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【摘要】目的通过对17例内瘘不良患者的护理总结透析病人出现内瘘不良的护理方法。方法通过对17例患者进行宣教，取得病人的理解和配合，提出各种内瘘护理方法，对病人内瘘进行综合护理，使内瘘血流量提高，满足透析需要，达到正常透析的目的。结果17例患者或家属对透析及血管通路知识有了一定的了解，对医生配合较好，护理过程较顺利，取得效果较满意，内瘘功能明显改善，流量明显提高，保证了透析效果。结论规范综合护理，可以改善自体动静脉内瘘功能，挽救即将破坏的内瘘或延长内瘘的使用时间，减轻患者的痛苦，提高患者的依从性。
【关键词】内瘘不良；内瘘护理
自体动静脉内瘘（AVF）是目前长期透析患者首选的血管通路，患者可供建立内瘘的血管是有限的，因此，AVF被称为血透患者的生命线[1]。出现内瘘不良时，透析血流量不足，直接影响透析疗效，对患者健康有重要影响。采取措施对患者进行综合护理维持或改善内瘘的功能，可避免内瘘重做或减少次数。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者17例，男性3例，女性14例；年龄28-72岁，平均51.6岁，6位女性病人为新做內瘘，因血管条件差，内瘘术后不易成熟，不能满足正常透析需要，其余11位为使用一段时间后血流量逐渐减小，以致不能满足正好常透析需要患者，有4位病人体质较差，护理需要家属协助，做好家属的工作[5]，对透析患者也相当重要。希望AVF血流速度达到200-400ml/min，有国外学者指出AVF为500-3000ml/min[2]，国内目前没有专家提出此标准。
1.2护理方法
1.2.1宣教护理慢性肾功能不全尿毒症期是肾脏疾病晚期，对病人饮食要求较高，病人经常受瘙痒、高钾血症、失眠心衰等并发症的困扰，生活受到严重影响，连同巨大的经济负担，病人心理承受巨大压力，表现出忧郁、沉默、冲动等消极情绪[3]，在一些落后地区，消极治疗、放弃治疗的现象屡见不鲜。医护人员应充分了解这部分群体，给予更多的关爱，介绍目前本行业发展情况以及未来发展趋势，宣传医保政策的好处，减轻经济负担给他们带来的压力，让他们树立信心，提高依从性，教给他们疾病知识、日常生活中注意的问题、自我护理方法，提高透析质量，让病人回归社会，从事力所能及的劳动，实现自我价值。
1.2.2病情观察对内瘘的观察主要是一听二摸三感觉。听就是听血管杂音，正常情况下可听见“咻咻”类似刮风样声音，杂音较响，不用听诊器，放在耳边即可听到，内瘘狭窄时杂音变小，声调较尖锐、短促，杂音的性质也会发生相应的改变，如鸥鸣音，就是类似海鸥鸣叫发出的声音。摸就是摸血管震颤感，手指放在血管吻合部位，感觉到明显的血管震颤，在肘上部用止血带结扎，会发现明显的血管隆起，证明内瘘良好。一部分病人内瘘不良时会感觉到内瘘吻合部位或穿刺部位疼痛，透析流量较前下降，这时要引起足够的重视，这往往内瘘要破坏的前兆，必要时行血管彩超检查。
1.2.3护理方法内瘘不良的情况主要见于两种，一种是患者本身血管条件不佳，做瘘的时候就有些勉强，内瘘术后不是通不通的问题，而是透析能不能获得满意的血流量。术后的3-4天内，吻合口处容易形成血栓，可用低分子肝素抗凝，也可以用抗血小板药物，如阿司匹林、潘生丁等，解痉止疼药物如罂粟碱在止疼的同时可解血管痉挛；内瘘手术不大，不伤及筋骨，术后一天即可行适当力量的握拳运动；夜间将肢体抬高，以利血液回流，减轻患侧水肿；用力不要太大，如起床时不用患侧上肢支撑，不提重物，以后活动力度可适当加大，两周后可握弹力圈，做肘关节的屈伸活动；24h后可热敷[6]，热敷可使血管扩张，提高血流量；用橡皮筋或止血带在肘部以上结扎，做握拳肘关节的屈伸活动，可锻炼血管扩张，每次3-5分钟，反复锻炼，可促进内瘘成熟。一种是内瘘使用一段时间后，血流量逐渐减小，造成透析不充分，甚至会有下一步闭塞的危险，这时良好的综合护理可能会挽救内瘘，给病人减少痛苦，如果有其他可临时替代穿刺的地方，最好暂时不要穿刺内瘘，因为穿刺会损伤血管内膜，引起血栓形成，如果必须穿刺的话，尽可能避免区域穿刺，包扎力度要适当，不要阻断血流，以不出血为宜[3]，包扎后15-30分钟左右做减压处理，以不出血为准，包括没有皮下渗血，使用抗血小板或抗凝药物，必要时使用溶栓药物，吻合口穿刺部位或穿刺部位8-12小时后局部涂抹多磺酸基粘多糖乳膏，2次/d[4]，可软化血管，减少瘢痕形成，可如前局部热敷，以便使血管扩张，也可如前所述在肘关节以上用止血带或橡皮筋结扎，做握拳肘关节屈伸活动，使内瘘血流量增加，延长使用寿命。教会患者每日3次听内瘘声音[7]，如果出现内声音过低等原因引起内瘘声音消失，应及时与医生联系[3]。
