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【摘要】 目的：观察普米克令舒/可必特辅助BiPAP呼吸机治疗老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭的临床效果。方法：选择2014年9月-2016年4月在本院治疗的老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者66例，按照随机、平行对照原则分为观察组和对照组，对照组给予在常规治疗基础上辅以BiPAP呼吸机辅助通气，观察組在对照组基础上联合普米克令舒/可必特雾化吸入，比较两组患者治疗效果。结果：观察组临床总有效率为90.91%，对照组为69.69%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组FEV1、FVC均明显高于对照组，改良呼吸困难指数评分（mMRC）低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在动脉血气方面，观察组SaO2、PaO2、pH值均显著高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组呼吸机支持时间、住院天数均明显少于对照组（P<0.05）；在不良反应发生率方面，观察组明显低于对照组（9.09% vs 27.27%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规治疗基础上应用BiPAP呼吸机联合普米克令舒/可必特雾化吸入能够显著提高老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者的临床疗效，改善通气功能，值得临床大力推广。
【关键词】 普米克令舒； 可必特； BiPAP呼吸机； AECOPD； 临床效果
Evaluation of Pulmicort/Combivent Combined with BiPAP in the Treatment of Elderly Patients with AECOPD Type Ⅱ Respiratory Failure/LYU Zhuo-jiang，FAN Yuan，ZHANG Dao-jin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：107-111
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Pulmicort/Combivent supplementation with BiPAP ventilator in the treatment of elderly patients with AECOPD type Ⅱ respiratory failure.Method：Forty-eight patients with AECOPD type Ⅱrespiratory failure were enrolled in this study from September 2014 to April 2016.They were divided into the observation group and the control group according to the principle of random and parallel control.The control group was given BiPAP ventilator on the basis of routine therapy assisted ventilation，the observation group on the based of the control group was given Pulmicort/Combivent atomized inhalation，the therapeutic effects of two groups were compared.Result：The clinical effective rate in the observation group was 90.91%，the control group was 69.69%，the difference was statistically significant（P<0.05）.FEV1 and FVC in the observation group were significantly higher than those in the control group，the improved dyspnea score（mMRC） was lower than that of the control group（P<0.05）.The arterial blood gas，the levels of SaO2，PaO2 and pH in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group（9.09% vs 27.27%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：BiPAP ventilator combined with Pulmicort/Combivent can be used to improve the clinical efficacy of elderly patients with AECOPD and improve the ventilation function.It is worthy to be popularized in clinical practice.
【Key words】 Pulmicort； Combivent； BiPAP ventilator； AECOPD； Clinical effect First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.029
