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[摘 要] 目的：将理论授课（lecture based learning，LBL）教学与标准化病人（Standardized Patients，SP）教学相结合应用于医学生实习癌痛教学，探索其应用价值。 方法：将2016—2018年在肿瘤科轮转的40名临床实习医学生为教学对象（共40人）分为SP教学组（20人）和LBL教学组（20人），采用结业考试（笔试和临床病例分析）和教学满意度调查比较两种教学法的效果，应用SPSS 16.0对两组考试成绩进行t检验，满意度进行χ2检验。 结果：两组医学生在笔试成绩和总成绩上无显著性差异，但在临床病例分析题上SP教学组显著优于LBL教学组。SP教学组在提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面均高于LBL教学组，具有显著性差异。结论：SP教学法能够在医学生实习癌痛教学中提高医学生的学习兴趣，巩固学习效果，加强医患沟通能力，值得推广。
[关 键 词] 理论授课教学;标准化病人教学;医学生实习;癌痛教学
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）22-0240-02
癌痛已经成为癌症患者的第五大生命征，约50%～80%的癌症患者、70%的晚期癌症患者合并疼痛，严重影响了患者的生活质量和心理状态。在临床上癌痛患者经常会合并乏力、食欲缺乏、消瘦、失眠等躯体障碍，并会引发焦虑、抑郁等一系列心理问题，需要引起肿瘤科医务人员的重视。目前，我国主流的医学培养模式是以理论授课（lecture based learning，LBL）为主，临床实习是医学生第一次能够接触到患者的机会，故对其兴趣的培养和良好诊疗习惯的养成十分重要。但随着人们隐私保护意识逐渐增强、职业准入资格的进一步规范化，临床实践中能够为医学生提供的接触患者的实习机会也逐渐减少。为此，标准化病人（Standardized Patients，SP）由此诞生以满足临床需求。我中心在肿瘤科癌痛教学实习中将LBL教学与SP教学相结合，有效地提高了实习医学生的学习成绩和学习兴趣，现报告如下。
一、对象与方法
（一）研究对象
选取2016—2018年在我科轮转的40名临床实习医学生为教学对象，之前均完成本科阶段临床医学课程学习，未经过系统的癌痛教学，随机分为两组：LBL教学组共20名，其中男生9名，女生11名，平均年龄（22.30±0.66）岁;SP教学组共20名，其中男生10名，女生10名，平均年龄（22.10±0.53）岁。两组医学生在实习前成绩无显著性差异，具有可比性。教材采用卫健委颁布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011版）和美国国立综合癌症网络（National
Comprehensive Cancer Network ，NCCN）指南成人癌痛指南。
（二）方法
1.LBL教学组是以教师讲解为主，采用传统的课堂灌输式教学，对癌痛相关基础理论和临床诊疗规范进行讲解，共4个学时。
2.SP教学组在完成上述4个学时的大课讲解外，还引入了标准化病人。由我科2名高级职称带教老师建立标准病历1份。从社会上招募标准化病人1名，由2名带教老师借鉴协和医院标准化病人规范化培训流程进行了为期14天的培训[1]。SP具有以下基本素质：（1）热爱临床教学工作，具有奉献精神和责任心;（2）有一定的文化程度、学习能力和模仿能力;（3）具备良好的口头表达能力和沟通技巧;（4）记忆力、注意力好;（5）工作责任心强、遵守时间;（6）符合角色所需要的年龄和性别;（7）非医务人员，不认识任意一位医学生。所有SP教学组的实习医学生均通过同一SP病人进行学习，由同一带教老师完成。
（三）教学效果评估
通过结业考试评估实习医学生癌痛知识掌握程度，分为笔试和临床病例分析。笔试部分统一命题考试，统一阅卷，包括单选题30题（30分），简答题5题（20分），满分为50分。临床病例分析部分实习医学生现场随机抽取临床真实病例，从病史采集、模拟查体、辅助检查、诊断和鉴别诊断，制定初步治疗方案5个方面评分，每个方面10分，满分为50分。通过问卷形式调查医学生对教学过程中的满意度，包括提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面，按非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意进行5级评价，满意率=（非常满意人数+满意人数）/总人数*100%。