1.2.4督导护理每次透析前医生观察病人的内瘘并进行评估，询问病人在家的护理情况，前面提到的几个方面病人执行的怎么样，给病人提出一些指导性意见，好的地方鼓励病人坚持，不足的地方动员病人或家属配合，透析结束，了解本次内瘘的使用情况，对这部分病人的内瘘进行动态观察。
2结果
两个月后，17例患者中，6位女性病人新做内瘘有5位可正常透析使用，11位使用一段时间内瘘不良病人中有7位可继续正常使用，4位进行内瘘修复，4位体质较差病人中2位可继续使用，1位流量偏小约160-170mml/min，结合家属意见勉强继续使用，1位改换为长期静脉导管。
3讨论
由于维持性血液透析这一特殊的患者群，必须要依靠与规律性的血液透析来赖以生存，而自体内瘘的质量决定透析的质量，从而决定着透析病人的健康，人体可供做内瘘的血管是有限的，随着人民生活水平的提高和社会保障机制的健全，透析病人平均存活时间不断延长，对内瘘的重要性越来越重视，综合的内瘘护理可延长内瘘的使用时间，给病人减少痛苦，提高透析质量。
参考文献
[1]Dixon BS Nowk Fangman J.Hemodialysis vascular access survival：upper-arm native arteriovenous fistula [J].Am Kidney Dis，2002，39（1）：92-101.
[2]Gibson KD，GillenDL，Caps MT，et al.Vascuar access survival and incidence of revisions：a comparison of prosthetic grafts，simple autogenous fistulas，and venous transposition fistulas from the United Sates Renal Data Sytem Dialysis Motbidity and Mortality Study [J].J Vasc Surg，2001，34：694-700.
[3]曲正平.41例自体动静脉内瘘诱导透析期的护理体会[J].全科护理研究，1674-41529（2011）11-1821-02.
[4]王永梅.血液透析中动静脉内瘘的护理技术[J].上海护理，2001，1（3）：15-16.
[5]张国艳，刘永梅.首次血液透析的健康教育[J].实用医技杂志，2006，13（11）：1974-1975.
[6]王珉.动静脉内瘘早期使用的观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（11）：1651-1652.
[7]李家燕，闭闵，韦献峰.早期应用动静脉内瘘的观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2006，15（7）：976.
【关键词】内瘘不良；内瘘护理
自体动静脉内瘘（AVF）是目前长期透析患者首选的血管通路，患者可供建立内瘘的血管是有限的，因此，AVF被称为血透患者的生命线[1]。出现内瘘不良时，透析血流量不足，直接影响透析疗效，对患者健康有重要影响。采取措施对患者进行综合护理维持或改善内瘘的功能，可避免内瘘重做或减少次数。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者17例，男性3例，女性14例；年龄28-72岁，平均51.6岁，6位女性病人为新做內瘘，因血管条件差，内瘘术后不易成熟，不能满足正常透析需要，其余11位为使用一段时间后血流量逐渐减小，以致不能满足正好常透析需要患者，有4位病人体质较差，护理需要家属协助，做好家属的工作[5]，对透析患者也相当重要。希望AVF血流速度达到200-400ml/min，有国外学者指出AVF为500-3000ml/min[2]，国内目前没有专家提出此标准。
1.2护理方法
1.2.1宣教护理慢性肾功能不全尿毒症期是肾脏疾病晚期，对病人饮食要求较高，病人经常受瘙痒、高钾血症、失眠心衰等并发症的困扰，生活受到严重影响，连同巨大的经济负担，病人心理承受巨大压力，表现出忧郁、沉默、冲动等消极情绪[3]，在一些落后地区，消极治疗、放弃治疗的现象屡见不鲜。医护人员应充分了解这部分群体，给予更多的关爱，介绍目前本行业发展情况以及未来发展趋势，宣传医保政策的好处，减轻经济负担给他们带来的压力，让他们树立信心，提高依从性，教给他们疾病知识、日常生活中注意的问题、自我护理方法，提高透析质量，让病人回归社会，从事力所能及的劳动，实现自我价值。
1.2.2病情观察对内瘘的观察主要是一听二摸三感觉。听就是听血管杂音，正常情况下可听见“咻咻”类似刮风样声音，杂音较响，不用听诊器，放在耳边即可听到，内瘘狭窄时杂音变小，声调较尖锐、短促，杂音的性质也会发生相应的改变，如鸥鸣音，就是类似海鸥鸣叫发出的声音。摸就是摸血管震颤感，手指放在血管吻合部位，感觉到明显的血管震颤，在肘上部用止血带结扎，会发现明显的血管隆起，证明内瘘良好。一部分病人内瘘不良时会感觉到内瘘吻合部位或穿刺部位疼痛，透析流量较前下降，这时要引起足够的重视，这往往内瘘要破坏的前兆，必要时行血管彩超检查。
