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关键词 经尿道前列腺电切术后 大出血 手术 止血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.135
尿道狭窄和老年男性前列腺增生的主要特征是排尿困难，易产生急性尿潴留。经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生的“金标准”［1］，但是容易并发出血，造成严重后果，严重影响疗效。2005年5月～2011年8月行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生患者170例，其中8例大出血患者积极采用手术止血，取得了很好的效果，现报告如下。
资料与方法
2005年5月～2011年8月行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生患者170例，其中8例出现大出血，年龄65～82岁，平均74岁。合并尿潴留5例，高血压4例，反复发作血尿3例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例。在治疗中，患者取截石位，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。采用浙江桐芦电切镜治疗，手术结束后放三腔气囊尿管，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗。发现术后大出血8例，其中24小时内出血6例，迟发性出血2例。
处理方法：首先是发现出血后，立即加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，用气囊压迫膀胱颈部止血，对躁动、不配合患者给予静脉注射止血药物。然后积极应用电切镜下治疗：电凝止血，仍采用硬膜外麻醉，进镜用ELLICK冲洗器冲洗，ELLICK弹力球要轻捏轻放并适时调整鞘口位置，在吸出部分血块后即顺利清除全部血块，后寻找出血点，本组有4例膀胱颈部小动脉出血，2例12点位小动脉出血，1例患者进镜时已找不到出血点，血块清理完冲洗即转清。第3种方法为开放手术止血：对于膀胱内较多凝血块患者行耻骨上膀胱切开取血块，视情况摘除残留前列腺，缝出血点，修补膀胱三角区损伤，本组有1例经开放手术止血获得成功。
结 果
8例患者经过2次手术止血治疗后，没有再发生出血现象，都痊愈出院，有效率100.0%。
讨 论
经尿道前列腺电切术后大出血的原因：男性尿道从解剖学上分析，有2个生理弯曲即：耻骨下弯和耻骨前弯，3个狭窄处，分别为于尿道内口，尿道膜部和尿道外口，以尿道外口最为狭窄，导尿的最基本的矛盾也就是动力与阻力的矛盾，即：使尿管前进的动力和阻止尿管前进的阻力，当动力能一直克服阻力，尿管就能一直进入膀胱。增加动力，减小阻力，充分的润滑，良好的麻醉，正确的体位，导尿管的适当硬度，正确连续的操作，都有助于减小阻力。由于老年男性前列腺增生常常会导致尿道受压而弯曲，管腔狭窄易引起膀胱出口梗阻，导致尿管插入受阻，造成反复插管易损伤黏膜。因此，术前应详细了解病史，排除血液系统疾病，纠正凝血功能障碍，研究表明经尿道前列腺电切术后出血与前列腺体积的增大及前列腺组织的血管生成增多有关，出血原因可能由于前列腺增生组织黏膜下血管脆性增加、炎症、水肿等因素引起。
经尿道前列腺电切术后大出血的预防：术前完善检查，排除血液系统疾病，纠正凝血功能障碍。术前适当肠道准备，对于有便秘的患者给予灌肠，术前尽量纠正下尿路感染。术中尽量将前列腺创面切平整，发现动脉出血及时电凝止血，发现切破静脉窦发生静脉出血，尽快结束手术。术后早期应用缓泻剂，以防止便秘发生。
经尿道前列腺电切术后大出血的护理：恰当的沟通和交流取得患者及家属的充分配合，如张口呼吸，肛门放松等。将阴茎提起并向腹侧拉紧，这样可以使尿道黏膜展平；消除生理弯曲。当导尿管遇到阻力后，不可继续强行用力插入以免导尿管盘曲在尿道内导致尿道黏膜损伤出血。插管过程中，可用止血钳代替右手插入尿管，以避免手滑，但注意不要过于用力，不要把钳子锁紧，否则容易出现气囊通道闭塞、粘连，使气囊注水困难或不能抽出水，会出现拔管困难。不能见尿就往气囊里注水，最好插到底部确定在膀胱里才注入注射用水10ml再后拖固定，以免气囊未到膀胱而嵌在后尿道压迫黏膜引发缺血坏死。导尿管有质量差异，导尿管留置时间过长易老化，致使气囊导管腔阻塞无法顺利抽空气囊，拔管时首先要轻轻旋转、牵拉导尿管，即可使粘连的管腔恢复通畅，从而使囊内液体易抽回。在确定回抽完液体后方可缓慢拔出尿管。
参考文献
1 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:29.
2 Hol Tgrew EHL.Transureth ral prostatectomy.Urol Clin North America,1995,12(2):357-363.
3 叶林,沈燕丽,候旭,等.前列腺增生电切术后出血的原因与处理(附55例报告).临床泌尿外科杂志,2005,20(1):28.
4 刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少经尿道前列腺电切术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694-696.
5 徐亚文,刘春晓,郑少波,等.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防(附15例报告).中国内镜杂志,2005,11(5):490-491.
