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【摘要】 目的：探讨胸腰段椎体骨折后路复位内固定脊柱稳定结构的保护措施及临床疗效。方法：选取2010年1月-2013年1月经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定治疗胸腰椎骨折的43例患者，按照随机数字表法将其分为椎旁肌间隙入路组（肌间隙组）23例和传统后正中入路组（传统组）20例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后腰部疼痛情况（VAS）及影像学指标。结果：两组患者术后随访12～18个月，肌间隙组的手术时间明显短于传统组，术中出血量和术后引流量均明显少于传统组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前平均VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），肌间隙组术后3 d和末次随访的VAS评分均明显低于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。至末次随访，两组患者的骨折椎体高度均无丢失、无内固定物断裂，伤椎的高度恢复两组均满意。结论：经椎旁肌间隙入路对椎旁肌影响小，并发症少，有利于保护脊柱的稳定结构，与经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定起协同作用，能够获得良好的治疗效果。
【关键词】 胸腰椎骨折； 骨折固定术； 椎旁肌间隙入路； 终板复位
Clinical Research of Vertebral Pedicle Screw Poking Reduction and Internal Fixation via Minimally Invasive Approach for the Treatment of Thoracolumbar Fractures/JU Liang，CHEN Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：130-133
【Abstract】 Objective：To investigate the protection measures and clinical effects of spine stabilizing system of posterior reduction and internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures.Method：43 patients with thoracolumbar fractures who were treated with vertebral pedicle screw poking reduction and internal fixation admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as research objects.They were divided into the modified paraspinal approach group（paraspinal approach group） for 23 cases and the traditional posterior median approach group（conventional approach group） for 20 cases according to the random number table method.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative lumbar pain（VAS）and radiographic indexes between the two groups were compared.Result：Patients of the two groups were followed up for 12-18 months，The operative time of the paraspinal approach group was significantly shorter than the conventional approach group，the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the paraspinal approach group were significantly less than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the average VAS score before surgery（P>0.05）.The average VAS score of paraspinal approach group 3 days after surgery and the last follow-up were