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流持续受限为特征的疾病，占全世界40岁以上人群发病率的9%左右[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）是指患者在原有状况下短期内出现呼吸困难加重咳嗽和/或痰的性状和量发生改变，可伴发热等炎症加重的表现，需要调整治疗方案。每年冬春为高发季节，AECOPD若不及时有效治疗，患者常常因为呼吸衰竭而死亡。临床上治疗AECOPD主要是抗感染、止咳平喘、改善通气等。近年来，双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机在临床上应用越来越广泛，但治疗过程中往往因为患者气道内大量痰液无法排出导致通气效果不理想[2-3]。有报道指出，BiPAP呼吸机联合药物雾化吸入可以改善通气效果[4-5]。本研究在常规治疗AECOPDⅡ型呼吸衰竭基础上应用BiPAP呼吸机辅以普米克令舒/可必特雾化吸入，观察患者的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院呼吸内科2014年9月-2016年4月收治的老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者66例，其中男51例，女15例，年龄61～82岁，平均（66.9±4.1）岁，病程5～14年，平均（9.4±2.7）年。纳入标准：（1）符合2013中华医学会呼吸病分会制定的《COPD诊断指南》中关于AECOPD的标准；（2）血气分析结果为Ⅱ型呼衰：PaO2<60 mm Hg，同时伴有PaCO2>50 mm Hg；（3）患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：（1）存在心源性呼吸衰竭者；（2）存在认知功能障碍不能配合做检查及治疗者；（3）患者及家属不同意做此研究者。按照随机、平行对照原则将66例患者平均分为观察组和对照组，各33例，两组患者性别、年龄、病程等基线资料方面对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均给予持续低流量吸氧、止咳、化痰、平喘、抗感染治疗。（1）对照组在此基础上辅以BiPAP呼吸机（飞利浦伟康医疗器械有限公司）辅助通气，参数设置：①设为S/T通气模式；②呼吸频率12～16次/min，氧流量4～6 L/min；
③吸气压设为10～20 cm H2O，呼气压为4～6 cm H2O。2.5～3.5 h/次，3～4次/d，根据患者病情变化及血气分析等结果及时调整呼吸机参数，逐渐减少使用时间及频次，直至完全脱机；同时给予甲强龙
40 mg加入0.9%氯化钠溶液20 mL缓慢推注，
2次/d；（2）观察组在基础治疗上应用BiPAP呼吸机（参数设置同对照组）辅助通气与普米克令舒（1 mg/2 mL，AstraZeneca Pty Ltd，批准文号：H20090903）2 mL与可必特（Laboratoire Unither，批准文号：H20120544，规格：2.5 mL/支）2.5 mL，加生理盐水3 mL稀释后雾化吸入，2次/d。两组治疗方案均7 d为一疗程。
1.3 观察指标 （1）分别于治疗前、治疗7 d后观察下列指标：①血气分析结果（SaO2、PaO2、pH、PaCO2）；②肺功能（FEV1、FVC）变化；③采用改良英国呼吸困难指数（mMRC）评分表进行评分，得分越低说明呼吸困难改善越好。（2）治疗期间观察两组患者出现腹胀、高血糖、心悸等不良反应情况。（3）记录患者呼吸机使用时间、总住院时间。
1.4 疗效判定标准 采用三级评定制，（1）显效：肺部啰音消失，咳嗽喘息明显减轻，血氧饱和度维持在95%以上；（2）有效：肺部啰音基本消失，憋喘症状明显减轻，痰量较前减少，血氧饱和度在90%上下波动；（3）无效：肺部啰音仍大量存在，憋喘症状改善不明显，仍有大量咳痰，血氧饱和度在80%～85%，偶有下降或上升出现。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 经治疗，观察组临床总有效率为90.91%（30/33），对照组为69.69%（23/33），差异有统计学意义（ 字2=4.694，P<0.05），见表1。
2.2 两组肺功能及mMRC评分比较 治疗7 d后，两组肺功能及mMRC评分与治疗前比较均有明显改善（P<0.05）；治疗后，观察组与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组血气分析结果比较 两组血气分析结果与治疗前比较均明显改善（P<0.05）；观察组SaO2、PaO2、pH值均显著高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组呼吸机支持时间和住院时间比较 观察组呼吸支持时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 两组不良反应发生情况比较 住院期间观察组不良反应发生率为9.09%，对照组为27.27%，差异有统计学意义（ 字2=3.766，P<0.05），见表5。
3 讨論
目前导致慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病因尚不明确，国内外学者的共识是能够引起慢性支气管及阻塞性肺气肿的病因都会参与COPD的发病[6-8]。COPD急性加重期由于病情急骤，且患者常合并肺部感染，憋喘症状重，易导致II型呼衰。治疗的关键是解除气道痉挛、改善通气、抗感染。具体措施包括吸氧、抗感染、应用支气管扩张剂、全身糖皮质激素（2014年GOLD指南推荐甲强龙[9]，静推）等，必要时机械通气辅助治疗。但临床经验发现：（1）全身应用糖皮质激素导致患者副作用出现较多，如高血糖、骨质疏松等[10]；且目前国内外对于糖皮质激素静脉使用时间尚无统一意见[11-12]。（2）有创性机械通气患者常难以忍受其带来的痛苦，且使用时间长[13]。所以探索一种无创辅助呼吸与局部糖皮质激素治疗AECOPD的方案成为临床医生研究的热点。 BiPAP呼吸机作为一种双水平正压无创通气模式的呼吸机，在临床上应用越来越广泛，其机制是在患者吸气呼气相均能给予正压辅助通气，无需气管插管，同时能够促使痉挛支气管扩张，提高肺泡通气量，改善通氣功能。但国内学者余斯玲[14]报道，BiPAP若辅助通气若气压过大或面罩辅助通气可能会导致患者腹胀发生；同时也有许多文献报道，由于AECOPD患者气管内痰液较多，若不及时化痰、抗炎治疗，常常会导致BiPAP通气效果不理想[15-16]。普米克令舒又称吸入用布地奈德悬混液，是一种局部应用的糖皮质激素，雾化吸入时能够直接作用于患者气道内，减少支气管黏膜中嗜酸性粒细胞数量，发挥抗炎作用，进而降低气道高反应性，且在局部应用是可以收缩气管小血管，减少炎性渗出；可比特为异丙托溴铵与沙丁胺醇混合制剂，作用机制为异丙托溴铵能够与交感、副交感神经上的乙酰胆碱竞争性结合M受体，降低胆碱能神经兴奋性，达到舒张气道平滑肌作用；沙丁胺醇为β2受体激动剂，作用于支气管细胞膜上的β2受体，达到松解平滑肌、改善肺通气的目的。普米克令舒与可必特联合可以降低大中小气道阻力，扩张支气管。大量研究报道，雾化吸入比全身应用糖皮质激素具有使用时间短，局部效果好，不良反应少的优点[17-20]。
