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摘要 目的：研究清熱化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者的疗效及对血清胃蛋白酶原比值（PGR）及胃泌素-17（G-17）的影响。方法：选取2016年12月至2018年5月新疆医科大学附属中医医院收治的萎缩性胃炎伴糜烂患者90例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。对照组予以四联疗法联合常规西医治疗，观察组施予清热化湿方联合四联疗法，比较2组疗效及PGR、G-17水平。结果：治疗后，观察组病理组织学有效率91.11%，与对照组的82.22%比较差异无统计学意义（P>0.05），而观察组中医证候有效率97.78%，比对照组的66.67%高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组中医症状积分（6.89±3.45）分，比对照组的（10.51±4.03）分低，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组慢性炎性反应及萎缩评分均比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组PGR（6.88±2.41），与对照组的（7.24±2.36）比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组G-17水平是（7.31±1.32）pmol/L，比对照组的（5.43±1.30）pmol/L高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：清热化湿方联合四联疗法有助于提升萎缩性胃炎伴糜烂患者疗效，并促使其症状改善。
关键词 清热化湿方;四联疗法;萎缩性胃炎伴糜烂;临床疗效;血清胃蛋白酶原比值;胃泌素-17
Abstract Objective：To explore the effects of Qingre Huashi prescription combined with quadruple chemotherap on the patients with chronic atrophic gastritis with erosion and its influences on the PGR and G-17.Methods：A total of 90 patients with chronic atrophic gastritis with erosion patients admitted to Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from December 2016 to May 2018 were selected as the research object and were divided into an experimental group and a control group according to computer-generated number table method，with 45 cases in each group.The patients in the control group were treatment with quadruple chemotherap combined with routine Western medicine，and the experimental group was treatment with Qingre Huashi Prescription combined with quadruple chemotherap.The efficacy and the levels of PGR and G-17 were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the histopathology effective rate of the experimental group was 91.11%，and there was no significant difference between the control group of 82.22%（P>0.05）; while the TCM symptom effective rate of the experimental group was 97.78%，which was higher than that of the control group of 66.67%，with statistically significant（P<0.05）.The TCM symptom score of the experimental group was（6.89±3.45）points，which was lower than that of the control group（10.51±4.03）points，with