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【摘 要】 目的 总结和分析肝硬化并发上消化道出血患者的护理方法和经验，更好的指导临床。方法 对2012年2月至2014年8月我科收治的39例肝硬化合并上消化道出血的患者的临床资料进行回顾性分析和讨论。结果39例患者中，36例成功止血后好转出院，2例自动出院，1例因肝性脑病死亡。结论 有效、及时的诊断与救治，专业、娴熟的护理措施可以帮助肝硬化合并上消化道出血患者及早止血并稳定病情，减少病死率。
【关键词】 肝硬化并发上消化道出血 护理 探讨
肝硬化是一种临床常见的慢性肝病，多发生于病毒性肝炎患者和长期酗酒者，肝脏表现为进行性的弥漫性改变，在初期无明显临床改变，随病变的加重出现肝脏功能障碍和门静脉压增高等并发症，门静脉高压进而导致食管胃底静脉曲张，成为上消化道出血的重要基础病变。一旦发生上消化道出血，因起病急骤，失血量大，自行止血困难，病情不易控制等因素，一旦不能进行及时、高效的救治和护理，常常危及患者生命[1]。所以帮助护理人员提高护理的有效性和专业性，降低患者的死亡率是重要的护理课题之一。为此，作者对2012年2月至2014年8月我科收治的39例肝硬化合并上消化道出血的患者的临床资料进行回顾性分析和讨论，总结经验，为以后的护理工作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年2月至2014年8月我科共收治39例肝硬化合并上消化道出血患者，其中男性28例，女性11例，年龄38～71岁，平均为47.2岁。原发病情有乙肝性肝硬化21例，酒精性肝硬化14例，丙肝性肝硬化4例；出血量在500ml以内的轻度出血患者12例，500ml至1000ml的中度出血患者19例，1000ml以上的重度出血患者8例；所有患者均排除消化道溃疡、胃癌等其它导致消化道出血的病因，临床表现以头晕、呕血、上腹不适、乏力等为主，符合典型的肝硬化导致的上消化道出血症状。
1.2 护理方法
1.2.1 急救护理
⑴物品准备：全面的抢救用品的准备工作是抢救顺利、成功的前提条件，收治本类患者时，应提前备好的物品主要包括氧气、吸氧设备、监护设备、静脉输液和输血设备、静脉切开包、三腔二囊管、吸痰器，以及必要的抢救药品如止血、升压、补液、抗休克和解痉、抑制胃酸等药物。⑵常规急救护理：患者应平卧，或取脚高头低的抗休克体位，保证头部和重要脏器的血液供应；将头歪向一侧，防止呕血时发生误吸和窒息危险，及时清除呼吸道内的血液、呕吐物等异物，必要时使用负压吸引设备，务必保持呼吸畅通；呼吸道准备完成后进行持续低流量吸氧，并建立稳固的静脉通路，可实施中心静脉穿刺，留置静脉导管以确保输液通路的可靠性，以方便各类药物的使用，配合医师抢救；持续心电监护以观察患者的生命体征变化情况，按医嘱给予各类救治药物，如止血、补液、升压药物等，治疗过程中注意监测是否有药物不良反应等情况[2]。⑶输血护理：积极查血型和配血，另建一条静脉通路以方便输血，等待配血时可先补充平衡盐溶液扩容，如血源缺乏应使用706代血浆或其它血浆替代药物扩容；输血量应结合患者的血流动力学改变和贫血情况制定，并参考患者尿量的改变情况进行实时变动；输血过程中应注意防止因输液、输血的速度过快而导致心功能不全或肺水肿，年老或心肺功能欠佳的患者应适当放慢输液、输血速度；总之在输血、输液过程中应根据患者的身体条件和血压、尿量等情况掌握合适的输液速度，既要防止因补液过慢造成休克或脏器的不可逆损害，又要避免输液过快加重心肺负担造成肺水肿和心功能不全。
1.2.2 出血的观察与估计
