论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨64排螺旋CT在诊断急性胰腺炎（AP）中的临床应用价值。方法：选择2015年
1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例患者，采用64排螺旋CT进行扫描检查，对影像学检查结果进行Balthazar CT分级诊断，并与临床BISAP评分结果进行对比分析。结果：CT分级诊断为轻症AP（MAP）主要集中在A～C级，占92.19%（59/64）；中重症AP（MSAP）、重症AP（SAP）主要集中在D、E级，占96.77%（30/31）。临床BISAP评分为MAP占92.59%（50/54），主要集中在2分以下；MSAP、SAP占66.67%（28/42），主要集中在≥2分。CT分级和临床BISAP评分对AP的不同临床严重程度准确性对比，CT分级与临床BISAP评分对MAP诊断准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CT分级对AP的诊断优于临床BISAP评分，能为临床早期评价AP严重程度提供准确影像学诊断依据，有利于临床制定个体化诊治措施和评估AP预后、减少病死率。
【关键词】 急性胰腺炎； CT分级诊断； BISAP评分； 预后
Clinical Value of 64-slice CT in the Diagnosis of Acute Pancreatitis/HUANG Yuanbin，WEI Bo，ZHAO Zhenxiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：092-096
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of 64-slice CT in the diagnosis of acute pancreatitis.Method：From January 2015 to June 2016 treated in Youjiang National Medical School Affiliated Hospital，95 patients with acute pancreatitis were collected，with 64-slice CT，Balthazar CT grading diagnosis of imaging examination results，and compared with clinical BISAP score results were analyzed.Result：CT grading diagnosis of MAP were mainly concentrated in A-C level， accounted for 92.19%（59/64）.MSAP，SAP was concentrated in D and E，accounted for 96.77%（30/31）.For clinical BISAP score MAP accounted for 92.59%（50/54），mainly in 2 points below.MSAP，SAP was 66.67%（28/42），mainly concentrated in two or more points.CT grading and clinical BISAP score between different clinical severity accuracy of AP，CT grading and clinical BISAP score MAP diagnosis accuracy differences have no statistical significance（P>0.05）.CT grading of MSAP/SAP diagnosis accuracy was higher than that of BISAP score，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT grading is better than that of clinical BISAP score to the diagnosis of AP，can provide early clinical evaluation of AP severity with accurate imaging diagnosis，for clinical setting indi idualized diagnosis and treatment measures and evaluating prognosis of AP，reducing mortality.
【Key words】 Acute pancreatitis； CT grading diagnosis； BISAP score； Prognosis
First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.026
