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摘要：胃癌手术一般会出现一些应激反应，加速康复外科模式可减少其发生，因为，文章先分析了应激的特点和监测方法，之后从ERAS营养、手术方式、鼻胃管及进食时间、腹腔引流管、术后镇痛、心理应激几个方面探讨速康复外科模式应用。
关键词：加速康复外科;胃癌;手术应激
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-332-01
加速康复外科（ERAS）由丹麦的Kehlet提出，旨在减少围手术期手术应激。胃癌的特定ERAS指南（ERAS-GC）直到2014年才公布。各治疗中心在减少应激的临床实践中有不同的见解。
1胃癌手术应激
1.1 胃癌应激的特点
胃癌生长坏死引发炎症、梗阻、出血，消化道蠕动功能异常及治疗过程的禁食、胃肠减压均可引起应激。术后疼痛及胃管留置影响患者早期活动，增加肺部感染的几率;术后长时间禁食引起肠道菌群的失调，毒素的产生吸收影响机体。这一系列的应激相互作用，甚至恶性循环。另外，胃癌患者很少有乐观的预后[1]。
1.2 胃癌手术应激的监测
胃癌手术应激，可表现在血液、体液、毛发、唾液及组织形态等，其中作为应激激素类的有糖皮质激素、儿茶酚胺、促皮质激素释放激素、皮质醇、β内啡肽、β色胺酸羟化酶、生长激素、甲状腺激素、胰高血糖素等分解激素分泌增加， 胰岛素等合成激素分泌减少。作为应激炎症因子监测指标：血白细胞（WBC）、C-反应蛋白/超敏C-反应蛋白（CRP/Hs-CRP）、降钙素原、白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等各种细胞因子。另外，有研究表明内皮素是一种心理应激反应因子，测定内皮素可以反映应激的强弱。对于应激引发的激素、炎症因子改变，有很多尚未明确的机制，需要更加广阔、深入的研究。
事实上临床与手术相关的心理应激很少被检测。心理应激对机体的影响程度目前尚没有很好的评定标准，常用指标为评估量表。表1可以提供一些参考。
一项与汶川大地震应激创伤的研究使用MR成像系统检查对大脑进行应激评估[2]，这是为数不多的从影像学角度诠释创伤应激的文献。提示组织形态学上可能存在外科应激迹象。
2加速康复外科在胃癌手术的应用
2.1 ERAS营养
ERAS不建议常规术前肠外营养，而逐渐重视免疫营养。精氨酸在外科病人伤口愈合、康复中起着重要作用。早期给予omega-3脂肪酸治疗胃肠癌不仅可以提高术后免疫功能指标，减少炎症反应，而且可以改善常规肠外营养或肿瘤引起的免疫抑制，系统回顾表明，癌手术切除后接受免疫营养或早期肠内营养的患者住院时间明显缩短[3]。免疫营养需要更多的研究来证实免疫营养对整体生存的益处。
2.2手术方式
ERAS在进展期胃癌治疗上推崇腹腔镜下手术。与开放手術相比，腹腔镜下胃癌根治术失血量较少，术后住院时间较短，术后并发症发生率较低，而两组患者切除淋巴结数、术后并发症，无显著差异[4]。有meta分析表明腹腔镜与ERAS结合相得益彰[5]。
2.3鼻胃管及进食时间
胃癌ERAS建议术后早期拔除鼻胃管及早期恢复饮食。早期拔除胃管患者的舒适性及活动意愿得到提高，研究表明，早期拔除鼻胃管并不增加吻合口渗漏的风险、肺并发症的数量或死亡率[6]。术后早期进食减少术后分解代谢，加速肠功能的恢复，降低手术并发症的风险。
2.4腹腔引流管
胃癌ERAS建议避免使用腹部引流来减少相关并发症。研究表明，术后常规引流没有明显的优势，引流管的使用延长了手术时间和术后住院时间，导致引流相关并发症，而不提供任何额外的好处[7]。需要更多的研究结果来佐证。
2.5术后镇痛
手术创伤伴有相当大的手术疼痛是影响手术应激反应和预后的关键变量[8]，胃癌ERAS强调多模式、持续镇痛以达到最佳疼痛控制。其中，腹横筋膜平面阻滞镇痛取得不错的疗效，术后36小时镇痛效果明显优于传统肌注镇痛方法[9]。
2.6心理应激
20世纪70年代Engeli提出使用生物-心理-社会医学模式指导医学，很多有关减轻胃癌患者围手术期心理应激的方法已经被提出并证实行之有效[10]。ERAS组术后肠功能恢复快、住院时间缩短、治疗费用减少， 可能是因为ERAS强调术前宣教， 积极告知患者围手术期相关知识， 让患者对围手术期治疗经过及各阶段充分配合。
3小结与展望
ERAS模式在胃癌领域里取得了不少突破，越来越多的胃癌患者正从中获益。ERAS已经对整个传统外科围手术期的治疗计划提出了巨大的挑战。需要指出的是，ERAS 不应该是一套恒定的指导意见，一切能够减轻患者应激状态、能够为患者提供支持的措施均可应用于 ERAS。
参考文献：
[1] Zhou Y， Wang Y， Wen J， et al. Aquaporin 3 promotes the stem-like properties of gastric cancer cells via Wnt/GSK-3β/β-catenin pathway[J].Oncotarget，2016，7（13）：16529-16541.