significantly lower than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Up to the last follow-up，the fracture vertebral height of two groups were no loss，no fracture internal fixation，vertebral height restoration in two groups were satisfied.Conclusion：The influence of modified paraspinal approach for the thoracolumbar spinal fracture to the paraspinal muscle is small，less complications，is conducive to the protection of spine stabilizing system，and there are synergistic effects with transpedicular screw fixation，can obtain good therapeutic effect. 【Key words】 Thoracolumbar fractures； Fracture fixation； Paraspinal muscle approach； Endplate reset
First-author’s address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.039
脊柱稳定结构分为内在稳定结构和外在稳定结构两部分。内在稳定结构是组成脊椎自身的各个结构；外在稳定结构主要是神经肌肉系统[1]。当脊柱发生骨折时，尤其屈曲压缩性骨折主要破坏脊柱的内在稳定结构，外在稳定结构的损伤程度相对较轻。在重建脊柱内在稳定结构的手术中，后路内固定是当前临床比较常用的手术方式[2]。但传统的后路内固定术需从棘突大范围剥离多裂肌、术中使用电刀及肌肉牵开器持续牵拉，造成术后肌肉失神经萎缩，瘢痕产生，肌肉功能损伤[3]，加重了脊柱外在稳定结构的破坏。为了既能恢复脊柱的内在稳定结构，又能降低脊柱外在稳定结构的医源性损伤程度，笔者在经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定的基础上，将椎旁肌间隙入路应用到胸腰椎骨折的治疗中，取得了良好的疗效，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床病例的纳入标准：损伤节段T12～L2，为单节段椎体损伤；CT检查示椎体压缩骨折或爆裂骨折，伤椎下终板完整或仅有裂纹骨折，椎管内占位<1/3，骨折块无翻转，椎弓根无骨折；MRI检查提示椎间盘未疝入伤椎，脊髓无异常信号，椎旁肌无断裂。本组共43例患者，男25例，女18例，按照随机数字表法将其分为椎旁肌间隙入路组（肌间隙组）23例和传统后正中入路组（传统组）20例，肌间隙组患者年龄19～58岁，传统组患者年龄20～56岁，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 椎旁肌间隙入路组 采用全身麻醉，取俯卧位，胸部和髋部放置软垫。C型臂X线机透视下确定伤椎位置。常规消毒铺巾，以骨折椎为中心作后正中皮肤切口，切开浅筋膜层至棘上韧带，紧靠棘上韧带边缘纵行切开腰背筋膜，纵行切断竖脊肌腱膜内侧部在棘突上的起点。提起竖脊肌腱膜内侧部，沿其腹侧面向外侧分离，便到达多裂肌与最长肌之间的间隙。自肌间隙分离进入，到达小关节突。不用电刀烧灼，用触摸的方法确定上关节突，不显露横突，可保护腰神经后内侧支。于伤椎上下相邻椎体各植入两枚椎弓根螺钉，伤椎植入两枚螺钉。腰椎椎弓根螺钉：进钉点位于上关节突关节面的后方止点的外侧缘，平乳突水平，内倾10°～15°，矢状位上使其尽可能地平行上终板[4]。胸11横突基底部有一小的突起，此处可作为进钉点的标志，胸12椎弓根进钉点可位于横突的两骨性突起之间或者是“乳突样”结构的尖端，内倾角度根据CT决定，矢状位上使其尽可能地平行上终板（伤椎椎弓根螺钉位于上终板最低点的下方）。无论胸椎还是腰椎，如果与椎体的上终板平行置钉困难，失状位上可适当向尾端倾斜。螺钉选用定向螺钉（如果失状位上向尾端倾斜角度过大，靠尾侧的螺钉改为万向螺钉，以利调整钉棒角）、长度达椎体中、前柱。安放预弯的连接棒。先通过跨伤椎的钉棒系统复位、固定骨折，对伤椎行间接复位，恢复伤椎高度及脊柱生理弯曲；再拧紧伤椎椎弓根螺钉顶丝，随着顶丝的拧入，螺钉以椎弓根为支点旋转，将塌陷的终板撬起，对终板有直接复位作用及持续的支撑作用。同法进行对侧操作。放引流管，关闭切口。
1.2.2 传统后正中入路组 采用全身麻醉，取俯卧位。常规消毒铺巾，以伤椎为中心作后正中切口。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，于棘突两侧剥离椎旁肌，显露伤椎及其上下各1个椎体的椎板、小关节突、横突，充分暴露手术野。置钉、固定方法同肌间隙组。