1.2.3护理方法内瘘不良的情况主要见于两种，一种是患者本身血管条件不佳，做瘘的时候就有些勉强，内瘘术后不是通不通的问题，而是透析能不能获得满意的血流量。术后的3-4天内，吻合口处容易形成血栓，可用低分子肝素抗凝，也可以用抗血小板药物，如阿司匹林、潘生丁等，解痉止疼药物如罂粟碱在止疼的同时可解血管痉挛；内瘘手术不大，不伤及筋骨，术后一天即可行适当力量的握拳运动；夜间将肢体抬高，以利血液回流，减轻患侧水肿；用力不要太大，如起床时不用患侧上肢支撑，不提重物，以后活动力度可适当加大，两周后可握弹力圈，做肘关节的屈伸活动；24h后可热敷[6]，热敷可使血管扩张，提高血流量；用橡皮筋或止血带在肘部以上结扎，做握拳肘关节的屈伸活动，可锻炼血管扩张，每次3-5分钟，反复锻炼，可促进内瘘成熟。一种是内瘘使用一段时间后，血流量逐渐减小，造成透析不充分，甚至会有下一步闭塞的危险，这时良好的综合护理可能会挽救内瘘，给病人减少痛苦，如果有其他可临时替代穿刺的地方，最好暂时不要穿刺内瘘，因为穿刺会损伤血管内膜，引起血栓形成，如果必须穿刺的话，尽可能避免区域穿刺，包扎力度要适当，不要阻断血流，以不出血为宜[3]，包扎后15-30分钟左右做减压处理，以不出血为准，包括没有皮下渗血，使用抗血小板或抗凝药物，必要时使用溶栓药物，吻合口穿刺部位或穿刺部位8-12小时后局部涂抹多磺酸基粘多糖乳膏，2次/d[4]，可软化血管，减少瘢痕形成，可如前局部热敷，以便使血管扩张，也可如前所述在肘关节以上用止血带或橡皮筋结扎，做握拳肘关节屈伸活动，使内瘘血流量增加，延长使用寿命。教会患者每日3次听内瘘声音[7]，如果出现内声音过低等原因引起内瘘声音消失，应及时与医生联系[3]。
1.2.4督导护理每次透析前医生观察病人的内瘘并进行评估，询问病人在家的护理情况，前面提到的几个方面病人执行的怎么样，给病人提出一些指导性意见，好的地方鼓励病人坚持，不足的地方动员病人或家属配合，透析结束，了解本次内瘘的使用情况，对这部分病人的内瘘进行动态观察。
2结果
两个月后，17例患者中，6位女性病人新做内瘘有5位可正常透析使用，11位使用一段时间内瘘不良病人中有7位可继续正常使用，4位进行内瘘修复，4位体质较差病人中2位可继续使用，1位流量偏小约160-170mml/min，结合家属意见勉强继续使用，1位改换为长期静脉导管。
3讨论
由于维持性血液透析这一特殊的患者群，必须要依靠与规律性的血液透析来赖以生存，而自体内瘘的质量决定透析的质量，从而决定着透析病人的健康，人体可供做内瘘的血管是有限的，随着人民生活水平的提高和社会保障机制的健全，透析病人平均存活时间不断延长，对内瘘的重要性越来越重视，综合的内瘘护理可延长内瘘的使用时间，给病人减少痛苦，提高透析质量。
参考文献
[1]Dixon BS Nowk Fangman J.Hemodialysis vascular access survival：upper-arm native arteriovenous fistula [J].Am Kidney Dis，2002，39（1）：92-101.
[2]Gibson KD，GillenDL，Caps MT，et al.Vascuar access survival and incidence of revisions：a comparison of prosthetic grafts，simple autogenous fistulas，and venous transposition fistulas from the United Sates Renal Data Sytem Dialysis Motbidity and Mortality Study [J].J Vasc Surg，2001，34：694-700.
[3]曲正平.41例自体动静脉内瘘诱导透析期的护理体会[J].全科护理研究，1674-41529（2011）11-1821-02.
[4]王永梅.血液透析中动静脉内瘘的护理技术[J].上海护理，2001，1（3）：15-16.
[5]张国艳，刘永梅.首次血液透析的健康教育[J].实用医技杂志，2006，13（11）：1974-1975.
[6]王珉.动静脉内瘘早期使用的观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（11）：1651-1652.
[7]李家燕，闭闵，韦献峰.早期应用动静脉内瘘的观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2006，15（7）：976.