本研究结果显示，观察组在临床疗效、肺功能、mMRC评分、血气分析结果、住院时间及呼吸机使用时间方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；不良反应方面，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，在常规治疗基础上，应用BiPAP呼吸机联合普米克令舒可必特治疗老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者，疗效显著，通气功能改善好，不良反应少，值得临床借鉴。
参考文献
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[3]张春美，丁震，裴翀，等.无创机械通气联合经管道雾化吸入布地奈德治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效[J].实用医学杂志，2015，31（5）：819-820.
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[5]樊麦英，韩小彤.BiPAP联合普米克令舒/可必特治疗老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭的临床研究[J].川北医学院学报，2016，31（5）：727-729.
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[14]余斯玲.AECOPD患者BiPAP呼吸机IPAP、EPAP水平与腹胀发生程度的相关性分析[J].临床医学工程，2015，22（7）：831-832.
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[17]刘志明.BiPAP呼吸机无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（13）：32-33.
[18]张朝阳，钟祥柱，罗润嫦，等.普米克令舒雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭临床分析[J].河北医药，2015，37（11）：1709-1710.
[19]钱瑜琳，陈涛.普米克令舒联合特布他林雾化吸入治疗AECOPD的疗效[J].中国医药指南，2016，14（10）：9-10.
[20]孙华启，徐莉娜，王艳娟.沐舒坦联合普米克令舒/可比特雾化吸入治疗AECOPD疗效观察[J].社区医学杂志，2014，12（4）：30-32.
（收稿日期：2017-04-07） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 普米克令舒； 可必特； BiPAP呼吸机； AECOPD； 临床效果
Evaluation of Pulmicort/Combivent Combined with BiPAP in the Treatment of Elderly Patients with AECOPD Type Ⅱ Respiratory Failure/LYU Zhuo-jiang，FAN Yuan，ZHANG Dao-jin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：107-111
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Pulmicort/Combivent supplementation with BiPAP ventilator in the treatment of elderly patients with AECOPD type Ⅱ respiratory failure.Method：Forty-eight patients with AECOPD type Ⅱrespiratory failure were enrolled in this study from September 2014 to April 2016.They were divided into the observation group and the control group according to the principle of random and parallel control.The control group was given BiPAP ventilator on the basis of routine therapy assisted ventilation，the observation group on the based of the control group was given Pulmicort/Combivent atomized inhalation，the therapeutic effects of two groups were compared.Result：The clinical effective rate in the observation group was 90.91%，the control group was 69.69%，the difference was statistically significant（P<0.05）.FEV1 and FVC in the observation group were significantly higher than those in the control group，the improved dyspnea score（mMRC） was lower than that of the control group（P<0.05）.The arterial blood gas，the levels of SaO2，PaO2 and pH in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group（9.09% vs 27.27%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：BiPAP ventilator combined with Pulmicort/Combivent can be used to improve the clinical efficacy of elderly patients with AECOPD and improve the ventilation function.It is worthy to be popularized in clinical practice.