1.3 术后处理及随访 于24～48 h后拔除患者引流管，麻醉反应消失后逐渐指导患者进行双下肢、腰背肌功能锻炼，3周后在支具保护下逐渐下床活动。本组患者全部随访，随访指标：术前、术后3 d、末次随访行疼痛视觉模拟评分（VAS）；术前、术后1周、末次随访X线片、CT测量伤椎上椎板复位情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术后随访12～18个月。肌间隙组的手术时间明显短于传统组，术中出血量和术后引流量均明显少于传统组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前平均VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），肌间隙组术后3 d和末次随访的VAS评分均明显低于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。神经功能全部恢复至E级。刀口愈合情况：经肌间隙组刀口均一期愈合，传统入路组2例术后出现皮下积液，经撑开引流后愈合。至末次随访，两组患者的骨折椎体高度均无丢失、无内固定物断裂。
3 讨论
3.1 重建脊柱内在稳定结构 胸腰椎爆裂性骨折是最常见的脊柱损伤[5]，大多需要通过手术方式重建其稳定结构。Gelb等[6]将后路短节段椎弓根螺钉内固定系统成功地用于胸腰椎骨折的治疗中，随访发现伤椎置钉可以减少矫正角度丢失。笔者发现传统的后路钉棒固定方法对伤椎终板的复位效果较差，在本组病例中，用4枚椎弓根螺钉跨伤椎置钉，2枚螺钉斜行置入伤椎椎弓根及椎体内，通过直接复位与间接复位作用，最大限度地恢复椎体的完整性，重建脊柱的内在稳定结构。至末次随访，两组患者的伤椎高度均无丢失、无内固定物断裂。说明两种方法对骨折均有良好的复位、确切的固定效果。本组病例纳入了部分神经功能D级患者，至末次随访，两组中神经功能D级患者全部恢复至E级。术后神经功能恢复良好，说明椎旁肌间隙入路并非只适合神经功能E级患者。对神经功能D级患者，术前MRI检查脊髓无异常信号者才能应用该手术方式。伤椎椎弓根螺钉的合理使用，使骨折复位更彻底、更好地恢复椎管容积，减少了后路减压、融合的机会，从而扩大了经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的适应证。 3.2 保护脊柱外在稳定结构 多裂肌作为脊柱后方最深层肌肉的组成部分，在腰椎后部肌肉的收缩引起腰椎功能节段的运动中起主导作用[7]。传统后路手术在剥离过程中切断了多裂肌的起点和/或止点，术后又不能将其固定到原位，肌肉在短缩状态与周围组织粘连，降低了多裂肌的收缩功能，使肌肉发生废用性萎缩[8]。广泛剥离脊旁肌，损害了肌肉深面的支配神经，多裂肌失神经支配后，发生退行性变[9]。并且椎弓根固定系统在一定程度上阻挡了多裂肌同骨组织的附着。因此减少对多裂肌的挤压创伤、保护多裂肌的附丽点成为胸腰段后路微创手术最为重要的理论基础[10]。继Wiltse等[11]提出的经多裂肌与最长肌之间入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症后，国内外均有文献[12-14]报道经肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折，减少了多裂肌的医院性损伤。
笔者通过对椎旁肌解剖学、影像学的研究，改良了椎旁肌间隙入路，从多方面保护脊柱外在稳定结构。从本组病例结果来看，术后3 d及末次随访，肌间隙组的疼痛VAS评分均明显低于传统组（P<0.05），术中出血量、术后引流量也明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于肌间隙组平均术后引流量为（44.0±11.0）mL，这为术后不放引流管提供了依据。肌间隙组刀口全部一期愈合，传统组术后2例出现皮下积液，考虑传统入路创伤大，容易造成肌肉坏死、渗液、脂肪液化等。因此与传统入路相比，改良椎旁肌间隙入路的优点在于：（1）无需广泛剥离多裂肌，保留了多裂肌的起止点，保护了多裂肌的神经支配，减少了多裂肌失神经支配的区域。（2）保护了胸腰筋膜及胸腰筋膜下间隙。研究发现尽力恢复或保持胸腰筋膜的完整及胸腰筋膜下间隙的存在，对维持脊柱的稳定性有重要意义[15]。（3）减轻了最长肌、斜方肌、背阔肌、下后锯肌的损伤。（4）不需沿腰背筋膜表面向外分离脂肪组织，可减少术后脂肪坏死、皮下积液的机会。（5）置钉过程中，肌间隙入路相对于后正中入路肌肉的回缩力小，不需行持续的强力牵拉即可清晰显露上下关节突，并可轻松把握外展角度，置钉方便[16]。并且两侧手术分别进行，缩短了肌肉的牵拉时间，降低了多裂肌内局部血运中断造成缺血性坏死的风险。（6）容易寻找椎旁肌间隙，符合微创理念。
椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定术在充分恢复脊柱内在稳定结构的同时，保护了脊柱的外在稳定结构，减少了并发症的发生，为胸腰椎骨折的治疗提供了一种新方法，该方法应用常规手术器械就能完成胸腰椎骨折的微创治疗，可直视下操作，容易掌握，值得临床推广。
参考文献
[1]于滨生，刘少喻，李佛保.脊柱稳定重建的解剖及生物力学特点[J].脊柱外科杂志，2005，3（1）：40-42.
