目的分析和探讨护理缺陷发生的原因,从而制定相应的防范措施,以减少护理缺陷的发生,达到护理质量的持续改进。方法采用前馈控制管理,对北京市昌平区医院2003～2005年69起护理缺陷病例进行回顾性分析,研究护理缺陷的原因,每月护士长自查安全隐患和护理缺陷,上报护理部,护理安全管理委员会对报表项目内容进行分析修正,并采取预防措施,使可能出现的偏差得以避免。结果推行护理缺陷前馈控制管理1年,护理缺陷分类中输错液体或输入有杂质液体发生率从30.4%降至25%(P<0.01);口服药漏发、错发发生率从18.8%降至12.5%(P<0.01);电脑录入医嘱错误发生率从31.8%降至25%(P<0.01);输液部位出现外渗处理不当发生率从17.3%降至12.5%(P<0.01);护士长的自我责任意识和主动管理意识得到加强(P<0.05)。结论护理缺陷是护理质量形成过程中的一种失控现象,建立和落实前馈控制管理,可以使护理管理者在护理缺陷发生前进行预测,并采取预防措施,保证护理安全,是护理质量持续改进的有效途径。