statistically significant（P<0.05）.In the the experimental group，the chronic inflammation score and atrophy score were all lower than those of the control group，with statistically significant（P<0.05）.The PGR of the experimental group was（6.88±2.41），there was no significant difference between the control group（7.24±2.36）（P>0.05），while the level of G-17 of the experimental group was（7.31±1.32）pmol/L，which was higher than that of the control group（5.43±1.30）pmol/L，with statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Qingre Huashi prescription combined with quadruple chemotherap on the patients with chronic atrophic gastritis with erosion can help to improve the efficacy on patients，and promote the symptom improvement of the patients. Keywords Qingre Huashi prescription; Quadruple chemotherap; Chronic atrophic gastritis with erosion; Clinical efficacy; PGR; G-17
中图分类号：R289.5;R573 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.027
萎缩性胃炎为消化系统多见疾病，以胃黏膜腺体及上皮组织萎缩，数量异常降低，同时黏膜肌层组织厚度增加，而胃黏膜组织变薄，伴随不典型性增生或者肠腺化生、幽门腺化生为主要表现[1]。胃底胃体糜烂为萎缩性胃炎患者中常见并症，临床多以幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）根除疗法、保护胃黏膜、抑酸以及促胃动力等方案进行治疗，然而治标不治本[2]。中医学将萎缩性胃炎伴糜烂归于“腹胀”及“胃脘痛”等范畴，基于脾胃气虚发展而来，并出现血瘀、阴虚、湿热以及气郁等症状，以虚实夹杂为主要特征，且湿热偏盛，因此治疗时的重点为清热化湿[3]。中西医结合治疗萎缩性胃炎伴糜烂已成为研究重点，近年来本院以清热化湿方联合四联疗法的形式对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，为分析该方案的疗效及对PGR、G-17水平的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年5月新疆医科大学附属中医医院收治的萎缩性胃炎伴糜烂患者90例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。对照组中男22例与女23例;年龄35～70岁，平均年龄（55.03±2.66）岁;病程0.9～11年，平均病程（4.30±0.76）年。观察组中男21例，女24例;年龄33～69岁，平均年龄（54.77±2.73）岁;病程0.8～11年，平均病程（4.29±0.78）年，2组患者年龄、性别及病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医学伦理会同意及批准（伦理审批号：XJZYY-2016007）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 以《中国慢性胃炎共识意见》中相关标准为依据[4]。
1.2.2 中医诊断标准 以《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》中与“脾胃湿热型”萎缩性胃炎相关的标准为依据[5]。1）主症：舌质红，舌苔黄厚或舌苔腻;胃脘胀痛。2）次症：大便稀溏或者大便黏滞;口臭且苦;胃脘灼热;恶心呕吐;3）脉象：脉弦滑数。
1.3 纳入标准 1）满足西医及中医诊断标准;2）经内镜以及病理学检查后已经确诊;3）胃黏膜组织的糜烂数≥2处，同时胃窦部存在糜烂问题;4）年龄18～70岁;5）病程在6个月及以上;6）入组前15 d内未曾接受抗生素、质子泵抑制剂以及H2受体抑制剂等可能会对研究结果造成影响的药品治疗;7）语言能力及理解能力均正常;8）患者或其家属签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）并发上消化道出血、A型胃炎或者消化道溃疡等疾病;2）并发胃肠道恶性肿瘤;3）并发胰腺炎、糖尿病、肝硬化或者甲状腺功能亢进等会对胃肠道动力水平产生影响的疾病;4）并发并发血液系统、感染性疾病;5）长时间酗酒或者抽烟;6）处于哺乳阶段或者妊娠阶段;7）过敏体质。