[2]王兴水.胸腰椎骨折内固定方法应用的比较分析[J].中国医学创新，2013，10（13）：43-44.
[3] Taylor H，McGregor A H，Medhi-Zadeh S，et al.The impact of self-retaining retractors on the paraspinal muscles during posterior spinal surgery[J].Spine，2002，27（24）：2758-2762.
[4] Max Aebi，Vincentiv Arlet，John K Webb.陈仲强，袁文，译.AO脊柱手册——原理与技巧（第一卷）[M].济南：山东科学技术出版社，2010：132-134.
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[6] Gelb D，Ludwig S，Karp J E，et al.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J].J Spinal Disord Tech，2010，23（5）：293-301.
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[15]丁自海，杜心如.脊柱外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2008：344.
[16]黄大立，熊波，刘晓岚，等.椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（2）：3-5.
（收稿日期：2015-03-17） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 胸腰椎骨折； 骨折固定术； 椎旁肌间隙入路； 终板复位
Clinical Research of Vertebral Pedicle Screw Poking Reduction and Internal Fixation via Minimally Invasive Approach for the Treatment of Thoracolumbar Fractures/JU Liang，CHEN Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：130-133
【Abstract】 Objective：To investigate the protection measures and clinical effects of spine stabilizing system of posterior reduction and internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures.Method：43 patients with thoracolumbar fractures who were treated with vertebral pedicle screw poking reduction and internal fixation admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as research objects.They were divided into the modified paraspinal approach group（paraspinal approach group） for 23 cases and the traditional posterior median approach group（conventional approach group） for 20 cases according to the random number table method.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative lumbar pain（VAS）and radiographic indexes between the two groups were compared.Result：Patients of the two groups were followed up for 12-18 months，The operative time of the paraspinal approach group was significantly shorter than the conventional approach group，the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the paraspinal approach group were significantly less than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the average VAS score before surgery（P>0.05）.The average VAS score of paraspinal approach group 3 days after