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摘要：目的：探讨中青年脑溢血手术后临床效果。
方法：回顾性分析32例中青年高血压脑出血患者的临床资料，根据患者的意识状态，瞳孔变化，出血时间，出血部位，血肿量等，采用小骨窗血肿清除术，大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术，及侧脑室外引流术手术疗效进行探讨。
结果：选择小骨窗血肿清除术24例，术后日常生活能力（ADL）评级Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术6例，术后ADL评级Ⅰ级3例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，死亡1例。侧脑室外引流术2例，ADL评级Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，Ⅴ级0例，死亡1例。
结论：中青年脑溢血手术疗效优于老年脑溢血，术后恢复较好，应争取在发病后尽早手术清除血肿，减少血肿继发脑损害，提高病员生存质量。
关键词：中青年 高血压 脑出血 手术疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.027
Abstract：Objective： To investigate the clinical effects of youth and middle-age with cerebral hemorrbage after surgicaltreatment.
Methods：Retrospective analysis of 32 cases clinical data in young and middle-aged patients with hypertensive cerebral hemorrhage，according to the patient's state of consciousness，pupillary changes，bleeding time，bleeding site，hematoma volume，etc.，to explore the effectofsurgicaltreatment with using a small bone window hematoma，a large bone window hematoma and boneless decompression valve，and lateral lateral ventricle drainage operation.
Result： Choose small bone window hematoma 24 cases of postoperative activities of daily living （ADL） rating grade Ⅰ 12 cases，Ⅱ grade 7 cases，Ⅲ grade 3 cases，Ⅳ grade 1 case，Ⅴ grade 1 case.Large bone window hematoma and decompressive craniectomy 6 cases，postoperative ADL rating grade Ⅰ 3 cases，grade Ⅱ 0 cases，Ⅲ grade 1 cases，Ⅳ grade 0 cases，Ⅴ grade 1 case，1 cases died.Two cases of lateral external drainage，ADL rating grade Ⅰ 0 cases，grade Ⅱ 0 cases，grade Ⅲ 1 cases，Ⅳ grade 0 cases，Ⅴ grade 0 cases，1 cases died.
Conclusion：Young and middle-age with cerebral hemorrhage surgical curative effect is superior to the elderly cerebral hemorrhage，postoperative recovery is good，we should strive for surgicaltreatment as soon as possible after the onset of surgery to remove the hematoma，reduce the secondary brain damage after hematoma，improve the quality of patient’s life.
Keywords：Youth and middle-age Hypertensive cerebral hemorrbage The effect of surgical treatment
【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0023-02
我院从2010年1月至2013年1月期间采用小骨窗血肿清除术，大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术，侧脑室外引流术治疗中青年高血压脑出血患者32例，为探讨手术治疗效果，现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组男17例，女15例；年龄30-50岁；平均42岁；幕上29例，血肿量30-90ML，幕下3例，血肿量10-20ML；出血时间<6小时20例，6-24小时10例，>24小时2例，GCS评分5-8分11例，9-12分10例，≥13分11例。
1.2 入选标准。既往有高血压病史，均为首次发病，头颅CT检查证实为脑出血，出血部位；外囊10例，内囊或丘脑18例，顶枕皮质下3例，小脑1例，其中出血破入脑室10例，合并梗阻性脑积水5例。
1.3 手术方式的选择依据。根据血肿量：血肿量40～60ml采取小骨窗血肿清除术[1]，大于60ml，脑疝形成者行血肿清除并去骨瓣减压术，破入脑室者同时行脑室外引流术。 1.4 手术方法。①小骨窗血肿清除术：气管插管全麻，经头颅CT引导定位，取血肿最大层面，确定其在头皮上的投影部位，避开皮层功能区及侧裂血管，取距离血肿最近的部位作为手术中心点，取长约5cm的直切口，骨窗直径2.5～3cm，清除血肿后置管引流，必要时尿激酶灌注引流；②血肿清除并去骨瓣减压术：全身麻醉，选择血肿侧的额颞顶部；骨窗大于9cm×10cm，硬脑膜悬吊后剪开，脑针穿刺定位后切开皮层清除血肿，同时去骨瓣减压；③侧脑室外引流术，全麻或局麻，于侧脑室前脚穿刺置管引流，术后注入尿激酶溶解血凝块。