（四）统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对研究涉及数据进行分析，考试成绩按计量数据以±S描述，应用t值检验;满意度按计数数据以百分率形式描述，应用χ2检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
（一）实习医学生结业考试成绩
两组医学生在笔试成绩和总成绩上无显著性差异，但在临床病例分析题上SP教学组显著优于LBL教学组（表1）。
（二）住院医师规范化培训学员满意度
SP教学组在提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面均高于LBL教学组，具有显著性差异。
三、讨论
标准化病人（Standardized Patients，SP）是指经过系统化培训后，可准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。自20世纪90年代这一教学方式引入我国之后，SP已经被越来越多的医学院校和教学医院所肯定，在实习带教、住院医师规范化培训和评估考核临床技能等方面发挥着越来越重要的作用[2]。将SP作为载体的客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是符合“全球医学教育最基本要求”评价目的各种评价手段的综合体，也是目前全球较全面而先进的新型临床实践技能考核评价体系[3]，在国内已经广泛应用于内科、外科、妇产科、口腔科等。全国高等医科院校大学生临床技能竞赛也纳入了SP这一考核形式，充分说明SP在医学生临床教育中的獨特优势[3，4]。癌痛是人的一种主观感受，医学生实习癌痛教学需要医学生实际接触病人来评估癌痛的严重程度、治疗疗效和不良反应[5]，单凭借LBL教学这种“满堂灌”的“填鸭式”教学已经远远不能满足需求。但随着病人对隐私权的日益重视和职业资格准入体系的进一步规范化，临床上经常会出现癌痛病人不配合医学生或癌痛病人数量不够、症状不典型等情况，为实习医学生正确掌握癌痛知识和诊治癌痛病人带来了一定困难。因此，SP的引入就显得尤为重要。 本研究发现，SP教学组和LBL教学组的实习医学生在笔试成绩上无显著性差异，但面对临床病例分析时，SP的教学作用凸显出来：该组医学生能够更加全面而细致地询问病史，针对癌痛部位进行查体，充分考虑到癌痛的病因和神经病理性疼痛的可能并制定相应的诊疗措施。此外，在医患沟通方面，SP教学组显得更加自信、细致而耐心，能够更好地适应未来的临床工作。SP教学组提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面均高于LBL教学组，说明“病人”角色在临床实习教学中能够更加激发医学生的兴趣，提高其学习效果，与既往多项研究结果一致[6-9]。
虽然SP教学法有诸多好处，但一个合格的标准化病人的培训是一个费时费力的过程。常规的标准化病人是要从社会招募，非医学背景的正常人或病人，但由于部分非医学专业人员对这方面工作存在误解，导致招募难度大、培训和维持的费用高，严重制约着SP教学法在医学教学中的开展[1，2]。近年来，由不少研究是以医学生或者带教教师作为SP[7，8]，固然有招募方便、队伍稳定、培训费用经济等优点，但也有以下问题亟待解决：（1）SP最终会参加反馈和考核，若是教师或医学生作为SP很可能与被考核者存在某种关联，破坏其中立性和客观性;（2）SP若具有医学背景，潜意识中已形成一定医学思维模式，与临床实际情况不符，且容易因对症状的准确定位和术语的专业表达导致对医学生产生导向作用，无法真正模拟实际病人;（3）SP无法取代床边教学，SP的态度和配合度也远远高于普通患者，过多采用SP而不是实际接触患者会导致医学生对困难预估不足，医患沟通能力下降。本研究的SP人员从社会招募，妥善地避开了上述问题[4]。
总之，SP教学法能够在医学生实习癌痛教学中提高医学生的学习兴趣，鞏固学习效果，加强医患沟通能力，值得在具有较高教学水平的带教医院中推广。
参考文献：
[1]陈适.标准化病人规范化培训流程[J].协和医学杂志，2014（2）.
[2]许文伟.医学生作为标准化病人的利弊分析研究[J].中国高等医学教育，2018（1）.
[3]谢璇.OSCE在临床技能考核中应用的思考[J].卫生职业教育，2019，4（37）.
[4]龚海蓉.标准化病人质量评价的研究现状[J].中华护理教育，2018，9（15）.
[5]林燕.癌痛规范化诊疗教学体会[J].临床医药文献电子杂志，2018，1（5）.
[6]陈慧.SP在中医儿科教学中实际应用探索[J].继续医学教育，2019，2（33）.