surgery and the last follow-up were significantly lower than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Up to the last follow-up，the fracture vertebral height of two groups were no loss，no fracture internal fixation，vertebral height restoration in two groups were satisfied.Conclusion：The influence of modified paraspinal approach for the thoracolumbar spinal fracture to the paraspinal muscle is small，less complications，is conducive to the protection of spine stabilizing system，and there are synergistic effects with transpedicular screw fixation，can obtain good therapeutic effect. 【Key words】 Thoracolumbar fractures； Fracture fixation； Paraspinal muscle approach； Endplate reset
First-author’s address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.039
脊柱稳定结构分为内在稳定结构和外在稳定结构两部分。内在稳定结构是组成脊椎自身的各个结构；外在稳定结构主要是神经肌肉系统[1]。当脊柱发生骨折时，尤其屈曲压缩性骨折主要破坏脊柱的内在稳定结构，外在稳定结构的损伤程度相对较轻。在重建脊柱内在稳定结构的手术中，后路内固定是当前临床比较常用的手术方式[2]。但传统的后路内固定术需从棘突大范围剥离多裂肌、术中使用电刀及肌肉牵开器持续牵拉，造成术后肌肉失神经萎缩，瘢痕产生，肌肉功能损伤[3]，加重了脊柱外在稳定结构的破坏。为了既能恢复脊柱的内在稳定结构，又能降低脊柱外在稳定结构的医源性损伤程度，笔者在经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定的基础上，将椎旁肌间隙入路应用到胸腰椎骨折的治疗中，取得了良好的疗效，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床病例的纳入标准：损伤节段T12～L2，为单节段椎体损伤；CT检查示椎体压缩骨折或爆裂骨折，伤椎下终板完整或仅有裂纹骨折，椎管内占位<1/3，骨折块无翻转，椎弓根无骨折；MRI检查提示椎间盘未疝入伤椎，脊髓无异常信号，椎旁肌无断裂。本组共43例患者，男25例，女18例，按照随机数字表法将其分为椎旁肌间隙入路组（肌间隙组）23例和传统后正中入路组（传统组）20例，肌间隙组患者年龄19～58岁，传统组患者年龄20～56岁，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 椎旁肌间隙入路组 采用全身麻醉，取俯卧位，胸部和髋部放置软垫。C型臂X线机透视下确定伤椎位置。常规消毒铺巾，以骨折椎为中心作后正中皮肤切口，切开浅筋膜层至棘上韧带，紧靠棘上韧带边缘纵行切开腰背筋膜，纵行切断竖脊肌腱膜内侧部在棘突上的起点。提起竖脊肌腱膜内侧部，沿其腹侧面向外侧分离，便到达多裂肌与最长肌之间的间隙。自肌间隙分离进入，到达小关节突。不用电刀烧灼，用触摸的方法确定上关节突，不显露横突，可保护腰神经后内侧支。于伤椎上下相邻椎体各植入两枚椎弓根螺钉，伤椎植入两枚螺钉。腰椎椎弓根螺钉：进钉点位于上关节突关节面的后方止点的外侧缘，平乳突水平，内倾10°～15°，矢状位上使其尽可能地平行上终板[4]。胸11横突基底部有一小的突起，此处可作为进钉点的标志，胸12椎弓根进钉点可位于横突的两骨性突起之间或者是“乳突样”结构的尖端，内倾角度根据CT决定，矢状位上使其尽可能地平行上终板（伤椎椎弓根螺钉位于上终板最低点的下方）。无论胸椎还是腰椎，如果与椎体的上终板平行置钉困难，失状位上可适当向尾端倾斜。螺钉选用定向螺钉（如果失状位上向尾端倾斜角度过大，靠尾侧的螺钉改为万向螺钉，以利调整钉棒角）、长度达椎体中、前柱。安放预弯的连接棒。先通过跨伤椎的钉棒系统复位、固定骨折，对伤椎行间接复位，恢复伤椎高度及脊柱生理弯曲；再拧紧伤椎椎弓根螺钉顶丝，随着顶丝的拧入，螺钉以椎弓根为支点旋转，将塌陷的终板撬起，对终板有直接复位作用及持续的支撑作用。同法进行对侧操作。放引流管，关闭切口。
1.2.2 传统后正中入路组 采用全身麻醉，取俯卧位。常规消毒铺巾，以伤椎为中心作后正中切口。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，于棘突两侧剥离椎旁肌，显露伤椎及其上下各1个椎体的椎板、小关节突、横突，充分暴露手术野。置钉、固定方法同肌间隙组。