1.5 脱落与剔除标准 治疗过程中因发生严重不良事件需退出研究者;失去联系者;临床资料不全者;未能严格遵照治疗方案进行治疗或擅自加入其他临床研究者等。
1.6 治疗方法 2组均予以四联疗法：给予患者口服奥美拉唑肠溶胶囊（悦康药业集团有限公司，国药准字H20056577），1粒/次，2次/d，于晨起后空腹状态、晚餐前30 min时服用;复方铝酸铋颗粒（辽宁奥达制药有限公司，国药准字H10950319），2袋/次，2次/d，于餐后30 min服用;阿莫西林胶囊（昆明积大制药股份有限公司，H53020651），2粒/次，2次/d，于餐后30 min服用;克拉霉素缓释片（河南福森药业有限公司，国药准字H20061104），1粒/次，2次/d，于餐后30 min服用。
对照组患者待Hp根除后，再给予服用雷贝拉唑钠肠溶胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20052317），1粒/次，1次/d，晨起后空腹状态服用;叶酸片（北京斯利安药业有限公司，国药准字H10970079），2片/次，3次/d，餐后30 min服用;维生素B6（广东恒健制药有限公司，国药准字H44020622），1片/次，2次/d，于餐后30 min服用，连续治疗2个月。
观察组患者待Hp根除后，再给予清热化湿方治疗：方剂药材有薏苡仁30 g，海螵蛸、莪术及茯苓各15 g，厚朴、黄芪、浙贝母、苍术、佩兰及清半夏各10 g，黄连及白蔻仁（后下）各3 g。水煎后取汁给予患者温服，200 mL/次，2次/d，餐后1 h服用，每日1剂，连续2个月。
1.7 观察指标 1）统计2组患者病理组织学有效率及中医证候疗效。2）中医症状积分。以《胃肠疾病中医症状评分表》[6]为参考，于治疗前及疗程结束后评定2组患者中医症状积分。主症各症状最高7分，无0分，轻度3分，中度5分，重度7分;次症各症状最高3分，无0分，轻度1分，中度2分，重度3分。3）病理积分。以《中国慢性胃炎共识意见》[4]为参考，治疗前及疗程结束后，分别对2组患者慢性炎性反应及萎缩程度进行评分，无0分，轻度1分，中度2分，重度3分。4）血清胃蛋白酶原比值（PepsinogenⅠ/PepsinogenⅡ，PGR）及胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）水平。治療前及疗程结束后，分别抽取2组患者8 mL空腹静脉血，常规离心后置于-20 ℃环境内待测，均以酶联免疫吸附法测定。
1.8 疗效判定标准 1.8.1 病理组织学疗效 治愈：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等均已消失;显效：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等改善程度达到2级;好转：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等改善程度达到1级;无效：病情无好转，甚至明显加重。治疗有效率=治愈率+显效率+好转率。
1.8.2 中医证候疗效 治愈：治疗后，患者中医体征及其中医症状均消失，同时疗效指数在95%及以上;显效;患者中医体征及其中医症状均显著缓解，同时疗效指数在70% ～94%之间;好转：患者中医体征及其中医症状均有所缓解，同时疗效指数在30% ～69%之间;无效：患者中医体征及其中医症状均无变化，甚至明显加重，同时疗效指数在29%及以下。治疗有效率=治愈率+显效率+好转率。
1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以百分率表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者疗效比较 治疗后，观察组病理组织学有效率稍高于对照组但差异无统计学意义（P>0.05）;而观察组中医证候有效率比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 2组患者中医症状积分比较 治疗前，2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组中医症状积分均有所改善，且观察组总分比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者病理积分比较 治疗前，2组患者慢性炎性反应及萎缩评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组病理积分均有所降低，且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 2组患者PGR及G-17水平比较 治疗前，2组患者PGR及G-17水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组PGR均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后G-17水平同样升高，且观察组比对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
