论文部分内容阅读
【摘要】 目的 比较DHS（动力髋螺钉）与解剖型锁定加压钢板治疗股骨粗隆部骨折的疗效，探讨内固定选择的策略。方法 对分别应用DHS与解剖型锁定加压钢板治疗股骨粗隆部骨折的87例患者进行回顾性分析。其中，按照Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型27例，Ⅳ型10例。DHS系统治疗45例，锁定加压钢板治疗42例。结果 术后随访0.9-3.5年。术后根据黄公怡髋关节功能判定标准：使用DSH系统患者优26例，良17例，差2例，优良率95.6%。使用锁定加压钢板患者优25例，良16例，差1例，优良率95.3%。结论 DHS与锁定加壓钢板均可用于治疗股骨粗隆部骨折，在治疗Ⅰ型Ⅱ型粗隆间骨折的疗效方面无明显差异，而锁定加压钢板在治疗Ⅲ型Ⅳ型粗隆间骨折明显优于DHS。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；DHS；解剖型锁定加压钢板；效果比较
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.164
文章编号：1004-7484（2014）-04-1946-02
股骨粗隆间骨折是骨科常见病与多发病，尤以老年人居多。目前临床上最常用、最普及的内固定方法为动力髋螺钉（DHS）[1]固定，其治疗效果也得公认。但由于Ⅲ型Ⅳ型股骨粗隆间骨折较为复杂，手术中处理比较困难，往往会造成术后功能锻炼延迟，髋关节功能不佳，骨折愈合缓慢等[2]。随着骨折内固定系统的不断发展，尤其是BO原则的提出[3]，使得治疗老年股骨粗隆间骨折有了许多新的方法[4]。本院2009年1月至2013年1月，收治股骨粗隆间骨折病人87例，对其进行回顾性分析，进行疗效对比，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组87例患者，男47例，女30例，年龄63-92岁，平均77.5岁。受伤原因：跌伤49例，车祸伤38例，均为新鲜骨折。71例合并其他系统的疾病，包括有高血压病36例，冠心病22例，糖尿病17例，慢性支气管炎10例，脑血管意外后遗症2例，同时合并两种以上疾病者53例。骨折类型按Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型27例，Ⅳ型10例。
1.2 治疗方法 所有患者均经过积极治疗使原有慢性疾病稳定，评估能够耐受手术后进行手术治疗。手术或全身麻醉，手术前使用牵引床牵引患肢。
1.2.1 DHS内固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将患肢呈外展20°-30°，稍内旋，保持一定的牵引力固定于骨科牵引床上。手术采取髋关节外侧手术入路，暴露大转子、股骨上段，切开关节囊前方，显露股骨颈，将1枚克氏针插入股骨的前方，以便判断股骨颈的前倾角。第2枚克氏针经“T”形角导向器向粗隆下正中经股骨颈中心打至股骨头的软骨下。三联扩孔器应钻到软骨板下10mm，连接螺钉、导杆和髋螺钉应一同放入，否则DHS钢板不与骨干在一条线上，最后用普通螺钉固定钢板，注意取出加压螺钉。
1.2.2 解剖型锁定加压钢板内固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将患肢呈外展20°-30°，稍内旋，保持一定的牵引力固定于骨科牵引床上。手术采取髋关节外侧手术入路，暴露大转子、股骨上段，切开关节囊前方，显露股骨颈，不剥离骨膜，将股骨近端解剖型锁定钢板植于股骨大粗隆外侧，钢板上缘与股骨上缘平齐，用细克氏针将钢板临时固定，在螺钉导向套筒的指引下，使用4.2mm钻头钻孔，用5.0mm丝锥攻丝，选择合适大小的锁定螺钉进行固定。手术中使用C型臂透视监测骨折复位及定位内固定物的放置。
本组共87例患者，其中使用DHS系统治疗45例，锁定加压钢板治疗42例。
1.3 术后处理 术后积极治疗原发疾病，同时注意预防术后并发症，加强护理。术后使用抗生素3-5天预防感染，3到5天坐起活动，嘱患者加强股四头肌及膝关节的锻炼。1到2周开始部分负重活动，3-6个月经过复查X光片确认无骨不连或内固定脱出后可全部负重活动，后每2个月门诊定期复查一次。
2 结 果
对87例患者进行术后随访。随访时间0.9-3.5年，随访内容包括：患侧髋关节功能（按黄公怡等关节功能评定标准）[4]骨折愈合情况及并发症，具体情况见表1、2、3。
3 讨 论