[7]张建锋.教师扮演标准化病人在呼吸内科临床教学中的作用研究[J].饮食保健，2019，1（6）.
[8]王雷.学生标准化病人在创伤骨科住院医师规范化培训中的教学体会[J].饮食保健，2019，1（6）.
[9]刘妮娜.PBL教学结合标准化病人在内分泌临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2019（1）.
◎编辑 马燕萍
[关 键 词] 理论授课教学;标准化病人教学;医学生实习;癌痛教学
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）22-0240-02
癌痛已经成为癌症患者的第五大生命征，约50%～80%的癌症患者、70%的晚期癌症患者合并疼痛，严重影响了患者的生活质量和心理状态。在临床上癌痛患者经常会合并乏力、食欲缺乏、消瘦、失眠等躯体障碍，并会引发焦虑、抑郁等一系列心理问题，需要引起肿瘤科医务人员的重视。目前，我国主流的医学培养模式是以理论授课（lecture based learning，LBL）为主，临床实习是医学生第一次能够接触到患者的机会，故对其兴趣的培养和良好诊疗习惯的养成十分重要。但随着人们隐私保护意识逐渐增强、职业准入资格的进一步规范化，临床实践中能够为医学生提供的接触患者的实习机会也逐渐减少。为此，标准化病人（Standardized Patients，SP）由此诞生以满足临床需求。我中心在肿瘤科癌痛教学实习中将LBL教学与SP教学相结合，有效地提高了实习医学生的学习成绩和学习兴趣，现报告如下。
一、对象与方法
（一）研究对象
选取2016—2018年在我科轮转的40名临床实习医学生为教学对象，之前均完成本科阶段临床医学课程学习，未经过系统的癌痛教学，随机分为两组：LBL教学组共20名，其中男生9名，女生11名，平均年龄（22.30±0.66）岁;SP教学组共20名，其中男生10名，女生10名，平均年龄（22.10±0.53）岁。两组医学生在实习前成绩无显著性差异，具有可比性。教材采用卫健委颁布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011版）和美国国立综合癌症网络（National
Comprehensive Cancer Network ，NCCN）指南成人癌痛指南。
（二）方法
1.LBL教学组是以教师讲解为主，采用传统的课堂灌输式教学，对癌痛相关基础理论和临床诊疗规范进行讲解，共4个学时。
2.SP教学组在完成上述4个学时的大课讲解外，还引入了标准化病人。由我科2名高级职称带教老师建立标准病历1份。从社会上招募标准化病人1名，由2名带教老师借鉴协和医院标准化病人规范化培训流程进行了为期14天的培训[1]。SP具有以下基本素质：（1）热爱临床教学工作，具有奉献精神和责任心;（2）有一定的文化程度、学习能力和模仿能力;（3）具备良好的口头表达能力和沟通技巧;（4）记忆力、注意力好;（5）工作责任心强、遵守时间;（6）符合角色所需要的年龄和性别;（7）非医务人员，不认识任意一位医学生。所有SP教学组的实习医学生均通过同一SP病人进行学习，由同一带教老师完成。
（三）教学效果评估
通过结业考试评估实习医学生癌痛知识掌握程度，分为笔试和临床病例分析。笔试部分统一命题考试，统一阅卷，包括单选题30题（30分），简答题5题（20分），满分为50分。临床病例分析部分实习医学生现场随机抽取临床真实病例，从病史采集、模拟查体、辅助检查、诊断和鉴别诊断，制定初步治疗方案5个方面评分，每个方面10分，满分为50分。通过问卷形式调查医学生对教学过程中的满意度，包括提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面，按非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意进行5级评价，满意率=（非常满意人数+满意人数）/总人数*100%。
（四）统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对研究涉及数据进行分析，考试成绩按计量数据以±S描述，应用t值检验;满意度按计数数据以百分率形式描述，应用χ2检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
（一）实习医学生结业考试成绩
两组医学生在笔试成绩和总成绩上无显著性差异，但在临床病例分析题上SP教学组显著优于LBL教学组（表1）。