1.5 疗效评价。术后随访6个月，对存活患者依据日常生活能力（activities of daily living，ADL）分级法进行评定，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，并拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；Ⅴ级：植物生存。
2 结果
手术治疗中青年高血压脑出血6个月评价，并死亡2例，死亡率6.2%，行小骨窗血肿清除术24例，术后ADL评级Ⅰ级15例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例，死亡0例。行血肿清除并去骨瓣减压术6例，术后ADL评级Ⅰ级3例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，Ⅴ级1例，死亡1例。行小骨窗清除血肿术无死亡病例，行血肿清除并去骨瓣减压术的死亡率3.1%。侧脑室前脚穿刺置管引流的死亡率3.1%。
3 讨论
近年来，由于人们生活水平的改善及不良饮食习惯，大量脂肪性食物摄入，生活，工作压力逐渐增加，身体得不到相应的休息及放松，引发高血压并逐步年轻化，高血压脑出血主要特点是血压高、动脉硬化、动静脉畸形，在活动中发病居多，本组中发病前已知自己有高血压病的仅占50%左右，有一半的病人发病后检查才发现高血压，这就是说明约有一半的病人自己是不知道自己患有高血压，这部分病人是相当危险的[2]，高血压脑出血急性期的死亡率高达40%～70%[3]，手术清除血肿是高血压脑出血的有效治疗方法之一，既可及时有效地降低颅内压，又可防止和减少出血后一系列的继发性病理损害，尽可能地恢复受损神经元的功能。国内外对脑出血的手术治疗经历了从大骨瓣开颅减压到微侵袭手术的发展过程；目前一致认为大量脑内出血患者早期手术干预是合理、有效的[4]，然而手术指征、手术时机、手术方式的选择仍存在一定争议，我们认为：中青年患者基础疾病明显少于老年患者，且脑萎缩较少，颅内可代偿空间相对较小，故应争取尽早手术治疗或适当放宽手术指征。
高血压脑出血是脑内微小动脉瘤破裂后的一次性出血，大多数与发病后20～30min停止，但6h内仍有80%的血肿继续扩大，与脑出血后继发性血压再升高、频繁呕吐、过度脱水及呼吸道梗阻等诱因密切相关[5]，所以患者入院后或术前准备阶段更应积极预防和治疗这些可能的再出血诱因；6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24～48h内血肿占位效应达到高峰[6]，而且血肿的压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损害越重，致死率和致残率越高。因此，早期清除血肿，尽快解除占位效应及其对血肿周围脑组织的继发损害，是治疗脑出血的关键。本组中，未形成脑疝且血肿未破入脑室的共24例，均采用小骨窗开颅清除血肿，术后入ICU采用镇痛治疗，术后无再出血再手术病例，恢复均良好，无死亡病例，行大骨瓣清除血肿伴去骨瓣减压其中2例入院时并无脑疝形成，但病员家属不能决定手术与否，待其外地子女回来后才决定手术，但病员已双侧瞳孔散大，术后恢复差，死亡1例，1例植物生存，因此，对于中青年高血压脑溢血患者，我们建议早期行小骨窗血肿清除术，尤其对于外囊或皮层下血腫，可早期解除血肿的占位效应，减少血肿分解产生的毒性物质引起的继发性脑损害及脑水肿。术中注意调整吸引器压力，避免过度牵拉脑组织，在直视或显微镜下对活动性出血小电流电凝烧灼，术后再出血几率小；尤其对轻-中度昏迷患者，疗效满意。对出血量>60ml，中线移位明显，昏迷进行性加重，或病情进展较快及脑疝形成者，首推血肿清除并去骨瓣减压术，不但能及时清除大量的血肿，又可有效缓解严重的脑水肿，对于破入脑室者，本组例数太少，有待进一步总结。手术治疗中青年脑溢血可明显降低病员死亡及致残率，术后恢复较好，同时医务人员应广泛宣传高血压病的危害，及早发现疾病，及早控制血压，改善饮食习惯，增加体育锻炼，戒除烟酒，养成良好生活习惯，减少疾病发生。
参考文献
[1] 刘家胜，史锡文.小骨窗血肿清除术在高血压脑出血中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：165-167
[2] 陈珠，内科学，北京；人民卫生出版社，1989：206-216，318-415
[3] 宋洋，崔益钿，万青等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：325-327
[4] Fewel ME，Thompson BG Jr，Hoff JT.Spontaneous intrace-rebral hemorrhage：a review [J].Neurosurg Foucs，2003，15（4）：445-448
[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.865-866
[6] 张祥建，李春岩，刘春燕等.炎症反应与大鼠脑出血后脑损伤的相关性[J].中华神经外科杂志，2005，38（6）：396-397
方法：回顾性分析32例中青年高血压脑出血患者的临床资料，根据患者的意识状态，瞳孔变化，出血时间，出血部位，血肿量等，采用小骨窗血肿清除术，大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术，及侧脑室外引流术手术疗效进行探讨。
结果：选择小骨窗血肿清除术24例，术后日常生活能力（ADL）评级Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术6例，术后ADL评级Ⅰ级3例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，死亡1例。侧脑室外引流术2例，ADL评级Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，Ⅴ级0例，死亡1例。
结论：中青年脑溢血手术疗效优于老年脑溢血，术后恢复较好，应争取在发病后尽早手术清除血肿，减少血肿继发脑损害，提高病员生存质量。
关键词：中青年 高血压 脑出血 手术疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.027
Abstract：Objective： To investigate the clinical effects of youth and middle-age with cerebral hemorrbage after surgicaltreatment.