[2] Chen L，Lui S，Wu QZ，et al.Impact of acute stress on human brain microstructure： An MR Diffusion study of arthquake survivors[J].Human brain mapping，2013，34（2）：367-373.
[3] Niu JW， Zhou L， Liu ZZ，，et al . A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Perioperative Immunonutrition in Gastrointestinal Cancer Patients [published online ahead of print， 2020 Apr 14]. Nutr Cancer. 2020;1-10.. [4] Huang Z，Li G，Xu Y，et al.[Comparison of laparoscope-assisted D2 radical total gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer][J].Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery，2014，17（8）：781-784.
[5] Pache B，Hübner M，Jurt J，et al.Minimally invasive surgery and enhanced recovery after surgery： The ideal combination？[J].Journal of surgical oncology，2017，116（5）：613-616.
[6] Abdikarim I，Cao XY，Li SZ，et al.Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas[J].World journal of gastroenterology，2015，21（47）：13339-13344.
[7] Wang Z， Chen J， Su K. Abdominal drainage versus no drainage post-gastrectomy for gastric cancer[J]. The Cochrane database of systematic reviews，2015，（5）：CD008788.
[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85（1）：09-17.
[9] 廖新華，车向明，贾宗良，等. 腹横筋膜阻滞在全腔镜胃癌根治术中的镇痛作用[J]. 现代肿瘤医学，2018，22：3621-3623.
[10] 阮小菱，彭程，刘红霞，等.加速康复外科对腹腔镜胃癌根治术患者预后、负面情绪及心理应激的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（03）：76-80.
关键词：加速康复外科;胃癌;手术应激
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-332-01
加速康复外科（ERAS）由丹麦的Kehlet提出，旨在减少围手术期手术应激。胃癌的特定ERAS指南（ERAS-GC）直到2014年才公布。各治疗中心在减少应激的临床实践中有不同的见解。
1胃癌手术应激
1.1 胃癌应激的特点
胃癌生长坏死引发炎症、梗阻、出血，消化道蠕动功能异常及治疗过程的禁食、胃肠减压均可引起应激。术后疼痛及胃管留置影响患者早期活动，增加肺部感染的几率;术后长时间禁食引起肠道菌群的失调，毒素的产生吸收影响机体。这一系列的应激相互作用，甚至恶性循环。另外，胃癌患者很少有乐观的预后[1]。
1.2 胃癌手术应激的监测
胃癌手术应激，可表现在血液、体液、毛发、唾液及组织形态等，其中作为应激激素类的有糖皮质激素、儿茶酚胺、促皮质激素释放激素、皮质醇、β内啡肽、β色胺酸羟化酶、生长激素、甲状腺激素、胰高血糖素等分解激素分泌增加， 胰岛素等合成激素分泌减少。作为应激炎症因子监测指标：血白细胞（WBC）、C-反应蛋白/超敏C-反应蛋白（CRP/Hs-CRP）、降钙素原、白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等各种细胞因子。另外，有研究表明内皮素是一种心理应激反应因子，测定内皮素可以反映应激的强弱。对于应激引发的激素、炎症因子改变，有很多尚未明确的机制，需要更加广阔、深入的研究。
事实上临床与手术相关的心理应激很少被检测。心理应激对机体的影响程度目前尚没有很好的评定标准，常用指标为评估量表。表1可以提供一些参考。
一项与汶川大地震应激创伤的研究使用MR成像系统检查对大脑进行应激评估[2]，这是为数不多的从影像学角度诠释创伤应激的文献。提示组织形态学上可能存在外科应激迹象。
2加速康复外科在胃癌手术的应用
2.1 ERAS营养
ERAS不建议常规术前肠外营养，而逐渐重视免疫营养。精氨酸在外科病人伤口愈合、康复中起着重要作用。早期给予omega-3脂肪酸治疗胃肠癌不仅可以提高术后免疫功能指标，减少炎症反应，而且可以改善常规肠外营养或肿瘤引起的免疫抑制，系统回顾表明，癌手术切除后接受免疫营养或早期肠内营养的患者住院时间明显缩短[3]。免疫营养需要更多的研究来证实免疫营养对整体生存的益处。