6 吴松江,卢子文,等.经尿道前列腺电切术后大出血行开放手术止血20例分析［J］.现代泌尿外科杂志,2006,10:52-53.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.135
尿道狭窄和老年男性前列腺增生的主要特征是排尿困难，易产生急性尿潴留。经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生的“金标准”［1］，但是容易并发出血，造成严重后果，严重影响疗效。2005年5月～2011年8月行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生患者170例，其中8例大出血患者积极采用手术止血，取得了很好的效果，现报告如下。
资料与方法
2005年5月～2011年8月行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生患者170例，其中8例出现大出血，年龄65～82岁，平均74岁。合并尿潴留5例，高血压4例，反复发作血尿3例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例。在治疗中，患者取截石位，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。采用浙江桐芦电切镜治疗，手术结束后放三腔气囊尿管，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗。发现术后大出血8例，其中24小时内出血6例，迟发性出血2例。
处理方法：首先是发现出血后，立即加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，用气囊压迫膀胱颈部止血，对躁动、不配合患者给予静脉注射止血药物。然后积极应用电切镜下治疗：电凝止血，仍采用硬膜外麻醉，进镜用ELLICK冲洗器冲洗，ELLICK弹力球要轻捏轻放并适时调整鞘口位置，在吸出部分血块后即顺利清除全部血块，后寻找出血点，本组有4例膀胱颈部小动脉出血，2例12点位小动脉出血，1例患者进镜时已找不到出血点，血块清理完冲洗即转清。第3种方法为开放手术止血：对于膀胱内较多凝血块患者行耻骨上膀胱切开取血块，视情况摘除残留前列腺，缝出血点，修补膀胱三角区损伤，本组有1例经开放手术止血获得成功。
结 果
8例患者经过2次手术止血治疗后，没有再发生出血现象，都痊愈出院，有效率100.0%。
讨 论
经尿道前列腺电切术后大出血的原因：男性尿道从解剖学上分析，有2个生理弯曲即：耻骨下弯和耻骨前弯，3个狭窄处，分别为于尿道内口，尿道膜部和尿道外口，以尿道外口最为狭窄，导尿的最基本的矛盾也就是动力与阻力的矛盾，即：使尿管前进的动力和阻止尿管前进的阻力，当动力能一直克服阻力，尿管就能一直进入膀胱。增加动力，减小阻力，充分的润滑，良好的麻醉，正确的体位，导尿管的适当硬度，正确连续的操作，都有助于减小阻力。由于老年男性前列腺增生常常会导致尿道受压而弯曲，管腔狭窄易引起膀胱出口梗阻，导致尿管插入受阻，造成反复插管易损伤黏膜。因此，术前应详细了解病史，排除血液系统疾病，纠正凝血功能障碍，研究表明经尿道前列腺电切术后出血与前列腺体积的增大及前列腺组织的血管生成增多有关，出血原因可能由于前列腺增生组织黏膜下血管脆性增加、炎症、水肿等因素引起。
经尿道前列腺电切术后大出血的预防：术前完善检查，排除血液系统疾病，纠正凝血功能障碍。术前适当肠道准备，对于有便秘的患者给予灌肠，术前尽量纠正下尿路感染。术中尽量将前列腺创面切平整，发现动脉出血及时电凝止血，发现切破静脉窦发生静脉出血，尽快结束手术。术后早期应用缓泻剂，以防止便秘发生。
经尿道前列腺电切术后大出血的护理：恰当的沟通和交流取得患者及家属的充分配合，如张口呼吸，肛门放松等。将阴茎提起并向腹侧拉紧，这样可以使尿道黏膜展平；消除生理弯曲。当导尿管遇到阻力后，不可继续强行用力插入以免导尿管盘曲在尿道内导致尿道黏膜损伤出血。插管过程中，可用止血钳代替右手插入尿管，以避免手滑，但注意不要过于用力，不要把钳子锁紧，否则容易出现气囊通道闭塞、粘连，使气囊注水困难或不能抽出水，会出现拔管困难。不能见尿就往气囊里注水，最好插到底部确定在膀胱里才注入注射用水10ml再后拖固定，以免气囊未到膀胱而嵌在后尿道压迫黏膜引发缺血坏死。导尿管有质量差异，导尿管留置时间过长易老化，致使气囊导管腔阻塞无法顺利抽空气囊，拔管时首先要轻轻旋转、牵拉导尿管，即可使粘连的管腔恢复通畅，从而使囊内液体易抽回。在确定回抽完液体后方可缓慢拔出尿管。
参考文献
1 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:29.
2 Hol Tgrew EHL.Transureth ral prostatectomy.Urol Clin North America,1995,12(2):357-363.
3 叶林,沈燕丽,候旭,等.前列腺增生电切术后出血的原因与处理(附55例报告).临床泌尿外科杂志,2005,20(1):28.
4 刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少经尿道前列腺电切术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694-696.
5 徐亚文,刘春晓,郑少波,等.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防(附15例报告).中国内镜杂志,2005,11(5):490-491.
6 吴松江,卢子文,等.经尿道前列腺电切术后大出血行开放手术止血20例分析［J］.现代泌尿外科杂志,2006,10:52-53.