萎缩性胃炎伴糜烂近年来发生率逐年升高，已成为影响人们健康的消化系统疾病，影响因素有心理、Hp感染、年龄、饮食刺激以及自身免疫等，若未及时进行专业治疗，可能会进展为胃癌，影响疾病转归[7]。中医学对萎缩性胃炎伴糜烂的认识已久，早在金元时期的医学家李东恒已将胃痛定义为独立疾病，并在《兰室秘藏》中对胃脘痛进行介绍。东汉张仲景将萎缩性胃炎伴糜烂称作“心下痛”，其著作《伤寒论》的《辨太阳病脉证并治》篇中有“伤寒六七日，结胸热实，……大陷胸汤主之”的观点。
中医学认为，慢性萎缩性胃炎通常由“脾胃气虚”引起，随着疾病不断发展，引起血瘀、阴虚、湿热及气郁等症状，表现出虚实夹杂特征[8]。慢性萎缩性胃炎同时伴发糜烂症状出现，则为湿浊内蕴所致，受脾胃运化失衡影响，湿热加剧，使胃络受损，引起口苦嘈杂、胃脘痛以及嗳气吞酸等症状。依据该疾病证候表现差异，中医学将萎缩性胃炎伴糜烂分为6种分型，分别是胃络瘀阻型、肝胃气滞型、胃阴不足型、肝胃郁热型、脾胃湿热型及脾胃虚弱型，其中以脾胃湿热型较为多见，该疾病的产生与肝脾均有密切联系，胃部为其病位，病因包括先天禀赋异常、饮食不节及外邪犯胃等，治需清热化湿[9]。PGR及G-17为临床判断胃黏膜萎缩程度的重要指标，胃蛋白酶原即为胃蛋白酶前体，含有胃蛋白酶原Ⅰ以及胃蛋白酶原Ⅱ，两者的比值即PGR[10]。人体胃窦G细胞组织中会分泌出大量胃肠激素，即G-17，如果胃竇异常萎缩，其腺体功能会异常衰退，导致胃窦G细胞组织总数显著降低，而血清内G-17水平也会因此受到影响而降低，因此临床对胃窦萎缩情况进行判断时，多以G-17为指标[11]。Graham[12]研究发现，慢性萎缩性胃炎患者的PGR及G-17水平均会异常降低，且G-17与其萎缩位置之间还存在相关性。
本研究以清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，结果发现其价值体现如下方面：其一，提升患者中医证候疗效。本研究结果发现，治疗后2组病理组织学有效率比较差异无统计学意义，而观察组中医证候有效率比对照组高，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步提升萎缩性胃炎伴糜烂患者的中医证候疗效;其二，改善患者中医症状。本研究结果发现，治疗后观察组中医症状积分比对照组低，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步降低萎缩性胃炎伴糜烂患者中医症状积分;其三，改善患者病理症状。本研究结果发现，治疗后观察组慢性炎性反应及萎缩评分均比对照组低，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步降低萎缩性胃炎伴糜烂患者病理积分;其四，改善患者PGR及G-17水平，本研究结果发现，治疗后2组患者PGR及G-17水平均较治疗前有所改善，2组治疗后PGR比较差异无统计学意义，但观察组G-17水平比对照组高，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步提升萎缩性胃炎伴糜烂患者G-17水平。
四联疗法中，奥美拉唑肠溶胶囊不仅可对胃酸分泌产生抑制作用，而且还能对H+-K+-ATP酶进行抑制;复方铝酸铋颗粒可对胃胀气、胃酸过多等进行有效调节;阿莫西林胶囊可以与幽门螺杆菌胞质膜表面的靶分子蛋白进行充分结合，损坏细胞壁的同时，直接穿透细胞膜，从而产生杀菌效果;克拉霉素缓释片在对肺炎支原体以及嗜肺军团菌进行充分抑制的基础上，可使Hp被有效杀灭，四联疗法应用于萎缩性胃炎伴糜烂患者中，可根除Hp。清热化湿方中，黄芩及黄连均能泻火解毒及清热燥湿，清半夏消痞散结、燥湿化痰，3者共做君药。海螵蛸收湿敛疮及固精止带;厚朴下气除满及燥湿消痰;苍术能祛风散寒及燥湿健脾，厚朴及苍术相须为用;浙贝母能清热化痰;佩兰化湿解暑，联合厚朴及苍术使用，能使效果提升，联合清半夏使用，能起到和中止呕之效，5种药材共作臣药。薏苡仁健脾清热及利水渗湿，莪术能消积止痛及破血行气，白蔻仁行气化湿，茯苓健脾渗湿，联合薏苡仁能使健脾化湿之效增强，4者共为使药。多种药材合用，共奏健脾和胃及清热化湿之效。现代药理学研究表明，黄芩保肝及抗菌作用突出，可使Hp降低，抑制人胃黏膜细胞组织，防止其加速凋亡[13];黄连中含有丰富的黄连素，抗菌能力较强，通对细菌代谢物脱氧反应进行有效抑制，促使Hp被充分杀灭[14];海螵蛸中的碳酸钙能够中和胃酸[15];厚朴中含有丰富的厚朴酚，抑菌能力强，可使和胃作用增加[16];苍术对于胃酸分泌、胃黏膜组织炎性反应均起着抑制作用，通过提升胃泌素，进一步修复患者胃黏膜组织[17];浙贝母抗炎及抗溃疡能力均较强[18];佩兰不仅祛痰作用显著，而且抑菌能力较强;白蔻仁中的挥发油丰富，对于胃液分泌起着促进作用，通过加快胃肠道的蠕动速度，缓解病情;茯苓能够抗胃溃疡以及护肝，同时抗炎能力较强。以清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，中西医结合，标本兼治，发挥四联疗法作用，根除Hp的同时，发挥清热化湿方健脾和胃及清热化湿的作用，进一步缓解患者病情，改善其胃脘胀痛、大便稀溏、胃脘灼热及恶心呕吐等症状，在提升中医证候疗效的基础上，降低中医症状积分，促进患者慢性炎性反应及萎缩程度缓解，改善病理症状，促进胃窦萎缩情况及时恢复，提升胃窦G细胞组织数量增加，从而提升G-17水平。 但本研究工作纳入样本量少，随访时间短，研究方式单一，可能使研究结果出现偏差。对此，后续工作中尚需增加患者数量并延长随访时间，同时酌情进行多中心研究，以深入探讨清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者的疗效及对PGR、G-17影响。