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征并可伴有器官功能障碍的疾病。CT在AP的早期诊断中，能提供直观的影像学依据，甚至成为“金标准”[1-2]。早期及时确诊AP及评估其严重程度，有利于对重症AP患者制定个体化治疗方案，减少并发症和降低病死率。选择2015年1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例AP患者，采用64排螺旋CT进行扫描检查，对影像学检查结果进行Balthazar CT分级诊断，并与临床BISAP评分结果进行对比分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例AP患者。（1）纳入标准：符合2014年《中国诊治指南》中的AP诊断标准[3]，具有完整临床病历资料。（2）排除标准：①合并有腹部手术史；②合并有严重感染性疾病；③合并严重心肝肾功能不全；④合并血液系统疾病及恶性肿瘤；⑤人血白蛋白<30 g/L[4]。本研究经医院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法 采用西门子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT进行扫描，检查前4～8 h进流食，当日清晨禁食，检查前10 min尽可能口服400～500 mL水。扫描参数：管电压125 kV，管电流300 mA，准直2.5 mm，厚度5 mm，螺距1.0，重建间隔3 mm。取仰卧位，按腹部常规平扫+增强扫描，增强扫描经前臂静脉注射100 mL碘海醇，一次大剂量团注，注射速度为3.0～5.0 mL/s；采用CT实时增强监测技术，设定降主动脉CT阈值为120 HU，当检测达到阈值自动触发预定的扫描程序，分别于注射造影剂后30～35、60～65、120～125 s进行动脉期、门静脉期、平衡期增强扫描，对比剂注射完后再推注20 mL生理盐水。
1.3 AP临床诊断标准 根据诊治指南（2014版），临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。临床严重程度分级，轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）：有AP的临床症状和生物化学改变，不伴有器官衰竭及局部或全身并发症；中重症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：有AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍；重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）：有AP的临床表现和生物化学改变，伴有持续（>48 h）的器官衰竭。器官功能衰竭诊断符合美国消化病协会制定的标准[5]。
1.4 AP临床评分标准 采用2008年哈佛大学评分系统—严重程度床边指数（Bedsideindex for the severity in acute pancreatitis，BISAP）[6]。BISAP评分标准：（1）尿素氮水平>25 ms/dL记为1分；（2）精神状态评估遵从Glasgow评分，<15分记为1分；（3）全身炎症反应综合征（SIRS）評估标准为体温<36 ℃或>38 ℃，呼吸频率>
20 次/min或PaCO2<32 mm Hg，脉搏>90次/min，白细胞>12×109/L或<4×109/L。符合SIRS记为1分；（4）年龄>60岁记为1分；（5）有胸腔积液记为1分。
1.5 CT分级标准 采用Balthazar CT分级方法[7]，将AP分为五级，A级：胰腺正常；B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，但胰周正常；C级：胰腺局限性或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变；D级：胰腺局限性或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 95例患者基线资料 95例AP患者，其中男64例，女31例，年龄21～82岁，平均（45.0±3.5）岁。95例均为住院患者，其中保守治疗73例，手术治疗22例，死亡3例。
2.2 CT分级诊断 95例AP患者中，CT检查阳性率为97.89%（93/95）、阴性率为2.11%（2/95）。CT分级，A级9例（9.47%），CT扫描胰腺形态、密度均正常，典型病例见图1。B级17例（17.89%），单纯胰头增大3例，胰体增大9例，胰尾增大
5例，胰腺密度正常，典型病例见图2。C级38例（40.00%），胰腺弥漫性增大伴胰周渗出13例，胰腺局部增大伴胰周渗出18例，伴左侧吉氏筋膜增厚12例，伴右侧吉氏筋膜增厚6例，11例胰腺密度不均匀，胰管不同程度扩张，典型病例见图3。D级23例（24.21%），胰腺局限性增大、胰腺内单发积液伴周围渗出16例，胰腺弥漫性增大伴胰周单发积液5例，伴有单侧或双侧吉氏筋膜增厚10例，伴腹腔大量积液4例，典型病例见图4、5。E级8例（8.42%），CT表现为胰腺弥漫性增大，广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿，伴有胸腔积液3例，典型病例见图6。
本研究中，MAP占92.19%（59/64），CT分级主要集中在A～C级；MSAP、SAP主要集中在D、E级，占96.77%（30/31）。CT分级（Balthazar）与临床治疗经过，见表1。
2.3 临床BISAP评分 BISAP评分诊断阳性率为86.32%（82/95）、阴性率为13.68%（13/95），其中13例临床症状不明显，但手术及穿刺证实胰腺坏死、形成脓肿。本研究中，MAP占92.59%（50/54），BISAP评分主要集中在2分以下，MSAP、SAP占66.67%（28/42），BISAP评分主要集中在≥2分。BISAP评分以≥2分为界，分值高者发生胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死、病死例数均显著高于低分值者。不同BISAP分值患者发生胰腺并发症及治疗经过，见表2。
