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摘要：本文以电子健康档案为例，通过对杭州市4个区8家社区卫生服务中心的调研，探讨了社区卫生服务中心信息化现状，归纳了电子健康档案推行中存在人才缺乏、流动人口管理难度大、资源共享率低、投入不足等问题，并在此基础上提出了放宽基层医疗机构招聘条件，提高医务人员待遇；建立健全流动人口健康档案；加快推进医疗信息化和标准化等方面的对策建议。
关键词：社区卫生服务中心 信息化、电子健康档案
项目名称：浙江中医药大学学生发展性资助项目
1调查对象和方法
本次调研采用的是文献研究法和对社区卫生服务中心的全科医生和公卫医生进行现场访谈。
共访谈了杭州市4个区包括8家社区卫生服务中心负责电子健康档案建立、更新和利用的全科医生与公卫医生15人，其中男9人，女6人；年龄最大为51岁，最小为27岁，平均年龄35.4岁；文化程度：大专以下4人，大专及本科9人，硕士及硕士以上2人。
2社区卫生服务中心信息化的现状
截至2011年年底，全市已建立常住居民电子健康档案719万余份，建档率已占全市870.04万人口（普查人数）的83% [3] ；健康档案的建档范围涵盖了常住户籍人口和非户籍常住人口，其中对于居住6个月以下的流动人口，各社区卫生服务中心不予建档。所有社区卫生服务中心的健康档案都由专人进行定期质量控制[9]且管理周期较短，绝大多数集中在1个月左右；44.6%的社区卫生服务中心的电子健康档案能够自动更新，对于重点人群，能够做到95%～100%的定期更新，就整个人群来说，更新率达到15%～47%；更新途径包括居民就诊、医师随访、咨询等。93%的社区卫生服务中心医护人员表示只有本社区医生才能自由调度本社区的居民健康档案，各社区卫生服务中心之间不能互通医疗信息；86%的医生表示居民很难看到自己的健康档案。基于电子健康档案的慢性病管理，使用频率最高为高血压、糖尿病和肿瘤的管理[4]。目前，杭州市被纳入社区卫生服务机构慢性病管理的高血压病人已达590643人，糖尿病人达到139211人；电子健康档案中使用率最高的项目是个人信息、患病情况、既往史和体检情况。
3社区卫生服务中心信息化存在的问题：
（1）人才缺乏：滨江区卫生局的李科长表示，社区卫生服务中心的职工进编难度大，需要通过层层严格考核，尤其是全科医生和公卫医生，不但有学历和职称要求，还需具备丰富的基层服务经验。而由此带来同工不同酬和福利的不同，大大影响了职工的工作积极性和基层卫生人才队伍的稳定性。同时，社区卫生服务中心的医护人员不仅要提供日常的医疗服务，还要建立、更新、随访和管理居民的健康档案。平均每个医护人员其服务范围比例为1：1000～1：1500，医护人员负担过大，直接影响了医护人员的服务态度，难以适应社区卫生服务中心的发展速度和居民的健康需求。
（2）流动人口管理难度大：浦沿街道卫生服务中心的余医生表示，近年来外来人口数量日益增多，由于这类人口的流动性较强，建档的效用较小，大多建立后成为死档，社区卫生服务中心一般也不对这类人口建立档案，外来人口的医疗服务也无法得到更好的满足，所以改善流动人口建档难问题也是十分紧迫的。
（3）近年来，杭州市在全市医疗机构推出信息互通，资源共享和诊间结算等，采用了“智慧医疗”的新模式，逐步实现了市属医院之间的医疗信息互通，避免了重复检查，大大减轻了广大市民的压力。但是除了9家市属医院，更多的社区卫生服务中心和卫生站还没有很好的实现医疗信息的互通，即使是同一个区内的社区卫生服务中心和服务站点，也依旧存在资源共享难和信息利用率低的问题。
（4） 政府在电子健康档案管理建设方面的单独投入很少，主要是因为杭州市卫生局投入集中包含在基本公共卫生项目当中，未有单独电子健康档案建设投入划分，导致政府的基本建设计划和财政预算并未能和社区卫生服务中心的建设，医疗器械装备的购置，人员的调配有机协调起来，从而导致居民健康信息收集、更新方式有限。
