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摘要：目的：探讨腹腔镜辅助结直肠癌手术在基层医院的应用价值。方法：回顾性分析我科25例腹腔镜辅助结直肠癌手术的临床资料，其中包括右半结肠切除8例，左半结肠切除5例，直肠癌根治术12例。结果：所有病例均获得手术成功，手术平均时间182min，术中平均失血量91.2ml，术后肛门排气时间平均为2.6天，平均住院时间12.9天，其中1例发生吻合口瘘，无其他并发症发生。结论：在基层医院开展腹腔镜辅助结直肠癌手术有良好的应用前景，并有可能取代开腹手术成为结直肠癌手术的首选治疗手段，但远期疗效还需进一步观察分析。
关键词：腹腔镜；结直肠癌；基层医院
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0433-02
郑民华[1]教授于1993年完成首例腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术以来，国内腹腔镜结直肠癌手术开展已近20年，多项临床试验初步证实了其可行性及有效性，但由于该手术对手术设备及术者技术要求较高，在基层医院该手术尚未能得到广泛应用。回顾性分析我科2012年10月-2013年12月进行的25例腹腔镜辅助结直肠癌根治术临床资料，现总结报道如下。
1.一般资料：
选取我科2012年10 月1日—2013年12月20日进行腹腔镜辅助結直肠癌根治术的病例，其中男性15例，女性10例，年龄33-68岁，平均56.2岁。回盲部肿瘤2例，升结肠癌3例，结肠肝曲癌3例，降结肠癌2例，乙状结肠癌共5例，中高位直肠癌10例（肿块距肛缘6cm以上），低位直肠癌2例。术后病理高分化腺癌4例，中分化腺癌19例，低分化腺癌2例。Dukes分期A期6，B期5例，C期14例，无远处转移患者。
2.手术方法：
术前准备同传统开腹手术，采用全身麻醉。对回盲部肿瘤、升结肠癌、结肠肝曲癌行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术；对降结肠癌及乙状结肠癌行腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术；对中高位直肠癌行腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon），低位直肠癌行腹腔镜辅助腹会阴直肠癌切除术（Miles）。体位：右半结肠切除术患者两脚平开，置头低脚高稍左倾位；左半结肠切除患者取改良截石位，头低脚高稍右倾；直肠癌手术置头高脚低改良截石位。气腹压力为10—12mmHg，脐下行10mm切口作观察孔，其余操作孔视肿瘤位置而定。
2.1右半结肠切除：
中间入路。沿肠系膜上动脉投影处打开右半结肠系膜，解剖游离出右结肠血管、回结肠血管及中结肠血管，清扫根部脂肪淋巴组织，前两者在根部置血管夹夹闭并离断，中结肠血管保留左支。以上述切口为导向，进入右侧toldt间隙进行结肠系膜游离，注意保护十二指肠、右侧输尿管、右侧生殖血管；于外侧切开升结肠系膜与后腹膜融合部，沿toldt间隙向上向下游离升结肠；在胃网膜弓外切断切结肠韧带，结肠肝曲癌需切断胃网膜右动脉分支，清扫幽门下淋巴结。右侧经腹直肌小切口进腹，拖出右半结肠，体外进行系膜处理，离断肠管，并行回肠横结肠端侧吻合，右结肠旁沟放置腹腔引流管，关腹。
2.2左半结肠切除：
中间入路。于腹主动脉前切开左半结肠系膜根部后腹膜，分离左结肠血管、乙状结肠血管，血管夹夹闭后离断；剪开乙状结肠及降结肠外侧后腹膜，分离左结肠及系膜，注意勿损伤左输尿管及左侧生殖血管；打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲，分离并离断中结肠血管左支，于胰腺下缘切断横结肠系膜根部。左侧腹直肌小切口进腹，离断左半结肠，并行横结肠乙状结肠端端吻合，放置腹腔引流管，关腹。
2.3直肠癌根治术：
中间入路。沿乙状结肠系膜右侧根部打开后腹膜，游离结肠系膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，于根部结扎离断肠系膜下动静脉，注意保护左侧输尿管及下腹下神经丛，切开乙状结肠悬韧带，沿左侧toldt间隙游离乙状结肠系膜，与内侧汇合后继续向下游离直肠，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间间隙游离，后方与尾骨水平形成隧道，然后再游离直肠两侧及前方，按TME原则向下游离至肿瘤远端至少3cm，低位直肠癌需分离至肛提肌平面，前方分离至前列腺尖端平面。Dixon手术选下腹横切口，体外完成标本离断及结肠—直肠端端吻合，Miles手术会阴部作切口切除坐骨直肠窝脂肪组织并移走标本，左下腹作永久性人工肛门；二者均于盆腔置引流管，关腹。