2.4 CT分级和临床BISAP评分对AP的不同临床严重程度准确性对比 CT分级对MAP、MSAP/SAP的诊断准确性分别为92.19%、96.77%；临床BISAP评分对MAP、MSAP/SAP的准确性分别为92.59%、66.67%。CT分级与临床BISAP评分对MAP诊断准确性差异无统计学意义（P>0.05）；CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分，差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
AP常有起病急骤、并发症多、病死率高等特点，常见于成年男性，与暴饮暴食、胆道疾病、高脂血症、肿瘤、病毒感染等诱因有关[8-11]。大多数AP患者的病程有自限性，20%～30%患者发展成MSAP、SAP，病死率为5%～10%，而SAP的病死率可达20%～50%。早期快速准确地诊断AP及判断其预后，对后期提高治疗效果显得非常重要。目前AP预后的CT预测方法主要是电子印前处理系统（CEPS）与脱机直接制版（CTP）。腹部CT扫描具有较高的敏感性，可直观准确地反映胰腺本身及周围组织器官信息改变[12]。胰腺出血、坏死，CT表现为局限性或弥漫性低密度坏死区或高密度出血区[13]。CT能对胰腺的坏死程度、胰外渗液的范围以及有无合并症等进行分级诊断。早期CECT所见的低强化改变提示将会出现胰腺坏死，在诊断急性坏死性胰腺炎中具有十分重要的价值。
AP按病理分类可分为间质水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。本组研究95例患者中，54例属间质水肿型胰腺炎，CT平扫胰腺呈弥漫性或局限性肿大，增强扫描胰腺实质均匀强化，胰周脂肪间隙模糊，伴有胰周积液；20例属坏死型胰腺炎，CT图像可见胰腺和/或胰周组织坏死，发生或合并胰腺脓肿12例，胰腺潴留液内出现不规则气泡影是诊断脓肿的可靠依据。9例胰腺CT表现正常，但有典型临床症状和体征。胰腺坏死与胰腺动脉痉挛缺血有关，胰腺动脉缺血越明显坏死越严重。胰腺坏死可导致器官功能衰竭及死亡。临床文献报道AP无胰腺坏死者死亡率为3%，有坏死者为12%～30%。因此胰腺坏死是决定AP预后最重要的因素。CECT主要根据胰腺实质有无低强化区来预测坏死。有研究表明，发病3 d内CECT预测胰腺坏死的敏感度为63%～72%。Hirota等[14]研究发现，早期CECT所见的胰腺实质低密度与器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并发感染、死亡率明显相关。但CECT对早期预测仍有一定限度，CECT所见的低强化区可能为胰腺组织局部炎症水肿表现，强化程度下降，但并不一定发展为坏死。
胸腔积液、肝上间隙积液是胰腺炎常见并发症，其发病机制与胰腺坏死、大量毒素与胰腺液外溢有关[15]。AP血管并发症不多见，临床报道发生率为1%～6%[16]，以内脏静脉血栓最常见。胰腺因与脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉邻近，当胰腺局部炎症及胰周积液压迫可引起脾静脉血栓，进而引起门静脉高压、胃食管静脉曲张、胃肠道出血、腹水及肝功能衰竭。本研究仅4例门静脉增粗、胃食管静脉曲张并腹水，发生率為4.21%（4/195）。动脉并发症最常见是假性动脉瘤，其发生率为5%～10%[17]，破裂率高达76%，可引起大出血，死亡率高达12%～50%。假性动脉瘤累及脾动脉占44%，其次为胃十二指肠动脉、脾动脉小分支、肠系膜上动脉及肝固有动脉[18]。
BISAP评分能够早期评估AP病情严重程度及预测病死率[19-20]。本研究结果显示，AP严重程度病例数、并发症发生率随BISAP分值增加而增多，当BISAP≥2分时，MSAP、SAP患者明显增多。BISAP评分预测SAP优于APACHE Ⅱ评分、CT严重程度指数（CTSI评分），预测器官功能衰竭优于CTSI，而预测病死与其他评分系统无显著差异[21]。由于BISAP评分指标少，容易掌握，是AP早期诊断及预后评价的一种有效的方法。
本研究CT分级诊断MAP主要集中在A～C级，MSAP、SAP主要集中在D、E级，CT分级对MAP、MSAP/SAP的诊断准确性分别为92.19%、96.77%；临床BISAP评分对MAP、MSAP/SAP的准确性分别为92.59%、66.67%。CT分级和临床BISAP评分对MAP诊断准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分（P<0.05），主要因为临床BISAP评分反映AP患者的全身状况受多种因素的影响，预测MSAP/SAP敏感性低，特异性不高，影响预测的准确性。有时CT形态学改变并不总与临床严重度相关，早期诊断为MAP者也可能迅速发展为重度。由此可见，CT分级与临床的BISAP评分对AP预后判断的相关性不高。
综上所述，CT分级对AP的诊断灵敏度较高，对MSAP/SAP的诊断优于临床BISAP评分，能为临床早期评价AP严重程度提供准确影像学诊断依据，有利于临床制定个体化诊治措施和评估AP预后、减少病死率。
参考文献
[1]陈小龙，杜工亮，党星波，等.CT灌注成像对微循环变化的临床研究[J].实用放射学杂志，2015，31（11）：1790-1794.