护理人员要密切观察患者的神志、生命体征等的变化情况，为医师及时处理病情提供准确的依据，最重要的便是对再出血的观察，其主要表现有：⑴当患者持续尿少、四肢发冷、困倦乏力、心悸时，应考虑到再出血可能；⑵患者腹胀和肠鸣音亢进症状经扩容输血等治疗后无好转或症状减轻后又加重，应考虑到再出血可能；⑶患者症状控制后突然出现呕血，或大便呈柏油样，量大稀薄，或暗红色大便，均提示出血再出血；一旦出现以上征象，应及时通知医师，做好抢救准备。在出血量的估计方面，如出血后15分钟内未出现显著不适，提示出血速度较慢，如出血心悸、乏力、血压下降、冷汗等症状，提示出血量超过500ml或速度较快，如不及时处理，则患者的临床症状将持续加重甚至出血失血性休克表现[3]。
1.2.3 止血护理
⑴药物止血护理[4]：常用的疗效确切、安全性高的应用于肝硬化并发上消化道出血的止血药物主要有垂体后叶素、奥曲肽等。垂体后叶素静脉滴注的初始剂量为0.2U/min，无不良反应后逐步增加至0.4U/min，因在此剂量下药物的止血作用才能充分发挥，但需要注意不良反应的出现，常见的有心率增快、心率失常，腹痛甚至心肌梗塞等，一旦出现需含化硝酸甘油扩张血管缓解；并注意患者存在冠狀动脉粥样硬化时不能使用垂体后叶素。奥曲肽首次使用时以0.1mg缓慢静脉推注，继之按0.05mg/h的速度持续静滴；生长抑素使用时应注意因半衰期极短，在持续静滴时必须持续不间断。在用药过程中要严格依照医嘱进行，增加巡视的密度，嘱患者或家属不要自行调整滴速，以免发生危险。⑵三腔二囊管止血护理：使用前告知其必要性，取得患者的理解和配合；对配合不佳的患者应使用镇静药物；使用前检查管腔是否有破损、漏气等现象[5]。
1.2.4 饮食护理
应根据患者的病情和病程采取适当的饮食策略。当患者出血量大，恶心等症状明显时应暂禁饮食；如出血量不多，呕吐等消化道症状不重时可少量进食流质食物，饮食不可过热以免加重出血；病情稳定并出血停止后开始进食高热量、高蛋白类食物，注意少食多餐，不可过饱。
1.2.4 心理护理
患者常因大量出血而出现恐惧、焦虑等负面情绪，强烈的负面情绪可以促进肾上腺皮质激素的分泌，起到升高血压、减缓创伤愈合的负面作用，从而提高患者的出血倾向。因此应做好患者的心理工作，安慰患者情绪，告知其医护人员的专业性和既往的成功案例；在日常护理工作中用娴熟的操作技巧取得患者的信任，缓解其焦虑情绪，提高对医护人员的信任度。
2 结果
39例患者中，36例成功止血后好转出院，2例自动出院，1例因肝性脑病死亡，总有效率达92.3%。
3 护理体会
本文通过对我科收治的39例肝硬化合并上消化道出血患者进行细致的观察和认真的护理，体会到优质的护理服务在救治本病患者方面的重要作用。为此，需要我们的护理人员积极主动的与患者交流，具备良好的责任心和细致的观察能力，及早发现患者的病情变化并告知医师，在工作中具备娴熟的操作技巧，配合医师将各项救治措施作细作实，从而帮助患者及早控制出血，降低再出血几率，控制病死率，提高临床疗效。
参考文献
[1]莫钧. 肝硬化门脉高压性上消化道出血175例病因分析[J]. 海南医学，2013，24（23）：3527-3529.
[2]吴燕红. 循证护理在肝硬化上消化道出血护理中的应用体会[J]. 中国现代医生，2011，49（01）：36-37.
[3]高旭珍，陈艳军，黄海娇，等. 综合性护理干预对肝硬化上消化道出血疗效观察[J]. 中国实用医药，2013，8（12）：177-179.
[4]吴伟健，何炎尧，岑国祯. 食管静脉曲张套扎术联合高剂量生长抑素治疗肝硬化上消化道出血的临床价值分析[J]. 中国当代医药，2013，20（13）：47-48.