4.对策及建议
（1）放宽基层医疗机构招聘条件，提高医务人员待遇
面对杭州市日益增加的人口数量，尤其是外来人口不断增多，目前各社区的医务人员几乎都是超负荷工作。而医疗机构的人员招聘条件十分苛刻，从学校毕业到成为全科医生上岗需要8年。而进编制难，也大大打击了很多医护人员的工作积极性。所以适当放宽基层医疗机构招聘条件，可以改善当前医院用工荒的现状，提升医务人员的服务质量。适当提升医务人员的薪酬福利水平，不仅可以提高医务人员的工作积极性，还能减轻他们的工作压力，促进身心健康发展，以良好的心态面对复杂繁重的医疗工作。
（2）建立健全流动人口健康档案，进一步落实卫生和计划生育基本公共服务
2013年底，杭州市被国家卫生和计划生育委员会列入“流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点市”。也就是说在杭州居住6个月以上的流动人口也将拥有属于自己的健康档案。首先，区卫生管理中心要组织社区医院做好流动人口健康现有信息的导入工作。流动人口服务中心等部门要主动配合，真正建立全市流动人口个人基本信息、健康体检信息的共享机制。各村和社区要加大宣传力度，提高流动人口的建档积极性，增强流动人口的主动性，充分发挥基层力量，共同做好在杭流动人口的电子健康档案的建设与管理工作。将全市400万流动人口的健康教育、疫情防控、计划生育、母婴保健等一系列卫生计生基本公共服务落到实处。
（3） 加快推进医疗信息化和标准化，逐步实现医疗信息共享
自深化医改以来，国家加大了在卫生信息化专项建设的投入，正是因为卫生信息标准建设对于实现互联互通、信息共享，方便百姓看病就医具有重大意义。杭州市卫生管理部门应以电子健康档案和电子病历以及区域和医院信息平台为切入点，先在一些综合医院进行试点工作，探索信息标准化成熟度测评和认定管理工作，逐步引导医疗卫生机构及有关企业软件开发中主动使用标准，并建立起实用共享医药卫生信息系统[5]。
截至2014年年底，杭州市卫生信息平台经过近两年的建设，已与杭州市市属9家医院以及4个区县平台实现对接，采集包括医院门诊、住院、体检、检验检查等在内的24大类业务数据，在区域信息互联互通方面已经取得了相当显著的成果。但在以电子病历为重点的医院信息平台与以电子健康档案为核心的区域卫生信息平台对接方面还需做出更多的探索和应用，努力在整个医疗卫生系统中，实现卫生人才资源、双向转诊、远程会诊等全方位的医疗资源共享。在卫生信息平台的建设中，也要注重规范医院中的隐私和信息安全，争取在以后的就医和保健过程中，我们无需病历就能获得全面而准确的健康和医疗信息的支持。
（4） 继续保持政府主导，做好相关组织协调工作
政府在电子健康档案建设中起主导作用，而政府的财政投入和各部门之间的协调也是做好建设工作的重要保障。杭州市的大部分卫生局反映政府在电子健康档案的建设没有单独的投入，而是包含在基本公共卫生项目上，所以各区卫生局只能依照相对重要程度和以往经验进行分配，再下拨给社区卫生服务中心及卫生站。政府应该加强统一规划，并对基本卫生项目进行细分，明确卫生信息化建设的投入，并进行科学的组织管理、建立统一的信息标准与规范，通过各部门的通力协作全面推进区域卫生信息化建设。
参考文献：
[1] 边俊士 张伟.医院信息化与医院档案管理现代化现状分析 [J].中国当代医药，2012，19（2）：165-166.
[2] 吴思静 郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境 [J].中国全科医学，2011，14（1B）：226-228.
[3] 詹雅 何丽娜 许苏琴.杭州居民电子健康档案建档率居全省前列 [N]. 浙江在线—今日早报，2012年03月22日.
[4] 陈冬冬 廉启国. 上海市华泾镇社区卫生服务中心电子健康档案的建立、更新及利用情况分析 [J].中国全科医学，2010年第13卷第7A期.
