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【摘要】目的：探讨颈椎术后脑脊液漏的有效护理措施,提高专科护理质量。方法：术后加强病情观察;加强引流管护理、保持正确体位、对患者不同的心理状态,进行心理护理等。结论：加强颈椎手术后并发脑脊液漏的观察及护理，可提高专科护士的护理能力，提升护理质量。
【关键词】颈椎；脑脊液漏；并发症；护理
【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0199-01
脑脊液漏（cerebrospinal fluid,CSF）是脊柱手术常见的并发症之一，但在颈椎手术中相对少见。文献报道颈椎手术后脑脊液漏的发生率约为1%[1]。硬脊膜损伤是其发生的直接原因。如果处理不当可形成脑脊液漏囊肿,引起神经根损伤,伤口延迟愈合，严重者可以发生椎管内感染及颅内感染。
1 临床资料
本组患者6例，男性4例，女性2例。年龄：14～78岁。颈椎病3例，颈椎结核2例，颈椎肿瘤1例。术后经严密观察护理及对症治疗，均效果满意，康复出院。
2 诊断
具备以下6 个条件之一即可诊断脑脊液漏[3]：①术后出现头痛、头晕、呕吐,且与姿式有关,切口有淡红色血性液或清亮液体渗出; ②手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出; ③术后创口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体; ④创口渗出淡红色血性液体或清亮液体; ⑤皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体; ⑥脊髓造影可明确诊断。
3 颈椎手术并发脑脊液漏相关因素
颈椎手术中发生脑脊液漏的比率为24%，发生脑脊液漏的原因主要有:①骨化的颈椎后纵韧带、胸椎黄韧带与硬脊膜粘连严重甚至硬膜骨化; ②突出的椎间盘或骨赘与硬膜粘连明显; ③翻修手术中硬膜与周围组织粘连、界限不清或上次手术中已有硬膜损伤; ④医源性因素,术者经验不足、操作不仔细或对术中困难估计不足等[2]。
4 观察与护理
4.1 严密观察病情:术后严密监测血压、心率、体温变化情况。如血压低，心率快，引流量多，则有体液不足，应及时报告医生，增加补液量，保持出入量平衡；如体温高，心率快，表明有感染，应行脑脊液细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素，控制及预防感染加重。同时观察有无颅内压降低症状，如有无头昏、头痛、呕吐等症状。
4.2 引流管的观察：应经常巡视，持续负压引流患者要密切观察引流液的量、颜色和性质保持引流通畅。防扭曲、受压、脱落或堵塞，在翻身过程中引流管应妥善固定。患者出现脑脊液漏,负压引流器应呈无压状态。引流器每日更换,严格无菌操作,详细记录引流液的量、色及切口敷料的干燥程度。向患者说明引流管的重要性,嘱其不能自行拉脱。早期发现脑脊液漏可以通过观察切口引流液进行诊断。术后24 h内引流液为血性液体，若24 h 引流量> 500 m l,引流液明显增加，色稀薄，为淡红色或淡黄色，可考虑为脑脊液漏的可能。立即通知医生,并将负压降低,抬高床头30，观察有无颅内压降低症状。 连续2天,每天引流量少50ml,引流液颜色清亮时,协助医生拔流管,缝合引流口。
4.3 体位：如术中发现硬膜囊破裂，应给予负压引流，加压包扎伤口，抬高床头30℃。如漏出液少，颈部适度沙袋加压，取头低脚高位。如漏出多者，则行蛛网膜下腔持续引流，如脑脊液从切口持续渗出，则应及时清创，切除脑脊液渗出窦道，严密缝合。在脑脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活动。颈后路患者可以采用颈下部垫物的方法起到伤口加压作用。
4.4 切口护理：脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。应尽快拔除引流管，更换敷料，保持伤口干燥，严格无菌操作，观察切口敷料渗液情况并记录。必要时局部加压包扎或缝合切口。对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚，以免炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎。尽早拔除引流管后,伤口加密缝合,局部加压包扎或腰围外固定。避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等诱发腹压增加的因素,从而增加脑脊液漏。影响漏口愈合。
4.5 心理支持:颈椎手术的病人往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废,再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后,病人紧张、恐惧心理加剧，担心手术切口不能愈合,这时给病人说明脑脊液的来龙去脉, 护理人员应及时安慰患者,向患者解释脑脊液可以自生，对今后的劳动及生活无影响，使病人在心理上得到支持,解除心理障碍。
4.6 营养支持:由于病人需长时间卧床,肠蠕动减慢,易发生便秘。应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物，促进肠蠕动,减少便秘的发生以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高,也可以达到减少脑脊液渗出的目的。加强支持治疗,维持水、电解质平衡,必要时可静脉滴注血浆及白蛋白等。同时又能增强机体抵抗力，促进切口愈合。