综上所述，清热化湿方联合四联疗法有助于提升萎缩性胃炎伴糜烂患者疗效，并促使其症状改善。
参考文献
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（2019-05-15收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 清热化湿方;四联疗法;萎缩性胃炎伴糜烂;临床疗效;血清胃蛋白酶原比值;胃泌素-17
Abstract Objective：To explore the effects of Qingre Huashi prescription combined with quadruple chemotherap on the patients with chronic atrophic gastritis with erosion and its influences on the PGR and G-17.Methods：A total of 90 patients with chronic atrophic gastritis with erosion patients admitted to Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from December 2016 to May 2018 were selected as the research object and were divided into an experimental group and a control group according to computer-generated number table method，with 45 cases in each group.The patients in the control group were treatment with quadruple chemotherap combined with routine Western medicine，and the experimental group was treatment with Qingre Huashi Prescription combined with quadruple chemotherap.The efficacy and the levels of PGR and G-17 were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the histopathology effective rate of the experimental group was 91.11%，and there was no significant difference between the control group of 82.22%（P>0.05）; while the TCM symptom effective rate of the experimental group was 97.78%，which was higher than that of the control group of 66.67%，with statistically significant（P<0.05）.The TCM symptom score of the experimental group was（6.89±3.45）points，which was lower than that of the control group（10.51±4.03）points，with statistically significant（P<0.05）.In the the experimental group，the chronic inflammation score and atrophy score were all lower than those of the control group，with statistically significant（P<0.05）.The PGR of the experimental group was（6.88±2.41），there was no significant difference between the control group（7.24±2.36）（P>0.05），while the level of G-17 