[5] 何炜.杭州市启动区域卫生信息平台标准化改造工作 [N]. 杭州卫生2014年第二十期，2014年11月10日.
关键词：社区卫生服务中心 信息化、电子健康档案
项目名称：浙江中医药大学学生发展性资助项目
1调查对象和方法
本次调研采用的是文献研究法和对社区卫生服务中心的全科医生和公卫医生进行现场访谈。
共访谈了杭州市4个区包括8家社区卫生服务中心负责电子健康档案建立、更新和利用的全科医生与公卫医生15人，其中男9人，女6人；年龄最大为51岁，最小为27岁，平均年龄35.4岁；文化程度：大专以下4人，大专及本科9人，硕士及硕士以上2人。
2社区卫生服务中心信息化的现状
截至2011年年底，全市已建立常住居民电子健康档案719万余份，建档率已占全市870.04万人口（普查人数）的83% [3] ；健康档案的建档范围涵盖了常住户籍人口和非户籍常住人口，其中对于居住6个月以下的流动人口，各社区卫生服务中心不予建档。所有社区卫生服务中心的健康档案都由专人进行定期质量控制[9]且管理周期较短，绝大多数集中在1个月左右；44.6%的社区卫生服务中心的电子健康档案能够自动更新，对于重点人群，能够做到95%～100%的定期更新，就整个人群来说，更新率达到15%～47%；更新途径包括居民就诊、医师随访、咨询等。93%的社区卫生服务中心医护人员表示只有本社区医生才能自由调度本社区的居民健康档案，各社区卫生服务中心之间不能互通医疗信息；86%的医生表示居民很难看到自己的健康档案。基于电子健康档案的慢性病管理，使用频率最高为高血压、糖尿病和肿瘤的管理[4]。目前，杭州市被纳入社区卫生服务机构慢性病管理的高血压病人已达590643人，糖尿病人达到139211人；电子健康档案中使用率最高的项目是个人信息、患病情况、既往史和体检情况。
3社区卫生服务中心信息化存在的问题：
（1）人才缺乏：滨江区卫生局的李科长表示，社区卫生服务中心的职工进编难度大，需要通过层层严格考核，尤其是全科医生和公卫医生，不但有学历和职称要求，还需具备丰富的基层服务经验。而由此带来同工不同酬和福利的不同，大大影响了职工的工作积极性和基层卫生人才队伍的稳定性。同时，社区卫生服务中心的医护人员不仅要提供日常的医疗服务，还要建立、更新、随访和管理居民的健康档案。平均每个医护人员其服务范围比例为1：1000～1：1500，医护人员负担过大，直接影响了医护人员的服务态度，难以适应社区卫生服务中心的发展速度和居民的健康需求。
（2）流动人口管理难度大：浦沿街道卫生服务中心的余医生表示，近年来外来人口数量日益增多，由于这类人口的流动性较强，建档的效用较小，大多建立后成为死档，社区卫生服务中心一般也不对这类人口建立档案，外来人口的医疗服务也无法得到更好的满足，所以改善流动人口建档难问题也是十分紧迫的。
（3）近年来，杭州市在全市医疗机构推出信息互通，资源共享和诊间结算等，采用了“智慧医疗”的新模式，逐步实现了市属医院之间的医疗信息互通，避免了重复检查，大大减轻了广大市民的压力。但是除了9家市属医院，更多的社区卫生服务中心和卫生站还没有很好的实现医疗信息的互通，即使是同一个区内的社区卫生服务中心和服务站点，也依旧存在资源共享难和信息利用率低的问题。
（4） 政府在电子健康档案管理建设方面的单独投入很少，主要是因为杭州市卫生局投入集中包含在基本公共卫生项目当中，未有单独电子健康档案建设投入划分，导致政府的基本建设计划和财政预算并未能和社区卫生服务中心的建设，医疗器械装备的购置，人员的调配有机协调起来，从而导致居民健康信息收集、更新方式有限。
4.对策及建议
（1）放宽基层医疗机构招聘条件，提高医务人员待遇