Methods：Retrospective analysis of 32 cases clinical data in young and middle-aged patients with hypertensive cerebral hemorrhage，according to the patient's state of consciousness，pupillary changes，bleeding time，bleeding site，hematoma volume，etc.，to explore the effectofsurgicaltreatment with using a small bone window hematoma，a large bone window hematoma and boneless decompression valve，and lateral lateral ventricle drainage operation.
Result： Choose small bone window hematoma 24 cases of postoperative activities of daily living （ADL） rating grade Ⅰ 12 cases，Ⅱ grade 7 cases，Ⅲ grade 3 cases，Ⅳ grade 1 case，Ⅴ grade 1 case.Large bone window hematoma and decompressive craniectomy 6 cases，postoperative ADL rating grade Ⅰ 3 cases，grade Ⅱ 0 cases，Ⅲ grade 1 cases，Ⅳ grade 0 cases，Ⅴ grade 1 case，1 cases died.Two cases of lateral external drainage，ADL rating grade Ⅰ 0 cases，grade Ⅱ 0 cases，grade Ⅲ 1 cases，Ⅳ grade 0 cases，Ⅴ grade 0 cases，1 cases died.
Conclusion：Young and middle-age with cerebral hemorrhage surgical curative effect is superior to the elderly cerebral hemorrhage，postoperative recovery is good，we should strive for surgicaltreatment as soon as possible after the onset of surgery to remove the hematoma，reduce the secondary brain damage after hematoma，improve the quality of patient’s life.
Keywords：Youth and middle-age Hypertensive cerebral hemorrbage The effect of surgical treatment
【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0023-02
我院从2010年1月至2013年1月期间采用小骨窗血肿清除术，大骨窗血肿清除并去骨瓣减压术，侧脑室外引流术治疗中青年高血压脑出血患者32例，为探讨手术治疗效果，现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组男17例，女15例；年龄30-50岁；平均42岁；幕上29例，血肿量30-90ML，幕下3例，血肿量10-20ML；出血时间<6小时20例，6-24小时10例，>24小时2例，GCS评分5-8分11例，9-12分10例，≥13分11例。
1.2 入选标准。既往有高血压病史，均为首次发病，头颅CT检查证实为脑出血，出血部位；外囊10例，内囊或丘脑18例，顶枕皮质下3例，小脑1例，其中出血破入脑室10例，合并梗阻性脑积水5例。
1.3 手术方式的选择依据。根据血肿量：血肿量40～60ml采取小骨窗血肿清除术[1]，大于60ml，脑疝形成者行血肿清除并去骨瓣减压术，破入脑室者同时行脑室外引流术。 1.4 手术方法。①小骨窗血肿清除术：气管插管全麻，经头颅CT引导定位，取血肿最大层面，确定其在头皮上的投影部位，避开皮层功能区及侧裂血管，取距离血肿最近的部位作为手术中心点，取长约5cm的直切口，骨窗直径2.5～3cm，清除血肿后置管引流，必要时尿激酶灌注引流；②血肿清除并去骨瓣减压术：全身麻醉，选择血肿侧的额颞顶部；骨窗大于9cm×10cm，硬脑膜悬吊后剪开，脑针穿刺定位后切开皮层清除血肿，同时去骨瓣减压；③侧脑室外引流术，全麻或局麻，于侧脑室前脚穿刺置管引流，术后注入尿激酶溶解血凝块。