[2]彭红芬，张东友，马志娟，等.CT、MRI在诊断中的价值对比研究[J].实用医学杂志，2013，29（10）：1649-1651.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）[J].中华外科杂志，2015，14（1）：1-5.
[4]郭奕龙，张文华，刘世忠，等.腹部CT扫描预测并发症的价值[J].河北医学，2013，19（7）：1015-1018.
[5] Tenner S，Baillie J，DeWitt J，et al.American College of Gastroenterology guideline：management of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2013，108（9）：1400-1416.
[6] Wu B U，Johannes R S，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703. [7]李勇.CT影像诊断对的诊断价值[J].河北医学，2015，21（8）：1479-1481.
[8]赖新波，洪竞华.多层螺旋CT与MRI 诊断的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2015，25（6）：1125-1127.
[9]刘金林，谢一平，马周鹏.彩色多普勒超声和多层螺旋CT检查的诊断价值[J].医学影像学杂志，2014，24（12）：2222-2224.
[10]樊弘.彩色多普勒超声在中的诊断价值分析[J].中国实验诊断学，2014，18（8）：1288-1290.
[11]韩炜，闫军，王剑，等.CT平扫对及并发症诊断和预测预后的价值[J].实用放射学杂志，2017，33（8）：1205-1208.
[12] Dellinger E P，Forsmark C E，Layer P，et al.Determinantbased classification of acute pancreatitis severity：an international multidisciplinary consultation[J].Ann Surg，2012，256（6）：875-880.
[13]宁武，强永乾，李鲜宁，等.急性胰腺炎治疗后肝实质CT值的变化规律及发生机制研究[J].实用放射学杂志，2015，31（4）：596-599，629.
[14] Hirota M，Satoh K，Kikuta K，et al.Early detection of low enhanced pancreatic parenchyma by contrast-enhanced computed tomographypredicts poor prognosis of patients with acute pancreatitis[J].Pancreas，2012，41（7）：1099-1104.
[15]付伟，陈士新，刘晓晨，等.CT引导下经皮腹腔多路置管引流治疗重症的临床应用[J].实用放射学杂志，2012，28（12）：2064-2066.
[16] Barge J U，Lopera J E.Vascular complications of pancreatitis：role ofinterventional theraphy[J].Korean J Radiol，2012，13（Suppl 1）：S45-S55.
[17] Nagiwara A，Miyauchi H，Shimazaki S.Predictors of vascular and gastrointestinal complications in severe acute pancreatitis[J].Pancratology，2008，8（2）：211-218.
[18] Subhash R，Lyoob V A，Bonny N.Complicated acute pancreatitis：theworst-case scenario[J].J Postgrad Med，2012，58：154-155.
[19] Kim B G，Noh M H，Ryu C H，et al.A comparison of the BISAP score and serum proealcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis[J].Korean J Intern Med，2013，28（3）：322-329.
[20] Yadav J，Yadav S K，Kumar S，et al.Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population：a comparative study of the BISAP score，Ranson’s score and CT severity index[J].Gastroenteml Rep（Oxf），2016，4（3）：216-220.
[21]呂云霄，程云霄，何江，等.BISAP评分评估预后的临床研究[J].中华胰腺病杂志，2016，16（1）：44-46.