of the experimental group was（7.31±1.32）pmol/L，which was higher than that of the control group（5.43±1.30）pmol/L，with statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Qingre Huashi prescription combined with quadruple chemotherap on the patients with chronic atrophic gastritis with erosion can help to improve the efficacy on patients，and promote the symptom improvement of the patients. Keywords Qingre Huashi prescription; Quadruple chemotherap; Chronic atrophic gastritis with erosion; Clinical efficacy; PGR; G-17
中图分类号：R289.5;R573 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.027
萎缩性胃炎为消化系统多见疾病，以胃黏膜腺体及上皮组织萎缩，数量异常降低，同时黏膜肌层组织厚度增加，而胃黏膜组织变薄，伴随不典型性增生或者肠腺化生、幽门腺化生为主要表现[1]。胃底胃体糜烂为萎缩性胃炎患者中常见并症，临床多以幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）根除疗法、保护胃黏膜、抑酸以及促胃动力等方案进行治疗，然而治标不治本[2]。中医学将萎缩性胃炎伴糜烂归于“腹胀”及“胃脘痛”等范畴，基于脾胃气虚发展而来，并出现血瘀、阴虚、湿热以及气郁等症状，以虚实夹杂为主要特征，且湿热偏盛，因此治疗时的重点为清热化湿[3]。中西医结合治疗萎缩性胃炎伴糜烂已成为研究重点，近年来本院以清热化湿方联合四联疗法的形式对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，为分析该方案的疗效及对PGR、G-17水平的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年5月新疆医科大学附属中医医院收治的萎缩性胃炎伴糜烂患者90例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。对照组中男22例与女23例;年龄35～70岁，平均年龄（55.03±2.66）岁;病程0.9～11年，平均病程（4.30±0.76）年。观察组中男21例，女24例;年龄33～69岁，平均年龄（54.77±2.73）岁;病程0.8～11年，平均病程（4.29±0.78）年，2组患者年龄、性别及病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医学伦理会同意及批准（伦理审批号：XJZYY-2016007）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 以《中国慢性胃炎共识意见》中相关标准为依据[4]。
1.2.2 中医诊断标准 以《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》中与“脾胃湿热型”萎缩性胃炎相关的标准为依据[5]。1）主症：舌质红，舌苔黄厚或舌苔腻;胃脘胀痛。2）次症：大便稀溏或者大便黏滞;口臭且苦;胃脘灼热;恶心呕吐;3）脉象：脉弦滑数。
1.3 纳入标准 1）满足西医及中医诊断标准;2）经内镜以及病理学检查后已经确诊;3）胃黏膜组织的糜烂数≥2处，同时胃窦部存在糜烂问题;4）年龄18～70岁;5）病程在6个月及以上;6）入组前15 d内未曾接受抗生素、质子泵抑制剂以及H2受体抑制剂等可能会对研究结果造成影响的药品治疗;7）语言能力及理解能力均正常;8）患者或其家属签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）并发上消化道出血、A型胃炎或者消化道溃疡等疾病;2）并发胃肠道恶性肿瘤;3）并发胰腺炎、糖尿病、肝硬化或者甲状腺功能亢进等会对胃肠道动力水平产生影响的疾病;4）并发并发血液系统、感染性疾病;5）长时间酗酒或者抽烟;6）处于哺乳阶段或者妊娠阶段;7）过敏体质。
1.5 脱落与剔除标准 治疗过程中因发生严重不良事件需退出研究者;失去联系者;临床资料不全者;未能严格遵照治疗方案进行治疗或擅自加入其他临床研究者等。
1.6 治疗方法 2组均予以四联疗法：给予患者口服奥美拉唑肠溶胶囊（悦康药业集团有限公司，国药准字H20056577），1粒/次，2次/d，于晨起后空腹状态、晚餐前30 min时服用;复方铝酸铋颗粒（辽宁奥达制药有限公司，国药准字H10950319），2袋/次，2次/d，于餐后30 min服用;阿莫西林胶囊（昆明积大制药股份有限公司，H53020651），2粒/次，2次/d，于餐后30 min服用;克拉霉素缓释片（河南福森药业有限公司，国药准字H20061104），1粒/次，2次/d，于餐后30 min服用。