4.7 预防并发症:引流管和伤口是最常见的感染来源。颈椎手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症, 主要有感染、低颅内压症状、神经症状、硬脊膜假性囊肿和颅内出血。
4.7.1 感染：硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通,是潜在的感染途径,有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在创口内形成良好的细菌培养基,可出现深部感染症, 主要表现为椎管内感染和颅内感染。
4.7.2 低颅内压症状,体位性头痛、头晕、呕吐是其主要的表现。
4.7.3 神经症状,脑脊液积存在创口内可压迫局部的神经出现相应的神经症状,如肢体麻木、疼痛等。
4.7.4 硬脊膜假性囊肿,硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫,可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂。
4.7.5 颅内出血,颈椎手术后脑脊液漏可导致颅内出血[4]。
因此要采取有效措施,防止感染的发生。正确放置引流袋位置，应低于切口部位，防止逆流。保持敷料和床单位清洁、干燥，严格执行无菌操作技术。减少人员流动，保持室内空气流通。
5 小结
近年来随着脊柱外科手术技术的发展，颈椎手术逐渐增多，颈椎结构复杂重要组织结构毗邻,如脊髓等。因此并发脑脊液漏的患者也随之增加。加强颈椎手术后并发脑脊液漏的观察及护理，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗纠纷。同时能有效的提高专科护士的护理能力，提升护理质量。
参考文献
[1] HannaIIah D,Lee J,Khan M,et al.Cerebrospinal fluid leaks fol-lowing cervical spine surgry.J Bone Joint Surg （Am），2008,90（5）：1101-1105
[2] 李明豹，卢旭华，吴强.脊柱外科手术并发脑脊液漏的相关因素分析及防治措施［J］.脊柱外科杂志，2009.7（6）:368-370
[3] 孙垂国，陈仲强，齐 强,等.胸椎黄韧带骨化手术并发硬脊膜损伤造成脑脊液漏的原因及防治[J].中國脊柱脊髓杂志，2003,13（12）:724
[4] Karaeminogullari O ,Atalay B ,Sahin O ,et al. Remote cerebel- lar hemorrhage after a spinal surgery complicated by dural tear:case report and literature review[J].J Neurosurgery, 2005 ,1:215
【关键词】颈椎；脑脊液漏；并发症；护理
【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0199-01
脑脊液漏（cerebrospinal fluid,CSF）是脊柱手术常见的并发症之一，但在颈椎手术中相对少见。文献报道颈椎手术后脑脊液漏的发生率约为1%[1]。硬脊膜损伤是其发生的直接原因。如果处理不当可形成脑脊液漏囊肿,引起神经根损伤,伤口延迟愈合，严重者可以发生椎管内感染及颅内感染。
1 临床资料
本组患者6例，男性4例，女性2例。年龄：14～78岁。颈椎病3例，颈椎结核2例，颈椎肿瘤1例。术后经严密观察护理及对症治疗，均效果满意，康复出院。
2 诊断
具备以下6 个条件之一即可诊断脑脊液漏[3]：①术后出现头痛、头晕、呕吐,且与姿式有关,切口有淡红色血性液或清亮液体渗出; ②手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出; ③术后创口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体; ④创口渗出淡红色血性液体或清亮液体; ⑤皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体; ⑥脊髓造影可明确诊断。
3 颈椎手术并发脑脊液漏相关因素
颈椎手术中发生脑脊液漏的比率为24%，发生脑脊液漏的原因主要有:①骨化的颈椎后纵韧带、胸椎黄韧带与硬脊膜粘连严重甚至硬膜骨化; ②突出的椎间盘或骨赘与硬膜粘连明显; ③翻修手术中硬膜与周围组织粘连、界限不清或上次手术中已有硬膜损伤; ④医源性因素,术者经验不足、操作不仔细或对术中困难估计不足等[2]。
4 观察与护理
4.1 严密观察病情:术后严密监测血压、心率、体温变化情况。如血压低，心率快，引流量多，则有体液不足，应及时报告医生，增加补液量，保持出入量平衡；如体温高，心率快，表明有感染，应行脑脊液细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素，控制及预防感染加重。同时观察有无颅内压降低症状，如有无头昏、头痛、呕吐等症状。
4.2 引流管的观察：应经常巡视，持续负压引流患者要密切观察引流液的量、颜色和性质保持引流通畅。防扭曲、受压、脱落或堵塞，在翻身过程中引流管应妥善固定。患者出现脑脊液漏,负压引流器应呈无压状态。引流器每日更换,严格无菌操作,详细记录引流液的量、色及切口敷料的干燥程度。向患者说明引流管的重要性,嘱其不能自行拉脱。早期发现脑脊液漏可以通过观察切口引流液进行诊断。术后24 h内引流液为血性液体，若24 h 引流量> 500 m l,引流液明显增加，色稀薄，为淡红色或淡黄色，可考虑为脑脊液漏的可能。立即通知医生,并将负压降低,抬高床头30，观察有无颅内压降低症状。 连续2天,每天引流量少50ml,引流液颜色清亮时,协助医生拔流管,缝合引流口。