1.5 疗效评价。术后随访6个月，对存活患者依据日常生活能力（activities of daily living，ADL）分级法进行评定，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，并拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；Ⅴ级：植物生存。
2 结果
手术治疗中青年高血压脑出血6个月评价，并死亡2例，死亡率6.2%，行小骨窗血肿清除术24例，术后ADL评级Ⅰ级15例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例，死亡0例。行血肿清除并去骨瓣减压术6例，术后ADL评级Ⅰ级3例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，Ⅴ级1例，死亡1例。行小骨窗清除血肿术无死亡病例，行血肿清除并去骨瓣减压术的死亡率3.1%。侧脑室前脚穿刺置管引流的死亡率3.1%。
3 讨论
近年来，由于人们生活水平的改善及不良饮食习惯，大量脂肪性食物摄入，生活，工作压力逐渐增加，身体得不到相应的休息及放松，引发高血压并逐步年轻化，高血压脑出血主要特点是血压高、动脉硬化、动静脉畸形，在活动中发病居多，本组中发病前已知自己有高血压病的仅占50%左右，有一半的病人发病后检查才发现高血压，这就是说明约有一半的病人自己是不知道自己患有高血压，这部分病人是相当危险的[2]，高血压脑出血急性期的死亡率高达40%～70%[3]，手术清除血肿是高血压脑出血的有效治疗方法之一，既可及时有效地降低颅内压，又可防止和减少出血后一系列的继发性病理损害，尽可能地恢复受损神经元的功能。国内外对脑出血的手术治疗经历了从大骨瓣开颅减压到微侵袭手术的发展过程；目前一致认为大量脑内出血患者早期手术干预是合理、有效的[4]，然而手术指征、手术时机、手术方式的选择仍存在一定争议，我们认为：中青年患者基础疾病明显少于老年患者，且脑萎缩较少，颅内可代偿空间相对较小，故应争取尽早手术治疗或适当放宽手术指征。
高血压脑出血是脑内微小动脉瘤破裂后的一次性出血，大多数与发病后20～30min停止，但6h内仍有80%的血肿继续扩大，与脑出血后继发性血压再升高、频繁呕吐、过度脱水及呼吸道梗阻等诱因密切相关[5]，所以患者入院后或术前准备阶段更应积极预防和治疗这些可能的再出血诱因；6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24～48h内血肿占位效应达到高峰[6]，而且血肿的压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损害越重，致死率和致残率越高。因此，早期清除血肿，尽快解除占位效应及其对血肿周围脑组织的继发损害，是治疗脑出血的关键。本组中，未形成脑疝且血肿未破入脑室的共24例，均采用小骨窗开颅清除血肿，术后入ICU采用镇痛治疗，术后无再出血再手术病例，恢复均良好，无死亡病例，行大骨瓣清除血肿伴去骨瓣减压其中2例入院时并无脑疝形成，但病员家属不能决定手术与否，待其外地子女回来后才决定手术，但病员已双侧瞳孔散大，术后恢复差，死亡1例，1例植物生存，因此，对于中青年高血压脑溢血患者，我们建议早期行小骨窗血肿清除术，尤其对于外囊或皮层下血腫，可早期解除血肿的占位效应，减少血肿分解产生的毒性物质引起的继发性脑损害及脑水肿。术中注意调整吸引器压力，避免过度牵拉脑组织，在直视或显微镜下对活动性出血小电流电凝烧灼，术后再出血几率小；尤其对轻-中度昏迷患者，疗效满意。对出血量>60ml，中线移位明显，昏迷进行性加重，或病情进展较快及脑疝形成者，首推血肿清除并去骨瓣减压术，不但能及时清除大量的血肿，又可有效缓解严重的脑水肿，对于破入脑室者，本组例数太少，有待进一步总结。手术治疗中青年脑溢血可明显降低病员死亡及致残率，术后恢复较好，同时医务人员应广泛宣传高血压病的危害，及早发现疾病，及早控制血压，改善饮食习惯，增加体育锻炼，戒除烟酒，养成良好生活习惯，减少疾病发生。
参考文献
[1] 刘家胜，史锡文.小骨窗血肿清除术在高血压脑出血中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：165-167
[2] 陈珠，内科学，北京；人民卫生出版社，1989：206-216，318-415
[3] 宋洋，崔益钿，万青等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：325-327
[4] Fewel ME，Thompson BG Jr，Hoff JT.Spontaneous intrace-rebral hemorrhage：a review [J].Neurosurg Foucs，2003，15（4）：445-448
[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.865-866
[6] 张祥建，李春岩，刘春燕等.炎症反应与大鼠脑出血后脑损伤的相关性[J].中华神经外科杂志，2005，38（6）：396-397