面对杭州市日益增加的人口数量，尤其是外来人口不断增多，目前各社区的医务人员几乎都是超负荷工作。而医疗机构的人员招聘条件十分苛刻，从学校毕业到成为全科医生上岗需要8年。而进编制难，也大大打击了很多医护人员的工作积极性。所以适当放宽基层医疗机构招聘条件，可以改善当前医院用工荒的现状，提升医务人员的服务质量。适当提升医务人员的薪酬福利水平，不仅可以提高医务人员的工作积极性，还能减轻他们的工作压力，促进身心健康发展，以良好的心态面对复杂繁重的医疗工作。
（2）建立健全流动人口健康档案，进一步落实卫生和计划生育基本公共服务
2013年底，杭州市被国家卫生和计划生育委员会列入“流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点市”。也就是说在杭州居住6个月以上的流动人口也将拥有属于自己的健康档案。首先，区卫生管理中心要组织社区医院做好流动人口健康现有信息的导入工作。流动人口服务中心等部门要主动配合，真正建立全市流动人口个人基本信息、健康体检信息的共享机制。各村和社区要加大宣传力度，提高流动人口的建档积极性，增强流动人口的主动性，充分发挥基层力量，共同做好在杭流动人口的电子健康档案的建设与管理工作。将全市400万流动人口的健康教育、疫情防控、计划生育、母婴保健等一系列卫生计生基本公共服务落到实处。
（3） 加快推进医疗信息化和标准化，逐步实现医疗信息共享
自深化医改以来，国家加大了在卫生信息化专项建设的投入，正是因为卫生信息标准建设对于实现互联互通、信息共享，方便百姓看病就医具有重大意义。杭州市卫生管理部门应以电子健康档案和电子病历以及区域和医院信息平台为切入点，先在一些综合医院进行试点工作，探索信息标准化成熟度测评和认定管理工作，逐步引导医疗卫生机构及有关企业软件开发中主动使用标准，并建立起实用共享医药卫生信息系统[5]。
截至2014年年底，杭州市卫生信息平台经过近两年的建设，已与杭州市市属9家医院以及4个区县平台实现对接，采集包括医院门诊、住院、体检、检验检查等在内的24大类业务数据，在区域信息互联互通方面已经取得了相当显著的成果。但在以电子病历为重点的医院信息平台与以电子健康档案为核心的区域卫生信息平台对接方面还需做出更多的探索和应用，努力在整个医疗卫生系统中，实现卫生人才资源、双向转诊、远程会诊等全方位的医疗资源共享。在卫生信息平台的建设中，也要注重规范医院中的隐私和信息安全，争取在以后的就医和保健过程中，我们无需病历就能获得全面而准确的健康和医疗信息的支持。
（4） 继续保持政府主导，做好相关组织协调工作
政府在电子健康档案建设中起主导作用，而政府的财政投入和各部门之间的协调也是做好建设工作的重要保障。杭州市的大部分卫生局反映政府在电子健康档案的建设没有单独的投入，而是包含在基本公共卫生项目上，所以各区卫生局只能依照相对重要程度和以往经验进行分配，再下拨给社区卫生服务中心及卫生站。政府应该加强统一规划，并对基本卫生项目进行细分，明确卫生信息化建设的投入，并进行科学的组织管理、建立统一的信息标准与规范，通过各部门的通力协作全面推进区域卫生信息化建设。
参考文献：
[1] 边俊士 张伟.医院信息化与医院档案管理现代化现状分析 [J].中国当代医药，2012，19（2）：165-166.
[2] 吴思静 郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境 [J].中国全科医学，2011，14（1B）：226-228.
[3] 詹雅 何丽娜 许苏琴.杭州居民电子健康档案建档率居全省前列 [N]. 浙江在线—今日早报，2012年03月22日.
[4] 陈冬冬 廉启国. 上海市华泾镇社区卫生服务中心电子健康档案的建立、更新及利用情况分析 [J].中国全科医学，2010年第13卷第7A期.
[5] 何炜.杭州市启动区域卫生信息平台标准化改造工作 [N]. 杭州卫生2014年第二十期，2014年11月10日.