对照组患者待Hp根除后，再给予服用雷贝拉唑钠肠溶胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20052317），1粒/次，1次/d，晨起后空腹状态服用;叶酸片（北京斯利安药业有限公司，国药准字H10970079），2片/次，3次/d，餐后30 min服用;维生素B6（广东恒健制药有限公司，国药准字H44020622），1片/次，2次/d，于餐后30 min服用，连续治疗2个月。
观察组患者待Hp根除后，再给予清热化湿方治疗：方剂药材有薏苡仁30 g，海螵蛸、莪术及茯苓各15 g，厚朴、黄芪、浙贝母、苍术、佩兰及清半夏各10 g，黄连及白蔻仁（后下）各3 g。水煎后取汁给予患者温服，200 mL/次，2次/d，餐后1 h服用，每日1剂，连续2个月。
1.7 观察指标 1）统计2组患者病理组织学有效率及中医证候疗效。2）中医症状积分。以《胃肠疾病中医症状评分表》[6]为参考，于治疗前及疗程结束后评定2组患者中医症状积分。主症各症状最高7分，无0分，轻度3分，中度5分，重度7分;次症各症状最高3分，无0分，轻度1分，中度2分，重度3分。3）病理积分。以《中国慢性胃炎共识意见》[4]为参考，治疗前及疗程结束后，分别对2组患者慢性炎性反应及萎缩程度进行评分，无0分，轻度1分，中度2分，重度3分。4）血清胃蛋白酶原比值（PepsinogenⅠ/PepsinogenⅡ，PGR）及胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）水平。治療前及疗程结束后，分别抽取2组患者8 mL空腹静脉血，常规离心后置于-20 ℃环境内待测，均以酶联免疫吸附法测定。
1.8 疗效判定标准 1.8.1 病理组织学疗效 治愈：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等均已消失;显效：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等改善程度达到2级;好转：肠化生、幽门螺杆菌感染、腺体炎性反应以及萎缩等改善程度达到1级;无效：病情无好转，甚至明显加重。治疗有效率=治愈率+显效率+好转率。
1.8.2 中医证候疗效 治愈：治疗后，患者中医体征及其中医症状均消失，同时疗效指数在95%及以上;显效;患者中医体征及其中医症状均显著缓解，同时疗效指数在70% ～94%之间;好转：患者中医体征及其中医症状均有所缓解，同时疗效指数在30% ～69%之间;无效：患者中医体征及其中医症状均无变化，甚至明显加重，同时疗效指数在29%及以下。治疗有效率=治愈率+显效率+好转率。
1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以百分率表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者疗效比较 治疗后，观察组病理组织学有效率稍高于对照组但差异无统计学意义（P>0.05）;而观察组中医证候有效率比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 2组患者中医症状积分比较 治疗前，2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组中医症状积分均有所改善，且观察组总分比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者病理积分比较 治疗前，2组患者慢性炎性反应及萎缩评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组病理积分均有所降低，且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 2组患者PGR及G-17水平比较 治疗前，2组患者PGR及G-17水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组PGR均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后G-17水平同样升高，且观察组比对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
萎缩性胃炎伴糜烂近年来发生率逐年升高，已成为影响人们健康的消化系统疾病，影响因素有心理、Hp感染、年龄、饮食刺激以及自身免疫等，若未及时进行专业治疗，可能会进展为胃癌，影响疾病转归[7]。中医学对萎缩性胃炎伴糜烂的认识已久，早在金元时期的医学家李东恒已将胃痛定义为独立疾病，并在《兰室秘藏》中对胃脘痛进行介绍。东汉张仲景将萎缩性胃炎伴糜烂称作“心下痛”，其著作《伤寒论》的《辨太阳病脉证并治》篇中有“伤寒六七日，结胸热实，……大陷胸汤主之”的观点。