1.3 术后处理及随访 于24～48 h后拔除患者引流管，麻醉反应消失后逐渐指导患者进行双下肢、腰背肌功能锻炼，3周后在支具保护下逐渐下床活动。本组患者全部随访，随访指标：术前、术后3 d、末次随访行疼痛视觉模拟评分（VAS）；术前、术后1周、末次随访X线片、CT测量伤椎上椎板复位情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术后随访12～18个月。肌间隙组的手术时间明显短于传统组，术中出血量和术后引流量均明显少于传统组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前平均VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），肌间隙组术后3 d和末次随访的VAS评分均明显低于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。神经功能全部恢复至E级。刀口愈合情况：经肌间隙组刀口均一期愈合，传统入路组2例术后出现皮下积液，经撑开引流后愈合。至末次随访，两组患者的骨折椎体高度均无丢失、无内固定物断裂。
3 讨论
3.1 重建脊柱内在稳定结构 胸腰椎爆裂性骨折是最常见的脊柱损伤[5]，大多需要通过手术方式重建其稳定结构。Gelb等[6]将后路短节段椎弓根螺钉内固定系统成功地用于胸腰椎骨折的治疗中，随访发现伤椎置钉可以减少矫正角度丢失。笔者发现传统的后路钉棒固定方法对伤椎终板的复位效果较差，在本组病例中，用4枚椎弓根螺钉跨伤椎置钉，2枚螺钉斜行置入伤椎椎弓根及椎体内，通过直接复位与间接复位作用，最大限度地恢复椎体的完整性，重建脊柱的内在稳定结构。至末次随访，两组患者的伤椎高度均无丢失、无内固定物断裂。说明两种方法对骨折均有良好的复位、确切的固定效果。本组病例纳入了部分神经功能D级患者，至末次随访，两组中神经功能D级患者全部恢复至E级。术后神经功能恢复良好，说明椎旁肌间隙入路并非只适合神经功能E级患者。对神经功能D级患者，术前MRI检查脊髓无异常信号者才能应用该手术方式。伤椎椎弓根螺钉的合理使用，使骨折复位更彻底、更好地恢复椎管容积，减少了后路减压、融合的机会，从而扩大了经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的适应证。 3.2 保护脊柱外在稳定结构 多裂肌作为脊柱后方最深层肌肉的组成部分，在腰椎后部肌肉的收缩引起腰椎功能节段的运动中起主导作用[7]。传统后路手术在剥离过程中切断了多裂肌的起点和/或止点，术后又不能将其固定到原位，肌肉在短缩状态与周围组织粘连，降低了多裂肌的收缩功能，使肌肉发生废用性萎缩[8]。广泛剥离脊旁肌，损害了肌肉深面的支配神经，多裂肌失神经支配后，发生退行性变[9]。并且椎弓根固定系统在一定程度上阻挡了多裂肌同骨组织的附着。因此减少对多裂肌的挤压创伤、保护多裂肌的附丽点成为胸腰段后路微创手术最为重要的理论基础[10]。继Wiltse等[11]提出的经多裂肌与最长肌之间入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症后，国内外均有文献[12-14]报道经肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折，减少了多裂肌的医院性损伤。
笔者通过对椎旁肌解剖学、影像学的研究，改良了椎旁肌间隙入路，从多方面保护脊柱外在稳定结构。从本组病例结果来看，术后3 d及末次随访，肌间隙组的疼痛VAS评分均明显低于传统组（P<0.05），术中出血量、术后引流量也明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于肌间隙组平均术后引流量为（44.0±11.0）mL，这为术后不放引流管提供了依据。肌间隙组刀口全部一期愈合，传统组术后2例出现皮下积液，考虑传统入路创伤大，容易造成肌肉坏死、渗液、脂肪液化等。因此与传统入路相比，改良椎旁肌间隙入路的优点在于：（1）无需广泛剥离多裂肌，保留了多裂肌的起止点，保护了多裂肌的神经支配，减少了多裂肌失神经支配的区域。（2）保护了胸腰筋膜及胸腰筋膜下间隙。研究发现尽力恢复或保持胸腰筋膜的完整及胸腰筋膜下间隙的存在，对维持脊柱的稳定性有重要意义[15]。（3）减轻了最长肌、斜方肌、背阔肌、下后锯肌的损伤。（4）不需沿腰背筋膜表面向外分离脂肪组织，可减少术后脂肪坏死、皮下积液的机会。（5）置钉过程中，肌间隙入路相对于后正中入路肌肉的回缩力小，不需行持续的强力牵拉即可清晰显露上下关节突，并可轻松把握外展角度，置钉方便[16]。并且两侧手术分别进行，缩短了肌肉的牵拉时间，降低了多裂肌内局部血运中断造成缺血性坏死的风险。（6）容易寻找椎旁肌间隙，符合微创理念。
椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定术在充分恢复脊柱内在稳定结构的同时，保护了脊柱的外在稳定结构，减少了并发症的发生，为胸腰椎骨折的治疗提供了一种新方法，该方法应用常规手术器械就能完成胸腰椎骨折的微创治疗，可直视下操作，容易掌握，值得临床推广。
参考文献
[1]于滨生，刘少喻，李佛保.脊柱稳定重建的解剖及生物力学特点[J].脊柱外科杂志，2005，3（1）：40-42.
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（收稿日期：2015-03-17） （本文编辑：欧丽）