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【摘要】 目的：探讨外科腹部术后胃肠功能恢复的影响因素，寻找围手术期胃肠功能恢复的临床干预依据。方法：收集2011年3月-2013年7月本院普外科住院手术的患者，根据患者的年龄、术前饮食、手术时间、手术前后实验室指标进行胃肠功能影响因素分析。结果：年龄小于40岁、缩短术前全流饮食以及手术时间、实验室指标正常有利于手术后胃肠功能恢复。结论：胃肠功能恢复是腹部术后快速康复的基础，患者年龄等4项观察指标是影响手术后胃肠功能恢复的重要因素。可作为腹部术后胃肠功能恢复的干预指标。
【关键词】 腹部手术； 胃肠功能； 影响因素
腹部手术是外科各种疾病常用的治疗手段。患者术后的恢复状态除了取决于手术质量，术后胃肠功能恢复情况也是重要因素，早期恢复胃肠功能可使患者早期进食，防止水、电及酸碱平衡紊乱。而且，早期肠蠕动可以减少术后肠粘连发生，直接关系到患者的预后。目前针对腹部术后胃肠功能恢复影响因素的研究资料鲜有报道。本文通过对外科腹式手术患者术后胃肠功能恢复影响因素的研究，筛选影响术后胃肠功能恢复的关键因素，为腹部术后患者胃肠功能快速康复的干预提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年3月-2013年7月本院普外科住院手术患者共210例。年龄21～75岁，平均38.3岁。其中良性疾病患者145例，恶性肿瘤65例，行直视手术患者148例，行腹腔镜手术62例。
1.2 调查方法 报告表记录患者术后第1天至第7天的相关项目，包括年龄、术前饮食、手术时间、手术前后实验室指标。观察反映术后胃肠功能恢复情况的主要症状、体征，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。记录患者术后肛门第一次排气时间及第一次排便时间。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 Kaplan-meier单因素分析 年龄小于40岁患者较大于40岁患者术后第一次排气、排便时间明显缩短，两组患者排气、排便率为50%时，对应中位排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。提示年龄是影响腹部围手术期胃肠功能恢复的关键因素，年龄越小术后胃肠功能恢复越快，考虑与生理代谢旺盛有关。
2.2 术前有无设定全流质饮食第一次排气及排便时间比较 术前24 h时内全流饮食组与无流质饮食组比较术后第一次排气、排便时间延迟，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。提示术前缩短手术前全流饮食时间有利于术后胃肠功能恢复。
2.4 术后不同血钾水平与胃肠功能回复的关系 血钾正常组患者较血钾异常组患者术后第一次排气、排便时间短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。提示术后血钾水平是腹部术后胃肠功能恢复的重要电解质因素。
表4 术后不同血钾水平患者术后第一次排气及排便
3 讨论
快速康复外科是近年来新兴的并被迅速接受的术后康复概念，主要内容是在围手术期采取经过整合、优化的系列措施，尽量减少对患者内环境干扰，弱化手术对生理、心理的创伤应激，旨在减少并发症发生、加速康复缩短住院时间，减少费用。其中有效促进手术后胃肠功能的恢复是关键[1-2]。目前，对于术后胃肠功能恢复的客观评价中，肠蠕动恢复、肛门排气、排便时间仍是主要监测指标[3-4]。近来，国内外学者对术后胃肠功能恢复进行了诸多研究，集中于手术方式、围手术期阿片类药物的用量、麻醉药物、术后镇痛方式、是否微创手术、与机体应激反应等方面。本文主要观测患者的年龄、术前饮食、手术时间、手术前后实验室指标对胃肠功能恢复的影响。