DHS属于髓外固定，是按照生物力学原理，活动时作用于股部的压缩力和弯曲力的联合作用下使负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力。本研究中使用DHS内固定系统共治疗股骨粗隆间骨折45例，优良率为95.6%，效果较为满意。其中，按照Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型股骨粗隆间骨折患者术后均获得满意的临床效果，说明其仍不失为一种可靠的固定方法。但其缺点为手术时间较长，出血量大，抗旋转能力弱。对老年身体较弱，严重骨质疏松及股骨外侧骨皮质破损的患者效果欠佳。适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折，能够达到坚强内固定，疗效确切。但对于Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者的临床效果较Ⅰ型、Ⅱ型患者相对较差，说明DHS内固定系统在复杂的Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的应用中存在局限性。
解剖型锁定加压钢板在股骨粗隆间骨折的治疗中作为一种新方法，它的使用范围及临床效果仍存在一定争议。本研究锁定加压钢板组共42例患者，优良率为95.3%，从治疗效果上看不失为一种良好的治疗方法。但对于Ⅰ型、Ⅱ型粗隆间骨折来说，与DSH系统相比并没有显示出明显的优势，且由于锁定加压钢板成本较高，在一定程度上加重了患者的经济负担。而对于Ⅲ型Ⅳ型粗隆间骨折，由于其特定的生物力学结构，锁定加压钢板显示出明显的优势，且锁定加压钢板作为一种内固定支架系统，最大程度保留了粗隆间骨折处的血供，同时也降低了骨膜损伤，而且还减少了对骨血运的影响。有利于患者术后骨折愈合及早期进行功能恢复。
对于股骨粗隆间骨折患者的治疗，宜在处理其内科基础疾病的同时，尽早进行手术治疗。对于手术治疗方案的选择宜根据患者的全身情况及股骨粗隆间骨折分型进行综合判断，选择不同的手术方法。
参考文献
[1] 尹成忠，蔡贤华，任健等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价.骨与关节损伤杂志，2003，18（4）：2752.
[2] 陆勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：7303.
[3] Kaab MJ，Frenk A，Schmeling A，Locked internal fixator：sensitivity of screw-plate stability to the correct insertion angle of the screw[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18：483-487.
[4] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，6：350.
【关键词】 股骨粗隆间骨折；DHS；解剖型锁定加压钢板；效果比较
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.164
文章编号：1004-7484（2014）-04-1946-02
股骨粗隆间骨折是骨科常见病与多发病，尤以老年人居多。目前临床上最常用、最普及的内固定方法为动力髋螺钉（DHS）[1]固定，其治疗效果也得公认。但由于Ⅲ型Ⅳ型股骨粗隆间骨折较为复杂，手术中处理比较困难，往往会造成术后功能锻炼延迟，髋关节功能不佳，骨折愈合缓慢等[2]。随着骨折内固定系统的不断发展，尤其是BO原则的提出[3]，使得治疗老年股骨粗隆间骨折有了许多新的方法[4]。本院2009年1月至2013年1月，收治股骨粗隆间骨折病人87例，对其进行回顾性分析，进行疗效对比，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组87例患者，男47例，女30例，年龄63-92岁，平均77.5岁。受伤原因：跌伤49例，车祸伤38例，均为新鲜骨折。71例合并其他系统的疾病，包括有高血压病36例，冠心病22例，糖尿病17例，慢性支气管炎10例，脑血管意外后遗症2例，同时合并两种以上疾病者53例。骨折类型按Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型27例，Ⅳ型10例。
1.2 治疗方法 所有患者均经过积极治疗使原有慢性疾病稳定，评估能够耐受手术后进行手术治疗。手术或全身麻醉，手术前使用牵引床牵引患肢。