（收稿日期：2017-11-06） （本文编辑：程旭然）
1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例患者，采用64排螺旋CT进行扫描检查，对影像学检查结果进行Balthazar CT分级诊断，并与临床BISAP评分结果进行对比分析。结果：CT分级诊断为轻症AP（MAP）主要集中在A～C级，占92.19%（59/64）；中重症AP（MSAP）、重症AP（SAP）主要集中在D、E级，占96.77%（30/31）。临床BISAP评分为MAP占92.59%（50/54），主要集中在2分以下；MSAP、SAP占66.67%（28/42），主要集中在≥2分。CT分级和临床BISAP评分对AP的不同临床严重程度准确性对比，CT分级与临床BISAP评分对MAP诊断准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CT分级对AP的诊断优于临床BISAP评分，能为临床早期评价AP严重程度提供准确影像学诊断依据，有利于临床制定个体化诊治措施和评估AP预后、减少病死率。
【关键词】 急性胰腺炎； CT分级诊断； BISAP评分； 预后
Clinical Value of 64-slice CT in the Diagnosis of Acute Pancreatitis/HUANG Yuanbin，WEI Bo，ZHAO Zhenxiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：092-096
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of 64-slice CT in the diagnosis of acute pancreatitis.Method：From January 2015 to June 2016 treated in Youjiang National Medical School Affiliated Hospital，95 patients with acute pancreatitis were collected，with 64-slice CT，Balthazar CT grading diagnosis of imaging examination results，and compared with clinical BISAP score results were analyzed.Result：CT grading diagnosis of MAP were mainly concentrated in A-C level， accounted for 92.19%（59/64）.MSAP，SAP was concentrated in D and E，accounted for 96.77%（30/31）.For clinical BISAP score MAP accounted for 92.59%（50/54），mainly in 2 points below.MSAP，SAP was 66.67%（28/42），mainly concentrated in two or more points.CT grading and clinical BISAP score between different clinical severity accuracy of AP，CT grading and clinical BISAP score MAP diagnosis accuracy differences have no statistical significance（P>0.05）.CT grading of MSAP/SAP diagnosis accuracy was higher than that of BISAP score，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT grading is better than that of clinical BISAP score to the diagnosis of AP，can provide early clinical evaluation of AP severity with accurate imaging diagnosis，for clinical setting indi idualized diagnosis and treatment measures and evaluating prognosis of AP，reducing mortality.
【Key words】 Acute pancreatitis； CT grading diagnosis； BISAP score； Prognosis
First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.026