4.3 体位：如术中发现硬膜囊破裂，应给予负压引流，加压包扎伤口，抬高床头30℃。如漏出液少，颈部适度沙袋加压，取头低脚高位。如漏出多者，则行蛛网膜下腔持续引流，如脑脊液从切口持续渗出，则应及时清创，切除脑脊液渗出窦道，严密缝合。在脑脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活动。颈后路患者可以采用颈下部垫物的方法起到伤口加压作用。
4.4 切口护理：脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。应尽快拔除引流管，更换敷料，保持伤口干燥，严格无菌操作，观察切口敷料渗液情况并记录。必要时局部加压包扎或缝合切口。对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚，以免炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎。尽早拔除引流管后,伤口加密缝合,局部加压包扎或腰围外固定。避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等诱发腹压增加的因素,从而增加脑脊液漏。影响漏口愈合。
4.5 心理支持:颈椎手术的病人往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废,再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后,病人紧张、恐惧心理加剧，担心手术切口不能愈合,这时给病人说明脑脊液的来龙去脉, 护理人员应及时安慰患者,向患者解释脑脊液可以自生，对今后的劳动及生活无影响，使病人在心理上得到支持,解除心理障碍。
4.6 营养支持:由于病人需长时间卧床,肠蠕动减慢,易发生便秘。应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物，促进肠蠕动,减少便秘的发生以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高,也可以达到减少脑脊液渗出的目的。加强支持治疗,维持水、电解质平衡,必要时可静脉滴注血浆及白蛋白等。同时又能增强机体抵抗力，促进切口愈合。
4.7 预防并发症:引流管和伤口是最常见的感染来源。颈椎手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症, 主要有感染、低颅内压症状、神经症状、硬脊膜假性囊肿和颅内出血。
4.7.1 感染：硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通,是潜在的感染途径,有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在创口内形成良好的细菌培养基,可出现深部感染症, 主要表现为椎管内感染和颅内感染。
4.7.2 低颅内压症状,体位性头痛、头晕、呕吐是其主要的表现。
4.7.3 神经症状,脑脊液积存在创口内可压迫局部的神经出现相应的神经症状,如肢体麻木、疼痛等。
4.7.4 硬脊膜假性囊肿,硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫,可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂。
4.7.5 颅内出血,颈椎手术后脑脊液漏可导致颅内出血[4]。
因此要采取有效措施,防止感染的发生。正确放置引流袋位置，应低于切口部位，防止逆流。保持敷料和床单位清洁、干燥，严格执行无菌操作技术。减少人员流动，保持室内空气流通。
5 小结
近年来随着脊柱外科手术技术的发展，颈椎手术逐渐增多，颈椎结构复杂重要组织结构毗邻,如脊髓等。因此并发脑脊液漏的患者也随之增加。加强颈椎手术后并发脑脊液漏的观察及护理，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗纠纷。同时能有效的提高专科护士的护理能力，提升护理质量。
参考文献
[1] HannaIIah D,Lee J,Khan M,et al.Cerebrospinal fluid leaks fol-lowing cervical spine surgry.J Bone Joint Surg （Am），2008,90（5）：1101-1105
[2] 李明豹，卢旭华，吴强.脊柱外科手术并发脑脊液漏的相关因素分析及防治措施［J］.脊柱外科杂志，2009.7（6）:368-370
[3] 孙垂国，陈仲强，齐 强,等.胸椎黄韧带骨化手术并发硬脊膜损伤造成脑脊液漏的原因及防治[J].中國脊柱脊髓杂志，2003,13（12）:724
[4] Karaeminogullari O ,Atalay B ,Sahin O ,et al. Remote cerebel- lar hemorrhage after a spinal surgery complicated by dural tear:case report and literature review[J].J Neurosurgery, 2005 ,1:215