1.2.1 DHS内固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将患肢呈外展20°-30°，稍内旋，保持一定的牵引力固定于骨科牵引床上。手术采取髋关节外侧手术入路，暴露大转子、股骨上段，切开关节囊前方，显露股骨颈，将1枚克氏针插入股骨的前方，以便判断股骨颈的前倾角。第2枚克氏针经“T”形角导向器向粗隆下正中经股骨颈中心打至股骨头的软骨下。三联扩孔器应钻到软骨板下10mm，连接螺钉、导杆和髋螺钉应一同放入，否则DHS钢板不与骨干在一条线上，最后用普通螺钉固定钢板，注意取出加压螺钉。
1.2.2 解剖型锁定加压钢板内固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将患肢呈外展20°-30°，稍内旋，保持一定的牵引力固定于骨科牵引床上。手术采取髋关节外侧手术入路，暴露大转子、股骨上段，切开关节囊前方，显露股骨颈，不剥离骨膜，将股骨近端解剖型锁定钢板植于股骨大粗隆外侧，钢板上缘与股骨上缘平齐，用细克氏针将钢板临时固定，在螺钉导向套筒的指引下，使用4.2mm钻头钻孔，用5.0mm丝锥攻丝，选择合适大小的锁定螺钉进行固定。手术中使用C型臂透视监测骨折复位及定位内固定物的放置。
本组共87例患者，其中使用DHS系统治疗45例，锁定加压钢板治疗42例。
1.3 术后处理 术后积极治疗原发疾病，同时注意预防术后并发症，加强护理。术后使用抗生素3-5天预防感染，3到5天坐起活动，嘱患者加强股四头肌及膝关节的锻炼。1到2周开始部分负重活动，3-6个月经过复查X光片确认无骨不连或内固定脱出后可全部负重活动，后每2个月门诊定期复查一次。
2 结 果
对87例患者进行术后随访。随访时间0.9-3.5年，随访内容包括：患侧髋关节功能（按黄公怡等关节功能评定标准）[4]骨折愈合情况及并发症，具体情况见表1、2、3。
3 讨 论
DHS属于髓外固定，是按照生物力学原理，活动时作用于股部的压缩力和弯曲力的联合作用下使负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力。本研究中使用DHS内固定系统共治疗股骨粗隆间骨折45例，优良率为95.6%，效果较为满意。其中，按照Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型股骨粗隆间骨折患者术后均获得满意的临床效果，说明其仍不失为一种可靠的固定方法。但其缺点为手术时间较长，出血量大，抗旋转能力弱。对老年身体较弱，严重骨质疏松及股骨外侧骨皮质破损的患者效果欠佳。适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折，能够达到坚强内固定，疗效确切。但对于Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者的临床效果较Ⅰ型、Ⅱ型患者相对较差，说明DHS内固定系统在复杂的Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的应用中存在局限性。
解剖型锁定加压钢板在股骨粗隆间骨折的治疗中作为一种新方法，它的使用范围及临床效果仍存在一定争议。本研究锁定加压钢板组共42例患者，优良率为95.3%，从治疗效果上看不失为一种良好的治疗方法。但对于Ⅰ型、Ⅱ型粗隆间骨折来说，与DSH系统相比并没有显示出明显的优势，且由于锁定加压钢板成本较高，在一定程度上加重了患者的经济负担。而对于Ⅲ型Ⅳ型粗隆间骨折，由于其特定的生物力学结构，锁定加压钢板显示出明显的优势，且锁定加压钢板作为一种内固定支架系统，最大程度保留了粗隆间骨折处的血供，同时也降低了骨膜损伤，而且还减少了对骨血运的影响。有利于患者术后骨折愈合及早期进行功能恢复。
对于股骨粗隆间骨折患者的治疗，宜在处理其内科基础疾病的同时，尽早进行手术治疗。对于手术治疗方案的选择宜根据患者的全身情况及股骨粗隆间骨折分型进行综合判断，选择不同的手术方法。
参考文献
[1] 尹成忠，蔡贤华，任健等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价.骨与关节损伤杂志，2003，18（4）：2752.
[2] 陆勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：7303.
[3] Kaab MJ，Frenk A，Schmeling A，Locked internal fixator：sensitivity of screw-plate stability to the correct insertion angle of the screw[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18：483-487.
[4] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，6：350.