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征并可伴有器官功能障碍的疾病。CT在AP的早期诊断中，能提供直观的影像学依据，甚至成为“金标准”[1-2]。早期及时确诊AP及评估其严重程度，有利于对重症AP患者制定个体化治疗方案，减少并发症和降低病死率。选择2015年1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例AP患者，采用64排螺旋CT进行扫描检查，对影像学检查结果进行Balthazar CT分级诊断，并与临床BISAP评分结果进行对比分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月-2016年6月右江民族医学院附属医院收治的95例AP患者。（1）纳入标准：符合2014年《中国诊治指南》中的AP诊断标准[3]，具有完整临床病历资料。（2）排除标准：①合并有腹部手术史；②合并有严重感染性疾病；③合并严重心肝肾功能不全；④合并血液系统疾病及恶性肿瘤；⑤人血白蛋白<30 g/L[4]。本研究经医院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法 采用西门子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT进行扫描，检查前4～8 h进流食，当日清晨禁食，检查前10 min尽可能口服400～500 mL水。扫描参数：管电压125 kV，管电流300 mA，准直2.5 mm，厚度5 mm，螺距1.0，重建间隔3 mm。取仰卧位，按腹部常规平扫+增强扫描，增强扫描经前臂静脉注射100 mL碘海醇，一次大剂量团注，注射速度为3.0～5.0 mL/s；采用CT实时增强监测技术，设定降主动脉CT阈值为120 HU，当检测达到阈值自动触发预定的扫描程序，分别于注射造影剂后30～35、60～65、120～125 s进行动脉期、门静脉期、平衡期增强扫描，对比剂注射完后再推注20 mL生理盐水。
1.3 AP临床诊断标准 根据诊治指南（2014版），临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。临床严重程度分级，轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）：有AP的临床症状和生物化学改变，不伴有器官衰竭及局部或全身并发症；中重症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：有AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍；重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）：有AP的临床表现和生物化学改变，伴有持续（>48 h）的器官衰竭。器官功能衰竭诊断符合美国消化病协会制定的标准[5]。
1.4 AP临床评分标准 采用2008年哈佛大学评分系统—严重程度床边指数（Bedsideindex for the severity in acute pancreatitis，BISAP）[6]。BISAP评分标准：（1）尿素氮水平>25 ms/dL记为1分；（2）精神状态评估遵从Glasgow评分，<15分记为1分；（3）全身炎症反应综合征（SIRS）評估标准为体温<36 ℃或>38 ℃，呼吸频率>
20 次/min或PaCO2<32 mm Hg，脉搏>90次/min，白细胞>12×109/L或<4×109/L。符合SIRS记为1分；（4）年龄>60岁记为1分；（5）有胸腔积液记为1分。
1.5 CT分级标准 采用Balthazar CT分级方法[7]，将AP分为五级，A级：胰腺正常；B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，但胰周正常；C级：胰腺局限性或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变；D级：胰腺局限性或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 95例患者基线资料 95例AP患者，其中男64例，女31例，年龄21～82岁，平均（45.0±3.5）岁。95例均为住院患者，其中保守治疗73例，手术治疗22例，死亡3例。
2.2 CT分级诊断 95例AP患者中，CT检查阳性率为97.89%（93/95）、阴性率为2.11%（2/95）。CT分级，A级9例（9.47%），CT扫描胰腺形态、密度均正常，典型病例见图1。B级17例（17.89%），单纯胰头增大3例，胰体增大9例，胰尾增大
5例，胰腺密度正常，典型病例见图2。C级38例（40.00%），胰腺弥漫性增大伴胰周渗出13例，胰腺局部增大伴胰周渗出18例，伴左侧吉氏筋膜增厚12例，伴右侧吉氏筋膜增厚6例，11例胰腺密度不均匀，胰管不同程度扩张，典型病例见图3。D级23例（24.21%），胰腺局限性增大、胰腺内单发积液伴周围渗出16例，胰腺弥漫性增大伴胰周单发积液5例，伴有单侧或双侧吉氏筋膜增厚10例，伴腹腔大量积液4例，典型病例见图4、5。E级8例（8.42%），CT表现为胰腺弥漫性增大，广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿，伴有胸腔积液3例，典型病例见图6。
本研究中，MAP占92.19%（59/64），CT分级主要集中在A～C级；MSAP、SAP主要集中在D、E级，占96.77%（30/31）。CT分级（Balthazar）与临床治疗经过，见表1。
2.3 临床BISAP评分 BISAP评分诊断阳性率为86.32%（82/95）、阴性率为13.68%（13/95），其中13例临床症状不明显，但手术及穿刺证实胰腺坏死、形成脓肿。本研究中，MAP占92.59%（50/54），BISAP评分主要集中在2分以下，MSAP、SAP占66.67%（28/42），BISAP评分主要集中在≥2分。BISAP评分以≥2分为界，分值高者发生胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死、病死例数均显著高于低分值者。不同BISAP分值患者发生胰腺并发症及治疗经过，见表2。