[5]杨琴，白桂莲. 食管胃底静脉曲张破裂出血三腔二囊管治疗牵引质量与个体属性的相关研究[J]. 宁夏医学杂志，2015，37（01）：59-61.
【关键词】 肝硬化并发上消化道出血 护理 探讨
肝硬化是一种临床常见的慢性肝病，多发生于病毒性肝炎患者和长期酗酒者，肝脏表现为进行性的弥漫性改变，在初期无明显临床改变，随病变的加重出现肝脏功能障碍和门静脉压增高等并发症，门静脉高压进而导致食管胃底静脉曲张，成为上消化道出血的重要基础病变。一旦发生上消化道出血，因起病急骤，失血量大，自行止血困难，病情不易控制等因素，一旦不能进行及时、高效的救治和护理，常常危及患者生命[1]。所以帮助护理人员提高护理的有效性和专业性，降低患者的死亡率是重要的护理课题之一。为此，作者对2012年2月至2014年8月我科收治的39例肝硬化合并上消化道出血的患者的临床资料进行回顾性分析和讨论，总结经验，为以后的护理工作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年2月至2014年8月我科共收治39例肝硬化合并上消化道出血患者，其中男性28例，女性11例，年龄38～71岁，平均为47.2岁。原发病情有乙肝性肝硬化21例，酒精性肝硬化14例，丙肝性肝硬化4例；出血量在500ml以内的轻度出血患者12例，500ml至1000ml的中度出血患者19例，1000ml以上的重度出血患者8例；所有患者均排除消化道溃疡、胃癌等其它导致消化道出血的病因，临床表现以头晕、呕血、上腹不适、乏力等为主，符合典型的肝硬化导致的上消化道出血症状。
1.2 护理方法
1.2.1 急救护理
⑴物品准备：全面的抢救用品的准备工作是抢救顺利、成功的前提条件，收治本类患者时，应提前备好的物品主要包括氧气、吸氧设备、监护设备、静脉输液和输血设备、静脉切开包、三腔二囊管、吸痰器，以及必要的抢救药品如止血、升压、补液、抗休克和解痉、抑制胃酸等药物。⑵常规急救护理：患者应平卧，或取脚高头低的抗休克体位，保证头部和重要脏器的血液供应；将头歪向一侧，防止呕血时发生误吸和窒息危险，及时清除呼吸道内的血液、呕吐物等异物，必要时使用负压吸引设备，务必保持呼吸畅通；呼吸道准备完成后进行持续低流量吸氧，并建立稳固的静脉通路，可实施中心静脉穿刺，留置静脉导管以确保输液通路的可靠性，以方便各类药物的使用，配合医师抢救；持续心电监护以观察患者的生命体征变化情况，按医嘱给予各类救治药物，如止血、补液、升压药物等，治疗过程中注意监测是否有药物不良反应等情况[2]。⑶输血护理：积极查血型和配血，另建一条静脉通路以方便输血，等待配血时可先补充平衡盐溶液扩容，如血源缺乏应使用706代血浆或其它血浆替代药物扩容；输血量应结合患者的血流动力学改变和贫血情况制定，并参考患者尿量的改变情况进行实时变动；输血过程中应注意防止因输液、输血的速度过快而导致心功能不全或肺水肿，年老或心肺功能欠佳的患者应适当放慢输液、输血速度；总之在输血、输液过程中应根据患者的身体条件和血压、尿量等情况掌握合适的输液速度，既要防止因补液过慢造成休克或脏器的不可逆损害，又要避免输液过快加重心肺负担造成肺水肿和心功能不全。
1.2.2 出血的观察与估计