（二）住院医师规范化培训学员满意度
SP教学组在提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面均高于LBL教学组，具有显著性差异。
三、讨论
标准化病人（Standardized Patients，SP）是指经过系统化培训后，可准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。自20世纪90年代这一教学方式引入我国之后，SP已经被越来越多的医学院校和教学医院所肯定，在实习带教、住院医师规范化培训和评估考核临床技能等方面发挥着越来越重要的作用[2]。将SP作为载体的客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是符合“全球医学教育最基本要求”评价目的各种评价手段的综合体，也是目前全球较全面而先进的新型临床实践技能考核评价体系[3]，在国内已经广泛应用于内科、外科、妇产科、口腔科等。全国高等医科院校大学生临床技能竞赛也纳入了SP这一考核形式，充分说明SP在医学生临床教育中的獨特优势[3，4]。癌痛是人的一种主观感受，医学生实习癌痛教学需要医学生实际接触病人来评估癌痛的严重程度、治疗疗效和不良反应[5]，单凭借LBL教学这种“满堂灌”的“填鸭式”教学已经远远不能满足需求。但随着病人对隐私权的日益重视和职业资格准入体系的进一步规范化，临床上经常会出现癌痛病人不配合医学生或癌痛病人数量不够、症状不典型等情况，为实习医学生正确掌握癌痛知识和诊治癌痛病人带来了一定困难。因此，SP的引入就显得尤为重要。 本研究发现，SP教学组和LBL教学组的实习医学生在笔试成绩上无显著性差异，但面对临床病例分析时，SP的教学作用凸显出来：该组医学生能够更加全面而细致地询问病史，针对癌痛部位进行查体，充分考虑到癌痛的病因和神经病理性疼痛的可能并制定相应的诊疗措施。此外，在医患沟通方面，SP教学组显得更加自信、细致而耐心，能够更好地适应未来的临床工作。SP教学组提高学习兴趣、加强自主学习、提升临床思维、注重医患沟通4个方面均高于LBL教学组，说明“病人”角色在临床实习教学中能够更加激发医学生的兴趣，提高其学习效果，与既往多项研究结果一致[6-9]。
虽然SP教学法有诸多好处，但一个合格的标准化病人的培训是一个费时费力的过程。常规的标准化病人是要从社会招募，非医学背景的正常人或病人，但由于部分非医学专业人员对这方面工作存在误解，导致招募难度大、培训和维持的费用高，严重制约着SP教学法在医学教学中的开展[1，2]。近年来，由不少研究是以医学生或者带教教师作为SP[7，8]，固然有招募方便、队伍稳定、培训费用经济等优点，但也有以下问题亟待解决：（1）SP最终会参加反馈和考核，若是教师或医学生作为SP很可能与被考核者存在某种关联，破坏其中立性和客观性;（2）SP若具有医学背景，潜意识中已形成一定医学思维模式，与临床实际情况不符，且容易因对症状的准确定位和术语的专业表达导致对医学生产生导向作用，无法真正模拟实际病人;（3）SP无法取代床边教学，SP的态度和配合度也远远高于普通患者，过多采用SP而不是实际接触患者会导致医学生对困难预估不足，医患沟通能力下降。本研究的SP人员从社会招募，妥善地避开了上述问题[4]。
总之，SP教学法能够在医学生实习癌痛教学中提高医学生的学习兴趣，鞏固学习效果，加强医患沟通能力，值得在具有较高教学水平的带教医院中推广。
参考文献：
[1]陈适.标准化病人规范化培训流程[J].协和医学杂志，2014（2）.
[2]许文伟.医学生作为标准化病人的利弊分析研究[J].中国高等医学教育，2018（1）.
[3]谢璇.OSCE在临床技能考核中应用的思考[J].卫生职业教育，2019，4（37）.
[4]龚海蓉.标准化病人质量评价的研究现状[J].中华护理教育，2018，9（15）.
[5]林燕.癌痛规范化诊疗教学体会[J].临床医药文献电子杂志，2018，1（5）.
[6]陈慧.SP在中医儿科教学中实际应用探索[J].继续医学教育，2019，2（33）.
[7]张建锋.教师扮演标准化病人在呼吸内科临床教学中的作用研究[J].饮食保健，2019，1（6）.
[8]王雷.学生标准化病人在创伤骨科住院医师规范化培训中的教学体会[J].饮食保健，2019，1（6）.
[9]刘妮娜.PBL教学结合标准化病人在内分泌临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2019（1）.
◎编辑 马燕萍