跛行或神经根放射性疼痛、麻木者；（3）影像学检查有椎间盘突出、椎管狭窄、神经根受压、节段性失稳和有其他明确引起腰痛的软组织劳损疾患者；（4）有腰椎骨折或手术病史的患者；（5）怀孕或估计随访困难的患者。
2 治疗方法
中药治疗治疗以口服中药为主，以四物汤为主方进行加减。加味四物汤汤组成：桃仁15g、红花10g、当归15g、赤芍10g、川穹5g、威灵仙15g、鸡血藤15g、乳香5g、没药5g、丹参、熟地各12g：。以上药物每日1剂，水煎取汁150 mL，分早晚2次口服。7 d为1个疗程，疗程间隙停药3d再进入下一个疗程。治疗期间出现轻度腹泻、无其他不适属于正常反应，无须停药。治疗期间患者卧床休息，同时进行适度的腰部功能锻炼。
2.1 辨证施治①气滞血瘀：近期有外伤.痛处较固定。如针刺，腰部板结.转侧不利，舌质紫暗、瘀斑，脉弦紧或涩。治宜话血化瘀.通痹止痛.药用秦艽9 g、炒五灵脂6 g。②寒湿痹阻：腰腿重着，活动不利.得热痛减，遇寒痛增.小便清长，舌淡胖.脉沉紧。治宜散寒除湿。温经止痛，加用制川乌、草乌（先煎）各9 g.③肝肾亏虚：腰腿部酸软疼痛，乏力.劳则加重，舌淡苔白.脉细。治宜补肾益肝加杜仲9 g、牛膝9 g、桑寄生9 g
3 结果
3.1 疗效评定标准 VAS评分（视觉模拟评分系统）患者主观满意度分级为评估标准和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）【3】.VAS评分应用专用评分尺。患者主观满意度分级：1级，疼痛症状基本消失，满意；2级，疼痛症状减轻，满意；3级，疼痛症状减轻，不满意；4级，疼痛症状无改善；5级，疼痛症状加重。ODI评分主要包括：①疼痛度（腰背或腿痛）；②日常活动自理能力；③提物④行走；⑤坐；⑥站立；⑦睡眠；⑧社会活动；⑨旅行；每个项目为0-5分，无疼痛或无影响为0分，疼痛剧烈或影响明显为5分，总分为45分。ODI评分降低率计算公式：降低率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分。
3.2 疗效评定结果 本组60例治疗30-50天，平均45.2天。均于治疗1个疗程后按上述标准评定疗效。结果显示VAS评分治疗前为（5.79±1.08）分，末次随访时为（1.29±0.57）分，治疗前与治疗后相比差异有统计学意义（P<0.01）。患者主观满意度分级：1级18例，2级39例，3级2例，4级1例，5级0级，满意率为95%。治疗前后ODI评分的结果显示，ODI评分总分治疗前为（15.98±3.47）分，治疗后为（5.13±1.87）分，ODI降低率为（60.8±10.2）%。
4 讨论
椎间盘源性腰痛的发病机制尚不明确，但目前大多数学者认为本病是力学和化学机制共同作用的结果【4】。前者指椎间盘退变导致纤维环撕裂、松驰，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些异常活动，对窦椎神经的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛；后者指椎间盘组织在退变过程中释放大量的细胞因子，这些细胞因子可以对神经末梢产生化学性刺激导致疼痛。最近的研究表明【5】，退变后的纤维环内层、髓核也有窦椎神经分布，接触后可引起神经支配范围的疼痛，也可使神经组织处于超敏状态，对机械应力的敏感性异常增加，从而使腰椎在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛。这可能是椎间盘源性腰痛的发病机制之一。
椎问盘源性下腰痛属于中医“腰痛”范畴。<丹溪心法·腰痛>篇指出：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”。从病因病机上看，该病正气虚弱、肝肾不足、气血亏虚是本，筋脉劳损、外伤跌扑、用力不当是标，导致经络气血阻滞不通，瘀血留着于腰部面发生疼痛。血脉瘀阻贯穿本病全过程，其腰痛或向腿部放射、活动不利等症状均反映了该病有气滞血瘀、经络受阻的病机存在。目前认为，肾虚是发病的根本，而瘀血阻络是发病的关键因素。故治疗上必须将补肾法和活血法有机结台。若单纯补肾则不能祛除关节之邪；而仅活血通络则不能兼顾根本，易伤正复发；二者结合则可使肾气旺盛、经络通畅，防止病变的发生发展。。刘献祥等【6】的药理研究显示，补益肝肾町改善微循环、防止自由基过量产生、调节内分泌状态、增强免疫功能，从而达到防治疾病和改善病情的目的。加味四物汤由熟地黄、当归、川芎、赤芍、丹参、威灵仙、鸡血藤、乳香、没药、丹参、熟地共11味中药组成。加味四物汤以中医的整体观念出发，辩证论治，治疗本病时扶正与驱邪兼顾，即补血补肾强骨、固本扶正，又温阳散寒蠲痹止痛，改善局部循环消炎镇痛。现代药理研究表明四物汤方剂中：桃仁、红花、当归、川穹等补血活血祛瘀止痛，改善局部气血不足，保障气血运营流畅，鸡血藤、熟地黄补肝肾，祛风湿，利关节、通经络，当归、赤芍、川穹镇痛、镇静，赤芍抑制无菌性炎症，甘草调和诸药。故而加味四物汤补益肝肾，通行经络，养血活血，理气止痛，实现了标本兼顾，在常规的治疗上结合四物汤疗效更佳，值得临床大力推广。
参考文献：
[1] ParkWM。McCallIW，O'Brien JP，et以Fissuring ofthe posterior annuhsfibrosus in the lumbar spine[J3.Br J Radiol，1979，52：382—387.
[2] 杨惠林.全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志，2006。10：711—716.