2.4 CT分级和临床BISAP评分对AP的不同临床严重程度准确性对比 CT分级对MAP、MSAP/SAP的诊断准确性分别为92.19%、96.77%；临床BISAP评分对MAP、MSAP/SAP的准确性分别为92.59%、66.67%。CT分级与临床BISAP评分对MAP诊断准确性差异无统计学意义（P>0.05）；CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分，差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
AP常有起病急骤、并发症多、病死率高等特点，常见于成年男性，与暴饮暴食、胆道疾病、高脂血症、肿瘤、病毒感染等诱因有关[8-11]。大多数AP患者的病程有自限性，20%～30%患者发展成MSAP、SAP，病死率为5%～10%，而SAP的病死率可达20%～50%。早期快速准确地诊断AP及判断其预后，对后期提高治疗效果显得非常重要。目前AP预后的CT预测方法主要是电子印前处理系统（CEPS）与脱机直接制版（CTP）。腹部CT扫描具有较高的敏感性，可直观准确地反映胰腺本身及周围组织器官信息改变[12]。胰腺出血、坏死，CT表现为局限性或弥漫性低密度坏死区或高密度出血区[13]。CT能对胰腺的坏死程度、胰外渗液的范围以及有无合并症等进行分级诊断。早期CECT所见的低强化改变提示将会出现胰腺坏死，在诊断急性坏死性胰腺炎中具有十分重要的价值。
AP按病理分类可分为间质水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。本组研究95例患者中，54例属间质水肿型胰腺炎，CT平扫胰腺呈弥漫性或局限性肿大，增强扫描胰腺实质均匀强化，胰周脂肪间隙模糊，伴有胰周积液；20例属坏死型胰腺炎，CT图像可见胰腺和/或胰周组织坏死，发生或合并胰腺脓肿12例，胰腺潴留液内出现不规则气泡影是诊断脓肿的可靠依据。9例胰腺CT表现正常，但有典型临床症状和体征。胰腺坏死与胰腺动脉痉挛缺血有关，胰腺动脉缺血越明显坏死越严重。胰腺坏死可导致器官功能衰竭及死亡。临床文献报道AP无胰腺坏死者死亡率为3%，有坏死者为12%～30%。因此胰腺坏死是决定AP预后最重要的因素。CECT主要根据胰腺实质有无低强化区来预测坏死。有研究表明，发病3 d内CECT预测胰腺坏死的敏感度为63%～72%。Hirota等[14]研究发现，早期CECT所见的胰腺实质低密度与器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并发感染、死亡率明显相关。但CECT对早期预测仍有一定限度，CECT所见的低强化区可能为胰腺组织局部炎症水肿表现，强化程度下降，但并不一定发展为坏死。
胸腔积液、肝上间隙积液是胰腺炎常见并发症，其发病机制与胰腺坏死、大量毒素与胰腺液外溢有关[15]。AP血管并发症不多见，临床报道发生率为1%～6%[16]，以内脏静脉血栓最常见。胰腺因与脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉邻近，当胰腺局部炎症及胰周积液压迫可引起脾静脉血栓，进而引起门静脉高压、胃食管静脉曲张、胃肠道出血、腹水及肝功能衰竭。本研究仅4例门静脉增粗、胃食管静脉曲张并腹水，发生率為4.21%（4/195）。动脉并发症最常见是假性动脉瘤，其发生率为5%～10%[17]，破裂率高达76%，可引起大出血，死亡率高达12%～50%。假性动脉瘤累及脾动脉占44%，其次为胃十二指肠动脉、脾动脉小分支、肠系膜上动脉及肝固有动脉[18]。
BISAP评分能够早期评估AP病情严重程度及预测病死率[19-20]。本研究结果显示，AP严重程度病例数、并发症发生率随BISAP分值增加而增多，当BISAP≥2分时，MSAP、SAP患者明显增多。BISAP评分预测SAP优于APACHE Ⅱ评分、CT严重程度指数（CTSI评分），预测器官功能衰竭优于CTSI，而预测病死与其他评分系统无显著差异[21]。由于BISAP评分指标少，容易掌握，是AP早期诊断及预后评价的一种有效的方法。
本研究CT分级诊断MAP主要集中在A～C级，MSAP、SAP主要集中在D、E级，CT分级对MAP、MSAP/SAP的诊断准确性分别为92.19%、96.77%；临床BISAP评分对MAP、MSAP/SAP的准确性分别为92.59%、66.67%。CT分级和临床BISAP评分对MAP诊断准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CT分级对MSAP/SAP诊断准确性高于临床BISAP评分（P<0.05），主要因为临床BISAP评分反映AP患者的全身状况受多种因素的影响，预测MSAP/SAP敏感性低，特异性不高，影响预测的准确性。有时CT形态学改变并不总与临床严重度相关，早期诊断为MAP者也可能迅速发展为重度。由此可见，CT分级与临床的BISAP评分对AP预后判断的相关性不高。
综上所述，CT分级对AP的诊断灵敏度较高，对MSAP/SAP的诊断优于临床BISAP评分，能为临床早期评价AP严重程度提供准确影像学诊断依据，有利于临床制定个体化诊治措施和评估AP预后、减少病死率。
参考文献
[1]陈小龙，杜工亮，党星波，等.CT灌注成像对微循环变化的临床研究[J].实用放射学杂志，2015，31（11）：1790-1794.