3.评估指标：手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症情况。
4.结果：手术均获得成功，其中4例由于肿瘤较大，与周围组织粘连严重而中转开腹，开腹后顺利完成手术。手术时间130-250min，平均182min；术中出血20-300ml，平均91.2ml；无手术死亡者，术中均未发生输尿管损伤，术后均回普通病房处理，术后未发生出血；术后肛门排气时间2-4天，平均2.6天；术后平均住院日10-30天，平均12.9天。无切口感染、肠梗阻、深静脉血栓形成等并发症，1例发生吻合口瘘，未发生全腹症状，经通畅引流后病情平稳出院。术后病理结果切缘均无癌残留，淋巴结数从5-12个不等，平均8.0个。
3.讨论
2012年10月至2013年12月期间，我科选取部分诊断明确为结、直肠腺癌的患者行腹腔镜手术，结果显示，手术时间130-250min，平均182min；术中出血20-300ml，平均91.2ml。手术时间最长者最为250ml，该例患者为直肠癌患者，原因为肿瘤瘤体巨大，占据整个盆腔，腹腔镜下游离极其困难，加之术者经验不足，故及时中转开腹手术；术后肛门排气时间2-4天，平均2.6天；术后平均住院日10-30天，平均12.9天。并发症方面，无术后出血、切口感染、深静脉血栓、肠梗阻发生，1例因患者年老、营养状况不佳、术中吻合不满意而出现吻合口瘘，在通畅引流后病情平稳出院，随访两月，引流物逐渐减少而拔出引流管，患者痊愈[2-3]。 虽然上述手术均取得成功，但在手术过程中我们发现，腹腔镜手术在基层医院开展有多方面因素制约，主要有以下几点：
3.1术前对肿瘤评估不充分，导致手术过程艰难，在开展早期，4例患者因肿瘤过大而被迫中转开腹。对此我们提出，术前应结合结肠镜及腹部CT、核磁共振等检查对肿瘤进行全面评估，如肿瘤过大或肿瘤与周围脏器或组织有明显浸润粘连，则需谨慎选择腹腔镜手术，或在术前作好中转开腹准备。
3.2手术者经验不足，对腔镜下结直肠局部解剖结构不熟悉，在本手术开展初期，由于经验不足导致的创面广泛渗血、解剖层次不清的病例不在少数，甚至因出血难以控制被迫中转开腹，由此必然带来术中出血多、手术时间延长等不良后果，最终导致术后患者恢复差。出现上述困难的原因在于相比传统手术，腹腔镜视角较小且仅局限在局部，因此，基层医院医师必须有相当例数的开腹手术基础，对结直肠局部解剖熟悉，并专门学习腔镜视角下的应用解剖，在上级医院专科进修腹腔镜手术，并在经验丰富的医师带领下独立完成至少10以上腹腔镜结直肠癌手术[4-5]。
3.3团队配合欠佳，导致手术程序混乱，无效操作时间长。在手术中我们发现，主刀需要游离某一部分时，扶镜手不能及时将画面调整到最佳狀态，助手抓嵌要么挡住主刀视线，要么根本不知所措，手术无论从观赏性及安全性都没有良好的保证。一台流畅、安全的腹腔镜结直肠手术要求的是团队配合，从主刀、助手、扶镜手到器械护士均发挥重大作用[6]。
3.4腹腔镜手术价格相对昂贵，患者难以接受。我们在给患者讲解手术方式时，大多数患者均抱着勉强接受的态度，甚至由于经济制约而放弃了腹腔镜手术治疗。但从整个住院费用来分析，腹腔镜手术费用并没有高出传统手术太多，其原因在于腹腔镜手术术后胃肠道功能早期恢复、早期进食、缩短了术后平均住院日等因素。
由于开展时间短，例数较少，我们对腹腔镜结直肠癌手术尚处于探索阶段，上述问题并非一朝一夕能得到解决，严格把握手术适应症，努力提高主刀技术及团队配合，如此才能保证手术安全、有效进行。相信通过努力，微创手术必定能在基层医院得到长足发展。
参考文献
[1] 郑民华，蒋渝，郁宝铭，等.腹腔镜直乙结肠切除术[J]。腹部外科杂志，1995，8（1）：18-19
[2] 陈延山，张勇，莫克旗，等.基层医院开展腹腔镜下结直肠癌手术的临床应用[J].临床消化病杂志，2013，25（3）：161-163
[3] 雷州满，孙毅，侯森，等.腹腔镜直肠癌根治术在基层医院的开展前景[J].中国实用医刊，2013，40（12）：32-33
[4] 柴瑞，邓高里，屠世良，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术近期疗效对比[J].浙江医学，2013，35（9）：765-766