【Key words】 Pulmicort； Combivent； BiPAP ventilator； AECOPD； Clinical effect First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.029
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流持续受限为特征的疾病，占全世界40岁以上人群发病率的9%左右[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）是指患者在原有状况下短期内出现呼吸困难加重咳嗽和/或痰的性状和量发生改变，可伴发热等炎症加重的表现，需要调整治疗方案。每年冬春为高发季节，AECOPD若不及时有效治疗，患者常常因为呼吸衰竭而死亡。临床上治疗AECOPD主要是抗感染、止咳平喘、改善通气等。近年来，双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机在临床上应用越来越广泛，但治疗过程中往往因为患者气道内大量痰液无法排出导致通气效果不理想[2-3]。有报道指出，BiPAP呼吸机联合药物雾化吸入可以改善通气效果[4-5]。本研究在常规治疗AECOPDⅡ型呼吸衰竭基础上应用BiPAP呼吸机辅以普米克令舒/可必特雾化吸入，观察患者的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院呼吸内科2014年9月-2016年4月收治的老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者66例，其中男51例，女15例，年龄61～82岁，平均（66.9±4.1）岁，病程5～14年，平均（9.4±2.7）年。纳入标准：（1）符合2013中华医学会呼吸病分会制定的《COPD诊断指南》中关于AECOPD的标准；（2）血气分析结果为Ⅱ型呼衰：PaO2<60 mm Hg，同时伴有PaCO2>50 mm Hg；（3）患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：（1）存在心源性呼吸衰竭者；（2）存在认知功能障碍不能配合做检查及治疗者；（3）患者及家属不同意做此研究者。按照随机、平行对照原则将66例患者平均分为观察组和对照组，各33例，两组患者性别、年龄、病程等基线资料方面对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均给予持续低流量吸氧、止咳、化痰、平喘、抗感染治疗。（1）对照组在此基础上辅以BiPAP呼吸机（飞利浦伟康医疗器械有限公司）辅助通气，参数设置：①设为S/T通气模式；②呼吸频率12～16次/min，氧流量4～6 L/min；
③吸气压设为10～20 cm H2O，呼气压为4～6 cm H2O。2.5～3.5 h/次，3～4次/d，根据患者病情变化及血气分析等结果及时调整呼吸机参数，逐渐减少使用时间及频次，直至完全脱机；同时给予甲强龙
40 mg加入0.9%氯化钠溶液20 mL缓慢推注，
2次/d；（2）观察组在基础治疗上应用BiPAP呼吸机（参数设置同对照组）辅助通气与普米克令舒（1 mg/2 mL，AstraZeneca Pty Ltd，批准文号：H20090903）2 mL与可必特（Laboratoire Unither，批准文号：H20120544，规格：2.5 mL/支）2.5 mL，加生理盐水3 mL稀释后雾化吸入，2次/d。两组治疗方案均7 d为一疗程。
1.3 观察指标 （1）分别于治疗前、治疗7 d后观察下列指标：①血气分析结果（SaO2、PaO2、pH、PaCO2）；②肺功能（FEV1、FVC）变化；③采用改良英国呼吸困难指数（mMRC）评分表进行评分，得分越低说明呼吸困难改善越好。（2）治疗期间观察两组患者出现腹胀、高血糖、心悸等不良反应情况。（3）记录患者呼吸机使用时间、总住院时间。