3.1 患者年龄 随着患者年龄的增长，其机体的生理功能和器官代偿能力会逐渐下降，对手术、创伤的应激能力增强，免疫抑制和防御炎症性反应能力减弱，肠道蠕动功能回复时间延长，影响早期进食。年长患者腹肌力量及盆底肌张力下降，容易导致术后排便动力减弱，进一步加重胃肠蠕动功能的紊乱。本组病例结果显示年龄小于40岁患者较年龄大于40岁患者术后第一次排气、排便时间明显缩短，提示年龄越小术后胃肠功能恢复越快。
3.2 术前饮食与胃肠功能恢复的关系 传统的术前12 h禁食、4 h禁饮成为常规，目的在于使胃充分排空，预防麻醉期间的吸人性肺炎，并被列入教科书而沿用至今。但是，术前禁饮食用于腹部外科病种手术的方法已经受到质疑。术前禁饮食引起的脱水、饥饿感、医源性低血糖、胰岛素抵抗等，从而影响术后胃肠功能恢复等不良后果受到关注。1999年美国麻醉师协会（ASA）根据监测结果修订了术前禁食指南，要求缩短禁食、禁饮时间。国内的研究结果也支持缩短术前禁食禁饮时间的观点[5]。有研究表明术前禁食6 h，禁饮2 h，手术前一日晚餐进食半流质食物能够减少术后恶心、呕吐的发生，促进胃肠功能的早日恢复[6]。全流质食物所供营养素不足，引起患者不同程度的饥饿感及电解质紊乱，本组患者采用手术前一日晚餐开始半流质饮食（粥、汤粉、汤面），保证饮食含有足够的蛋白质和热能，结果显示术前全流质饮食24 h组较无全流质饮食组术后第一次排气、排便时间长，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），可见术前全流质饮食时间是影响腹部术后胃肠功能恢复的因素。
3.3 不同手术时间与胃肠功能恢复的关系 手术、麻醉、组织暴露等时间越长，手术创伤、麻醉用药量越大，术后胃肠功能恢复越慢。本研究提示手术时间分为小于2 h、2～3 h、大于等于4 h三组术后第一次肛门排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.05），可见缩短手术时间有利于术后胃肠功能恢复。近年来，随着腹腔镜手术技巧提高，手术适应证逐步扩大，已有取代传统开腹手术的趋势[7]。在一项关于腹腔镜手术与开腹手术治疗腹部急症的临床研究中发现，腹腔镜手术时间较开腹时间长，但术中出血量减少，术后肛门排气排便恢复快，住院时间短[8]。
3.4 术后不同血钾水平与胃肠功能回复的关系 传统观念认为，手术过程中组织破坏、输血以及麻醉等因素，会引起血清钾离子浓度增高，术后3 d内不主张补钾[9]。其实不然，手术前患者精神紧张等应激反应因素，促使肾上腺释放儿茶酚胺，它通过β2受体作用促进组织细胞对钾离子的摄取，从而造成应激性低钾血症[10]。另外腹部围手术期患者不能正常进食，导致钾摄入不足，同时术后输含葡萄糖液体，在胰岛素作用下大量K+转入细胞内进行代谢，以及手术后胃肠减压、腹腔、胆管引流等，导致部分K+急性丢失等，都可造成术后低钾血症。低血钾可引起胃肠道平滑肌细胞兴奋性降低，失去正常舒、缩能力，导致肠麻痹引起腹胀等，是影响胃肠功能早期恢复的因素[11]。本组显示，术后不同血钾、血红蛋白水平患者的术后首次肛门排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示术后血钾水平正常有利于术后胃肠功能恢复。说明腹部手术后早期补钾对促进胃肠功能的早期恢复有临床价值。
参考文献
[1]江志伟，李宁，黎介寿，等.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：1311.
[2]黄祝娟，覃红萍.快速康复外科理念对妇科手术患者术后康复的影响[J].广西医学，2012，34（2）：242-243.
[3]江志伟，李宁，黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：682-683.
[4]吴向阳，井清源，张泰臻.普瑞博思在肝胆外科术后促进胃肠功能恢复的临床观察[J].南京医科大学学报，1999，19（4）：322-323.
[5]周静.妇科腹腔镜术前禁食时间探讨[J].中国误诊学杂志，2008，8（25）：6117-6118.