中医学认为，慢性萎缩性胃炎通常由“脾胃气虚”引起，随着疾病不断发展，引起血瘀、阴虚、湿热及气郁等症状，表现出虚实夹杂特征[8]。慢性萎缩性胃炎同时伴发糜烂症状出现，则为湿浊内蕴所致，受脾胃运化失衡影响，湿热加剧，使胃络受损，引起口苦嘈杂、胃脘痛以及嗳气吞酸等症状。依据该疾病证候表现差异，中医学将萎缩性胃炎伴糜烂分为6种分型，分别是胃络瘀阻型、肝胃气滞型、胃阴不足型、肝胃郁热型、脾胃湿热型及脾胃虚弱型，其中以脾胃湿热型较为多见，该疾病的产生与肝脾均有密切联系，胃部为其病位，病因包括先天禀赋异常、饮食不节及外邪犯胃等，治需清热化湿[9]。PGR及G-17为临床判断胃黏膜萎缩程度的重要指标，胃蛋白酶原即为胃蛋白酶前体，含有胃蛋白酶原Ⅰ以及胃蛋白酶原Ⅱ，两者的比值即PGR[10]。人体胃窦G细胞组织中会分泌出大量胃肠激素，即G-17，如果胃竇异常萎缩，其腺体功能会异常衰退，导致胃窦G细胞组织总数显著降低，而血清内G-17水平也会因此受到影响而降低，因此临床对胃窦萎缩情况进行判断时，多以G-17为指标[11]。Graham[12]研究发现，慢性萎缩性胃炎患者的PGR及G-17水平均会异常降低，且G-17与其萎缩位置之间还存在相关性。
本研究以清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，结果发现其价值体现如下方面：其一，提升患者中医证候疗效。本研究结果发现，治疗后2组病理组织学有效率比较差异无统计学意义，而观察组中医证候有效率比对照组高，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步提升萎缩性胃炎伴糜烂患者的中医证候疗效;其二，改善患者中医症状。本研究结果发现，治疗后观察组中医症状积分比对照组低，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步降低萎缩性胃炎伴糜烂患者中医症状积分;其三，改善患者病理症状。本研究结果发现，治疗后观察组慢性炎性反应及萎缩评分均比对照组低，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步降低萎缩性胃炎伴糜烂患者病理积分;其四，改善患者PGR及G-17水平，本研究结果发现，治疗后2组患者PGR及G-17水平均较治疗前有所改善，2组治疗后PGR比较差异无统计学意义，但观察组G-17水平比对照组高，差异有统计学意义，提示清热化湿方联合四联疗法有助于进一步提升萎缩性胃炎伴糜烂患者G-17水平。
四联疗法中，奥美拉唑肠溶胶囊不仅可对胃酸分泌产生抑制作用，而且还能对H+-K+-ATP酶进行抑制;复方铝酸铋颗粒可对胃胀气、胃酸过多等进行有效调节;阿莫西林胶囊可以与幽门螺杆菌胞质膜表面的靶分子蛋白进行充分结合，损坏细胞壁的同时，直接穿透细胞膜，从而产生杀菌效果;克拉霉素缓释片在对肺炎支原体以及嗜肺军团菌进行充分抑制的基础上，可使Hp被有效杀灭，四联疗法应用于萎缩性胃炎伴糜烂患者中，可根除Hp。清热化湿方中，黄芩及黄连均能泻火解毒及清热燥湿，清半夏消痞散结、燥湿化痰，3者共做君药。海螵蛸收湿敛疮及固精止带;厚朴下气除满及燥湿消痰;苍术能祛风散寒及燥湿健脾，厚朴及苍术相须为用;浙贝母能清热化痰;佩兰化湿解暑，联合厚朴及苍术使用，能使效果提升，联合清半夏使用，能起到和中止呕之效，5种药材共作臣药。薏苡仁健脾清热及利水渗湿，莪术能消积止痛及破血行气，白蔻仁行气化湿，茯苓健脾渗湿，联合薏苡仁能使健脾化湿之效增强，4者共为使药。多种药材合用，共奏健脾和胃及清热化湿之效。现代药理学研究表明，黄芩保肝及抗菌作用突出，可使Hp降低，抑制人胃黏膜细胞组织，防止其加速凋亡[13];黄连中含有丰富的黄连素，抗菌能力较强，通对细菌代谢物脱氧反应进行有效抑制，促使Hp被充分杀灭[14];海螵蛸中的碳酸钙能够中和胃酸[15];厚朴中含有丰富的厚朴酚，抑菌能力强，可使和胃作用增加[16];苍术对于胃酸分泌、胃黏膜组织炎性反应均起着抑制作用，通过提升胃泌素，进一步修复患者胃黏膜组织[17];浙贝母抗炎及抗溃疡能力均较强[18];佩兰不仅祛痰作用显著，而且抑菌能力较强;白蔻仁中的挥发油丰富，对于胃液分泌起着促进作用，通过加快胃肠道的蠕动速度，缓解病情;茯苓能够抗胃溃疡以及护肝，同时抗炎能力较强。以清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者进行治疗，中西医结合，标本兼治，发挥四联疗法作用，根除Hp的同时，发挥清热化湿方健脾和胃及清热化湿的作用，进一步缓解患者病情，改善其胃脘胀痛、大便稀溏、胃脘灼热及恶心呕吐等症状，在提升中医证候疗效的基础上，降低中医症状积分，促进患者慢性炎性反应及萎缩程度缓解，改善病理症状，促进胃窦萎缩情况及时恢复，提升胃窦G细胞组织数量增加，从而提升G-17水平。 但本研究工作纳入样本量少，随访时间短，研究方式单一，可能使研究结果出现偏差。对此，后续工作中尚需增加患者数量并延长随访时间，同时酌情进行多中心研究，以深入探讨清热化湿方联合四联疗法对萎缩性胃炎伴糜烂患者的疗效及对PGR、G-17影响。
综上所述，清热化湿方联合四联疗法有助于提升萎缩性胃炎伴糜烂患者疗效，并促使其症状改善。
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（2019-05-15收稿 责任编辑：杨觉雄）