1.4 疗效判定标准 采用三级评定制，（1）显效：肺部啰音消失，咳嗽喘息明显减轻，血氧饱和度维持在95%以上；（2）有效：肺部啰音基本消失，憋喘症状明显减轻，痰量较前减少，血氧饱和度在90%上下波动；（3）无效：肺部啰音仍大量存在，憋喘症状改善不明显，仍有大量咳痰，血氧饱和度在80%～85%，偶有下降或上升出现。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 经治疗，观察组临床总有效率为90.91%（30/33），对照组为69.69%（23/33），差异有统计学意义（ 字2=4.694，P<0.05），见表1。
2.2 两组肺功能及mMRC评分比较 治疗7 d后，两组肺功能及mMRC评分与治疗前比较均有明显改善（P<0.05）；治疗后，观察组与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组血气分析结果比较 两组血气分析结果与治疗前比较均明显改善（P<0.05）；观察组SaO2、PaO2、pH值均显著高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组呼吸机支持时间和住院时间比较 观察组呼吸支持时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 两组不良反应发生情况比较 住院期间观察组不良反应发生率为9.09%，对照组为27.27%，差异有统计学意义（ 字2=3.766，P<0.05），见表5。
3 讨論
目前导致慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病因尚不明确，国内外学者的共识是能够引起慢性支气管及阻塞性肺气肿的病因都会参与COPD的发病[6-8]。COPD急性加重期由于病情急骤，且患者常合并肺部感染，憋喘症状重，易导致II型呼衰。治疗的关键是解除气道痉挛、改善通气、抗感染。具体措施包括吸氧、抗感染、应用支气管扩张剂、全身糖皮质激素（2014年GOLD指南推荐甲强龙[9]，静推）等，必要时机械通气辅助治疗。但临床经验发现：（1）全身应用糖皮质激素导致患者副作用出现较多，如高血糖、骨质疏松等[10]；且目前国内外对于糖皮质激素静脉使用时间尚无统一意见[11-12]。（2）有创性机械通气患者常难以忍受其带来的痛苦，且使用时间长[13]。所以探索一种无创辅助呼吸与局部糖皮质激素治疗AECOPD的方案成为临床医生研究的热点。 BiPAP呼吸机作为一种双水平正压无创通气模式的呼吸机，在临床上应用越来越广泛，其机制是在患者吸气呼气相均能给予正压辅助通气，无需气管插管，同时能够促使痉挛支气管扩张，提高肺泡通气量，改善通氣功能。但国内学者余斯玲[14]报道，BiPAP若辅助通气若气压过大或面罩辅助通气可能会导致患者腹胀发生；同时也有许多文献报道，由于AECOPD患者气管内痰液较多，若不及时化痰、抗炎治疗，常常会导致BiPAP通气效果不理想[15-16]。普米克令舒又称吸入用布地奈德悬混液，是一种局部应用的糖皮质激素，雾化吸入时能够直接作用于患者气道内，减少支气管黏膜中嗜酸性粒细胞数量，发挥抗炎作用，进而降低气道高反应性，且在局部应用是可以收缩气管小血管，减少炎性渗出；可比特为异丙托溴铵与沙丁胺醇混合制剂，作用机制为异丙托溴铵能够与交感、副交感神经上的乙酰胆碱竞争性结合M受体，降低胆碱能神经兴奋性，达到舒张气道平滑肌作用；沙丁胺醇为β2受体激动剂，作用于支气管细胞膜上的β2受体，达到松解平滑肌、改善肺通气的目的。普米克令舒与可必特联合可以降低大中小气道阻力，扩张支气管。大量研究报道，雾化吸入比全身应用糖皮质激素具有使用时间短，局部效果好，不良反应少的优点[17-20]。
本研究结果显示，观察组在临床疗效、肺功能、mMRC评分、血气分析结果、住院时间及呼吸机使用时间方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；不良反应方面，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，在常规治疗基础上，应用BiPAP呼吸机联合普米克令舒可必特治疗老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者，疗效显著，通气功能改善好，不良反应少，值得临床借鉴。
参考文献
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（收稿日期：2017-04-07） （本文编辑：程旭然）