[6]荧养兰，唐玉平.术前禁食、禁饮的研究现状及进展[J].解放军护理杂志，2009，26（5）：38-39.
[7]李平贵，胡超辉.186例腹腔镜手术治疗妇科疾病的回顾性分析[J]，中国内镜杂志，2006，12（5）：550-551.
[8]彭华，朱翠婷.妇科急腹症腹腔镜与开腹手术的临床效果比较[J]，山东医药，2010，50（15）：67-68.
[9]尤胜义，王鹏志，霍建昕.腹部手术后钾代谢的临床研究[J].中国实用外科杂志，1999，19（5）：287.
[10]潘惠麟.儿茶酚胺对血钾的影响及意义[J].国外医学：心血管疾病分册，1988，15（1）：38-40.
[11]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992：356.
（收稿日期：2013-10-17） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 腹部手术； 胃肠功能； 影响因素
腹部手术是外科各种疾病常用的治疗手段。患者术后的恢复状态除了取决于手术质量，术后胃肠功能恢复情况也是重要因素，早期恢复胃肠功能可使患者早期进食，防止水、电及酸碱平衡紊乱。而且，早期肠蠕动可以减少术后肠粘连发生，直接关系到患者的预后。目前针对腹部术后胃肠功能恢复影响因素的研究资料鲜有报道。本文通过对外科腹式手术患者术后胃肠功能恢复影响因素的研究，筛选影响术后胃肠功能恢复的关键因素，为腹部术后患者胃肠功能快速康复的干预提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年3月-2013年7月本院普外科住院手术患者共210例。年龄21～75岁，平均38.3岁。其中良性疾病患者145例，恶性肿瘤65例，行直视手术患者148例，行腹腔镜手术62例。
1.2 调查方法 报告表记录患者术后第1天至第7天的相关项目，包括年龄、术前饮食、手术时间、手术前后实验室指标。观察反映术后胃肠功能恢复情况的主要症状、体征，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。记录患者术后肛门第一次排气时间及第一次排便时间。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 Kaplan-meier单因素分析 年龄小于40岁患者较大于40岁患者术后第一次排气、排便时间明显缩短，两组患者排气、排便率为50%时，对应中位排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。提示年龄是影响腹部围手术期胃肠功能恢复的关键因素，年龄越小术后胃肠功能恢复越快，考虑与生理代谢旺盛有关。
2.2 术前有无设定全流质饮食第一次排气及排便时间比较 术前24 h时内全流饮食组与无流质饮食组比较术后第一次排气、排便时间延迟，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。提示术前缩短手术前全流饮食时间有利于术后胃肠功能恢复。
2.4 术后不同血钾水平与胃肠功能回复的关系 血钾正常组患者较血钾异常组患者术后第一次排气、排便时间短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。提示术后血钾水平是腹部术后胃肠功能恢复的重要电解质因素。
表4 术后不同血钾水平患者术后第一次排气及排便
3 讨论
快速康复外科是近年来新兴的并被迅速接受的术后康复概念，主要内容是在围手术期采取经过整合、优化的系列措施，尽量减少对患者内环境干扰，弱化手术对生理、心理的创伤应激，旨在减少并发症发生、加速康复缩短住院时间，减少费用。其中有效促进手术后胃肠功能的恢复是关键[1-2]。目前，对于术后胃肠功能恢复的客观评价中，肠蠕动恢复、肛门排气、排便时间仍是主要监测指标[3-4]。近来，国内外学者对术后胃肠功能恢复进行了诸多研究，集中于手术方式、围手术期阿片类药物的用量、麻醉药物、术后镇痛方式、是否微创手术、与机体应激反应等方面。本文主要观测患者的年龄、术前饮食、手术时间、手术前后实验室指标对胃肠功能恢复的影响。