[5] 李诗杰，任学群.腹腔镜和开腹结直肠癌手术对胃肠道功能的影响[J].中国现代医生，2013，51（7）：45-46
[6] 余江，李国新.立足解剖注重团队面向需求——10年腔镜培训体会与反馈[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：922-924
关键词：腹腔镜；结直肠癌；基层医院
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0433-02
郑民华[1]教授于1993年完成首例腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术以来，国内腹腔镜结直肠癌手术开展已近20年，多项临床试验初步证实了其可行性及有效性，但由于该手术对手术设备及术者技术要求较高，在基层医院该手术尚未能得到广泛应用。回顾性分析我科2012年10月-2013年12月进行的25例腹腔镜辅助结直肠癌根治术临床资料，现总结报道如下。
1.一般资料：
选取我科2012年10 月1日—2013年12月20日进行腹腔镜辅助結直肠癌根治术的病例，其中男性15例，女性10例，年龄33-68岁，平均56.2岁。回盲部肿瘤2例，升结肠癌3例，结肠肝曲癌3例，降结肠癌2例，乙状结肠癌共5例，中高位直肠癌10例（肿块距肛缘6cm以上），低位直肠癌2例。术后病理高分化腺癌4例，中分化腺癌19例，低分化腺癌2例。Dukes分期A期6，B期5例，C期14例，无远处转移患者。
2.手术方法：
术前准备同传统开腹手术，采用全身麻醉。对回盲部肿瘤、升结肠癌、结肠肝曲癌行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术；对降结肠癌及乙状结肠癌行腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术；对中高位直肠癌行腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon），低位直肠癌行腹腔镜辅助腹会阴直肠癌切除术（Miles）。体位：右半结肠切除术患者两脚平开，置头低脚高稍左倾位；左半结肠切除患者取改良截石位，头低脚高稍右倾；直肠癌手术置头高脚低改良截石位。气腹压力为10—12mmHg，脐下行10mm切口作观察孔，其余操作孔视肿瘤位置而定。
2.1右半结肠切除：
中间入路。沿肠系膜上动脉投影处打开右半结肠系膜，解剖游离出右结肠血管、回结肠血管及中结肠血管，清扫根部脂肪淋巴组织，前两者在根部置血管夹夹闭并离断，中结肠血管保留左支。以上述切口为导向，进入右侧toldt间隙进行结肠系膜游离，注意保护十二指肠、右侧输尿管、右侧生殖血管；于外侧切开升结肠系膜与后腹膜融合部，沿toldt间隙向上向下游离升结肠；在胃网膜弓外切断切结肠韧带，结肠肝曲癌需切断胃网膜右动脉分支，清扫幽门下淋巴结。右侧经腹直肌小切口进腹，拖出右半结肠，体外进行系膜处理，离断肠管，并行回肠横结肠端侧吻合，右结肠旁沟放置腹腔引流管，关腹。
2.2左半结肠切除：
中间入路。于腹主动脉前切开左半结肠系膜根部后腹膜，分离左结肠血管、乙状结肠血管，血管夹夹闭后离断；剪开乙状结肠及降结肠外侧后腹膜，分离左结肠及系膜，注意勿损伤左输尿管及左侧生殖血管；打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲，分离并离断中结肠血管左支，于胰腺下缘切断横结肠系膜根部。左侧腹直肌小切口进腹，离断左半结肠，并行横结肠乙状结肠端端吻合，放置腹腔引流管，关腹。
2.3直肠癌根治术：
中间入路。沿乙状结肠系膜右侧根部打开后腹膜，游离结肠系膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，于根部结扎离断肠系膜下动静脉，注意保护左侧输尿管及下腹下神经丛，切开乙状结肠悬韧带，沿左侧toldt间隙游离乙状结肠系膜，与内侧汇合后继续向下游离直肠，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间间隙游离，后方与尾骨水平形成隧道，然后再游离直肠两侧及前方，按TME原则向下游离至肿瘤远端至少3cm，低位直肠癌需分离至肛提肌平面，前方分离至前列腺尖端平面。Dixon手术选下腹横切口，体外完成标本离断及结肠—直肠端端吻合，Miles手术会阴部作切口切除坐骨直肠窝脂肪组织并移走标本，左下腹作永久性人工肛门；二者均于盆腔置引流管，关腹。