[2]彭红芬，张东友，马志娟，等.CT、MRI在诊断中的价值对比研究[J].实用医学杂志，2013，29（10）：1649-1651.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）[J].中华外科杂志，2015，14（1）：1-5.
[4]郭奕龙，张文华，刘世忠，等.腹部CT扫描预测并发症的价值[J].河北医学，2013，19（7）：1015-1018.
[5] Tenner S，Baillie J，DeWitt J，et al.American College of Gastroenterology guideline：management of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2013，108（9）：1400-1416.
[6] Wu B U，Johannes R S，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703. [7]李勇.CT影像诊断对的诊断价值[J].河北医学，2015，21（8）：1479-1481.
[8]赖新波，洪竞华.多层螺旋CT与MRI 诊断的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2015，25（6）：1125-1127.
[9]刘金林，谢一平，马周鹏.彩色多普勒超声和多层螺旋CT检查的诊断价值[J].医学影像学杂志，2014，24（12）：2222-2224.
[10]樊弘.彩色多普勒超声在中的诊断价值分析[J].中国实验诊断学，2014，18（8）：1288-1290.
[11]韩炜，闫军，王剑，等.CT平扫对及并发症诊断和预测预后的价值[J].实用放射学杂志，2017，33（8）：1205-1208.
[12] Dellinger E P，Forsmark C E，Layer P，et al.Determinantbased classification of acute pancreatitis severity：an international multidisciplinary consultation[J].Ann Surg，2012，256（6）：875-880.
[13]宁武，强永乾，李鲜宁，等.急性胰腺炎治疗后肝实质CT值的变化规律及发生机制研究[J].实用放射学杂志，2015，31（4）：596-599，629.
[14] Hirota M，Satoh K，Kikuta K，et al.Early detection of low enhanced pancreatic parenchyma by contrast-enhanced computed tomographypredicts poor prognosis of patients with acute pancreatitis[J].Pancreas，2012，41（7）：1099-1104.
[15]付伟，陈士新，刘晓晨，等.CT引导下经皮腹腔多路置管引流治疗重症的临床应用[J].实用放射学杂志，2012，28（12）：2064-2066.
[16] Barge J U，Lopera J E.Vascular complications of pancreatitis：role ofinterventional theraphy[J].Korean J Radiol，2012，13（Suppl 1）：S45-S55.
[17] Nagiwara A，Miyauchi H，Shimazaki S.Predictors of vascular and gastrointestinal complications in severe acute pancreatitis[J].Pancratology，2008，8（2）：211-218.
[18] Subhash R，Lyoob V A，Bonny N.Complicated acute pancreatitis：theworst-case scenario[J].J Postgrad Med，2012，58：154-155.
[19] Kim B G，Noh M H，Ryu C H，et al.A comparison of the BISAP score and serum proealcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis[J].Korean J Intern Med，2013，28（3）：322-329.
[20] Yadav J，Yadav S K，Kumar S，et al.Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population：a comparative study of the BISAP score，Ranson’s score and CT severity index[J].Gastroenteml Rep（Oxf），2016，4（3）：216-220.
[21]呂云霄，程云霄，何江，等.BISAP评分评估预后的临床研究[J].中华胰腺病杂志，2016，16（1）：44-46.
（收稿日期：2017-11-06） （本文编辑：程旭然）