3.1 患者年龄 随着患者年龄的增长，其机体的生理功能和器官代偿能力会逐渐下降，对手术、创伤的应激能力增强，免疫抑制和防御炎症性反应能力减弱，肠道蠕动功能回复时间延长，影响早期进食。年长患者腹肌力量及盆底肌张力下降，容易导致术后排便动力减弱，进一步加重胃肠蠕动功能的紊乱。本组病例结果显示年龄小于40岁患者较年龄大于40岁患者术后第一次排气、排便时间明显缩短，提示年龄越小术后胃肠功能恢复越快。
3.2 术前饮食与胃肠功能恢复的关系 传统的术前12 h禁食、4 h禁饮成为常规，目的在于使胃充分排空，预防麻醉期间的吸人性肺炎，并被列入教科书而沿用至今。但是，术前禁饮食用于腹部外科病种手术的方法已经受到质疑。术前禁饮食引起的脱水、饥饿感、医源性低血糖、胰岛素抵抗等，从而影响术后胃肠功能恢复等不良后果受到关注。1999年美国麻醉师协会（ASA）根据监测结果修订了术前禁食指南，要求缩短禁食、禁饮时间。国内的研究结果也支持缩短术前禁食禁饮时间的观点[5]。有研究表明术前禁食6 h，禁饮2 h，手术前一日晚餐进食半流质食物能够减少术后恶心、呕吐的发生，促进胃肠功能的早日恢复[6]。全流质食物所供营养素不足，引起患者不同程度的饥饿感及电解质紊乱，本组患者采用手术前一日晚餐开始半流质饮食（粥、汤粉、汤面），保证饮食含有足够的蛋白质和热能，结果显示术前全流质饮食24 h组较无全流质饮食组术后第一次排气、排便时间长，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），可见术前全流质饮食时间是影响腹部术后胃肠功能恢复的因素。
3.3 不同手术时间与胃肠功能恢复的关系 手术、麻醉、组织暴露等时间越长，手术创伤、麻醉用药量越大，术后胃肠功能恢复越慢。本研究提示手术时间分为小于2 h、2～3 h、大于等于4 h三组术后第一次肛门排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.05），可见缩短手术时间有利于术后胃肠功能恢复。近年来，随着腹腔镜手术技巧提高，手术适应证逐步扩大，已有取代传统开腹手术的趋势[7]。在一项关于腹腔镜手术与开腹手术治疗腹部急症的临床研究中发现，腹腔镜手术时间较开腹时间长，但术中出血量减少，术后肛门排气排便恢复快，住院时间短[8]。
3.4 术后不同血钾水平与胃肠功能回复的关系 传统观念认为，手术过程中组织破坏、输血以及麻醉等因素，会引起血清钾离子浓度增高，术后3 d内不主张补钾[9]。其实不然，手术前患者精神紧张等应激反应因素，促使肾上腺释放儿茶酚胺，它通过β2受体作用促进组织细胞对钾离子的摄取，从而造成应激性低钾血症[10]。另外腹部围手术期患者不能正常进食，导致钾摄入不足，同时术后输含葡萄糖液体，在胰岛素作用下大量K+转入细胞内进行代谢，以及手术后胃肠减压、腹腔、胆管引流等，导致部分K+急性丢失等，都可造成术后低钾血症。低血钾可引起胃肠道平滑肌细胞兴奋性降低，失去正常舒、缩能力，导致肠麻痹引起腹胀等，是影响胃肠功能早期恢复的因素[11]。本组显示，术后不同血钾、血红蛋白水平患者的术后首次肛门排气、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示术后血钾水平正常有利于术后胃肠功能恢复。说明腹部手术后早期补钾对促进胃肠功能的早期恢复有临床价值。
参考文献
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[7]李平贵，胡超辉.186例腹腔镜手术治疗妇科疾病的回顾性分析[J]，中国内镜杂志，2006，12（5）：550-551.
[8]彭华，朱翠婷.妇科急腹症腹腔镜与开腹手术的临床效果比较[J]，山东医药，2010，50（15）：67-68.
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[11]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992：356.
（收稿日期：2013-10-17） （本文编辑：黄新珍）