3.评估指标：手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症情况。
4.结果：手术均获得成功，其中4例由于肿瘤较大，与周围组织粘连严重而中转开腹，开腹后顺利完成手术。手术时间130-250min，平均182min；术中出血20-300ml，平均91.2ml；无手术死亡者，术中均未发生输尿管损伤，术后均回普通病房处理，术后未发生出血；术后肛门排气时间2-4天，平均2.6天；术后平均住院日10-30天，平均12.9天。无切口感染、肠梗阻、深静脉血栓形成等并发症，1例发生吻合口瘘，未发生全腹症状，经通畅引流后病情平稳出院。术后病理结果切缘均无癌残留，淋巴结数从5-12个不等，平均8.0个。
3.讨论
2012年10月至2013年12月期间，我科选取部分诊断明确为结、直肠腺癌的患者行腹腔镜手术，结果显示，手术时间130-250min，平均182min；术中出血20-300ml，平均91.2ml。手术时间最长者最为250ml，该例患者为直肠癌患者，原因为肿瘤瘤体巨大，占据整个盆腔，腹腔镜下游离极其困难，加之术者经验不足，故及时中转开腹手术；术后肛门排气时间2-4天，平均2.6天；术后平均住院日10-30天，平均12.9天。并发症方面，无术后出血、切口感染、深静脉血栓、肠梗阻发生，1例因患者年老、营养状况不佳、术中吻合不满意而出现吻合口瘘，在通畅引流后病情平稳出院，随访两月，引流物逐渐减少而拔出引流管，患者痊愈[2-3]。 虽然上述手术均取得成功，但在手术过程中我们发现，腹腔镜手术在基层医院开展有多方面因素制约，主要有以下几点：
3.1术前对肿瘤评估不充分，导致手术过程艰难，在开展早期，4例患者因肿瘤过大而被迫中转开腹。对此我们提出，术前应结合结肠镜及腹部CT、核磁共振等检查对肿瘤进行全面评估，如肿瘤过大或肿瘤与周围脏器或组织有明显浸润粘连，则需谨慎选择腹腔镜手术，或在术前作好中转开腹准备。
3.2手术者经验不足，对腔镜下结直肠局部解剖结构不熟悉，在本手术开展初期，由于经验不足导致的创面广泛渗血、解剖层次不清的病例不在少数，甚至因出血难以控制被迫中转开腹，由此必然带来术中出血多、手术时间延长等不良后果，最终导致术后患者恢复差。出现上述困难的原因在于相比传统手术，腹腔镜视角较小且仅局限在局部，因此，基层医院医师必须有相当例数的开腹手术基础，对结直肠局部解剖熟悉，并专门学习腔镜视角下的应用解剖，在上级医院专科进修腹腔镜手术，并在经验丰富的医师带领下独立完成至少10以上腹腔镜结直肠癌手术[4-5]。
3.3团队配合欠佳，导致手术程序混乱，无效操作时间长。在手术中我们发现，主刀需要游离某一部分时，扶镜手不能及时将画面调整到最佳狀态，助手抓嵌要么挡住主刀视线，要么根本不知所措，手术无论从观赏性及安全性都没有良好的保证。一台流畅、安全的腹腔镜结直肠手术要求的是团队配合，从主刀、助手、扶镜手到器械护士均发挥重大作用[6]。
3.4腹腔镜手术价格相对昂贵，患者难以接受。我们在给患者讲解手术方式时，大多数患者均抱着勉强接受的态度，甚至由于经济制约而放弃了腹腔镜手术治疗。但从整个住院费用来分析，腹腔镜手术费用并没有高出传统手术太多，其原因在于腹腔镜手术术后胃肠道功能早期恢复、早期进食、缩短了术后平均住院日等因素。
由于开展时间短，例数较少，我们对腹腔镜结直肠癌手术尚处于探索阶段，上述问题并非一朝一夕能得到解决，严格把握手术适应症，努力提高主刀技术及团队配合，如此才能保证手术安全、有效进行。相信通过努力，微创手术必定能在基层医院得到长足发展。
参考文献
[1] 郑民华，蒋渝，郁宝铭，等.腹腔镜直乙结肠切除术[J]。腹部外科杂志，1995，8（1）：18-19
[2] 陈延山，张勇，莫克旗，等.基层医院开展腹腔镜下结直肠癌手术的临床应用[J].临床消化病杂志，2013，25（3）：161-163
[3] 雷州满，孙毅，侯森，等.腹腔镜直肠癌根治术在基层医院的开展前景[J].中国实用医刊，2013，40（12）：32-33
[4] 柴瑞，邓高里，屠世良，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术近期疗效对比[J].浙江医学，2013，35（9）：765-766
[5] 李诗杰，任学群.腹腔镜和开腹结直肠癌手术对胃肠道功能的影响[J].中国现代医生，2013，51（7）：45-46
[6] 余江，李国新.立足解剖注重团队面向需求——10年腔镜培训体会与反馈[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：922-924