护理人员要密切观察患者的神志、生命体征等的变化情况，为医师及时处理病情提供准确的依据，最重要的便是对再出血的观察，其主要表现有：⑴当患者持续尿少、四肢发冷、困倦乏力、心悸时，应考虑到再出血可能；⑵患者腹胀和肠鸣音亢进症状经扩容输血等治疗后无好转或症状减轻后又加重，应考虑到再出血可能；⑶患者症状控制后突然出现呕血，或大便呈柏油样，量大稀薄，或暗红色大便，均提示出血再出血；一旦出现以上征象，应及时通知医师，做好抢救准备。在出血量的估计方面，如出血后15分钟内未出现显著不适，提示出血速度较慢，如出血心悸、乏力、血压下降、冷汗等症状，提示出血量超过500ml或速度较快，如不及时处理，则患者的临床症状将持续加重甚至出血失血性休克表现[3]。
1.2.3 止血护理
⑴药物止血护理[4]：常用的疗效确切、安全性高的应用于肝硬化并发上消化道出血的止血药物主要有垂体后叶素、奥曲肽等。垂体后叶素静脉滴注的初始剂量为0.2U/min，无不良反应后逐步增加至0.4U/min，因在此剂量下药物的止血作用才能充分发挥，但需要注意不良反应的出现，常见的有心率增快、心率失常，腹痛甚至心肌梗塞等，一旦出现需含化硝酸甘油扩张血管缓解；并注意患者存在冠狀动脉粥样硬化时不能使用垂体后叶素。奥曲肽首次使用时以0.1mg缓慢静脉推注，继之按0.05mg/h的速度持续静滴；生长抑素使用时应注意因半衰期极短，在持续静滴时必须持续不间断。在用药过程中要严格依照医嘱进行，增加巡视的密度，嘱患者或家属不要自行调整滴速，以免发生危险。⑵三腔二囊管止血护理：使用前告知其必要性，取得患者的理解和配合；对配合不佳的患者应使用镇静药物；使用前检查管腔是否有破损、漏气等现象[5]。
1.2.4 饮食护理
应根据患者的病情和病程采取适当的饮食策略。当患者出血量大，恶心等症状明显时应暂禁饮食；如出血量不多，呕吐等消化道症状不重时可少量进食流质食物，饮食不可过热以免加重出血；病情稳定并出血停止后开始进食高热量、高蛋白类食物，注意少食多餐，不可过饱。
1.2.4 心理护理
患者常因大量出血而出现恐惧、焦虑等负面情绪，强烈的负面情绪可以促进肾上腺皮质激素的分泌，起到升高血压、减缓创伤愈合的负面作用，从而提高患者的出血倾向。因此应做好患者的心理工作，安慰患者情绪，告知其医护人员的专业性和既往的成功案例；在日常护理工作中用娴熟的操作技巧取得患者的信任，缓解其焦虑情绪，提高对医护人员的信任度。
2 结果
39例患者中，36例成功止血后好转出院，2例自动出院，1例因肝性脑病死亡，总有效率达92.3%。
3 护理体会
本文通过对我科收治的39例肝硬化合并上消化道出血患者进行细致的观察和认真的护理，体会到优质的护理服务在救治本病患者方面的重要作用。为此，需要我们的护理人员积极主动的与患者交流，具备良好的责任心和细致的观察能力，及早发现患者的病情变化并告知医师，在工作中具备娴熟的操作技巧，配合医师将各项救治措施作细作实，从而帮助患者及早控制出血，降低再出血几率，控制病死率，提高临床疗效。
参考文献
[1]莫钧. 肝硬化门脉高压性上消化道出血175例病因分析[J]. 海南医学，2013，24（23）：3527-3529.
[2]吴燕红. 循证护理在肝硬化上消化道出血护理中的应用体会[J]. 中国现代医生，2011，49（01）：36-37.
[3]高旭珍，陈艳军，黄海娇，等. 综合性护理干预对肝硬化上消化道出血疗效观察[J]. 中国实用医药，2013，8（12）：177-179.
[4]吴伟健，何炎尧，岑国祯. 食管静脉曲张套扎术联合高剂量生长抑素治疗肝硬化上消化道出血的临床价值分析[J]. 中国当代医药，2013，20（13）：47-48.
[5]杨琴，白桂莲. 食管胃底静脉曲张破裂出血三腔二囊管治疗牵引质量与个体属性的相关研究[J]. 宁夏医学杂志，2015，37（01）：59-61.