2.2手术方式
ERAS在进展期胃癌治疗上推崇腹腔镜下手术。与开放手術相比，腹腔镜下胃癌根治术失血量较少，术后住院时间较短，术后并发症发生率较低，而两组患者切除淋巴结数、术后并发症，无显著差异[4]。有meta分析表明腹腔镜与ERAS结合相得益彰[5]。
2.3鼻胃管及进食时间
胃癌ERAS建议术后早期拔除鼻胃管及早期恢复饮食。早期拔除胃管患者的舒适性及活动意愿得到提高，研究表明，早期拔除鼻胃管并不增加吻合口渗漏的风险、肺并发症的数量或死亡率[6]。术后早期进食减少术后分解代谢，加速肠功能的恢复，降低手术并发症的风险。
2.4腹腔引流管
胃癌ERAS建议避免使用腹部引流来减少相关并发症。研究表明，术后常规引流没有明显的优势，引流管的使用延长了手术时间和术后住院时间，导致引流相关并发症，而不提供任何额外的好处[7]。需要更多的研究结果来佐证。
2.5术后镇痛
手术创伤伴有相当大的手术疼痛是影响手术应激反应和预后的关键变量[8]，胃癌ERAS强调多模式、持续镇痛以达到最佳疼痛控制。其中，腹横筋膜平面阻滞镇痛取得不错的疗效，术后36小时镇痛效果明显优于传统肌注镇痛方法[9]。
2.6心理应激
20世纪70年代Engeli提出使用生物-心理-社会医学模式指导医学，很多有关减轻胃癌患者围手术期心理应激的方法已经被提出并证实行之有效[10]。ERAS组术后肠功能恢复快、住院时间缩短、治疗费用减少， 可能是因为ERAS强调术前宣教， 积极告知患者围手术期相关知识， 让患者对围手术期治疗经过及各阶段充分配合。
3小结与展望
ERAS模式在胃癌领域里取得了不少突破，越来越多的胃癌患者正从中获益。ERAS已经对整个传统外科围手术期的治疗计划提出了巨大的挑战。需要指出的是，ERAS 不应该是一套恒定的指导意见，一切能够减轻患者应激状态、能够为患者提供支持的措施均可应用于 ERAS。
参考文献：
[1] Zhou Y， Wang Y， Wen J， et al. Aquaporin 3 promotes the stem-like properties of gastric cancer cells via Wnt/GSK-3β/β-catenin pathway[J].Oncotarget，2016，7（13）：16529-16541.
[2] Chen L，Lui S，Wu QZ，et al.Impact of acute stress on human brain microstructure： An MR Diffusion study of arthquake survivors[J].Human brain mapping，2013，34（2）：367-373.
[3] Niu JW， Zhou L， Liu ZZ，，et al . A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Perioperative Immunonutrition in Gastrointestinal Cancer Patients [published online ahead of print， 2020 Apr 14]. Nutr Cancer. 2020;1-10.. [4] Huang Z，Li G，Xu Y，et al.[Comparison of laparoscope-assisted D2 radical total gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer][J].Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery，2014，17（8）：781-784.
[5] Pache B，Hübner M，Jurt J，et al.Minimally invasive surgery and enhanced recovery after surgery： The ideal combination？[J].Journal of surgical oncology，2017，116（5）：613-616.
[6] Abdikarim I，Cao XY，Li SZ，et al.Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas[J].World journal of gastroenterology，2015，21（47）：13339-13344.
[7] Wang Z， Chen J， Su K. Abdominal drainage versus no drainage post-gastrectomy for gastric cancer[J]. The Cochrane database of systematic reviews，2015，（5）：CD008788.
[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85（1）：09-17.
[9] 廖新華，车向明，贾宗良，等. 腹横筋膜阻滞在全腔镜胃癌根治术中的镇痛作用[J]. 现代肿瘤医学，2018，22：3621-3623.
[10] 阮小菱，彭程，刘红霞，等.加速康复外科对腹腔镜胃癌根治术患者预后、负面情绪及心理应激的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（03）：76-80.