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摘要：目的：探讨异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉复合麻醉在高龄危重患者全身麻醉中的应用。方法：20例拟行全身麻醉的高龄危重患者全部采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉气管插管全身麻醉，监测麻醉前、诱导后3min、插管后1～2min、插管后10min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO 2），记录麻醉后清醒时间及麻醉中知晓情况。结果：20例患者诱导后表现出明显的血压下降及心率减慢，与麻醉前有极显著改变（P<0.01），气管插管1～2min后，心率、血压能恢复至诱导前水平，所有患者麻醉维持过程中SBP、HR、SpO2无显著变化。麻醉后5min内所有患者完全清醒，术后无1例诉术中知晓（P>0.05）。结论：异丙酚、瑞芬太尼、维库溴銨全凭静脉气管插管全身麻醉用于高龄危重患者是一种较安全、确实有效的麻醉方法。
关键词：高龄危重异丙酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.225【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0138-01
高龄危重患者，全麻诱导、气管插管和拔管过程中可引起剧烈的循环波动，导致严重麻醉意外和并发症，甚至引起死亡。拔管后药物残余作用造成严重缺氧和CO2蓄积，甚至引起急性呼吸道梗阻和呼吸衰竭。为提高高龄危重患者全身麻醉的安全性，2003年11月～2005年6月，我们采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉麻醉方法，取得了较满意的临床效果，无1例发生死亡。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。高龄危重患者择期手术20例，ASAⅢ～Ⅳ级（ASAⅢ级16例，ASAⅣ级4例），年龄75～89岁，体重38～85kg，均并发有全身多种疾病，其中高血压并冠心病2例，高血压并心电图异常5例，高血压并糖尿病3例，高血压并其它系统疾病7例，电解质紊乱并极度营养不良1例，帕金森氏综合征1例，颅内动脉瘤并出血1例；手术时间210±80.6min。
1.2麻醉方法。麻醉前30min肌注鲁米那钠1mg/kg、阿托品0.01mg/kg，入手术室后开放静脉，静脉滴注乳酸林格氏液，采用Dash3000型监护仪常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）以及心电图。麻醉诱导：1.0～1.5mg/kg异丙酚、0.5μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业）静脉滴注，维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，面罩加压给氧，下颌完全松弛后行气管插管。成功后接北美Drager麻醉机行间歇正压通气，潮气量（VT）为10～12ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，吸呼比（I∶E）1∶2。所有患者均行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压并指导术中补液，ASAⅣ级行桡动脉置管，监测直接动脉血压。麻醉维持：0.1%异丙酚、0.0006%瑞芬太尼于插管后连续静脉滴注，初始速度为异丙酚50～100μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），术中依据患者对手术刺激的反应，酌情调整滴注速度。依手术时间长短，每30min左右间断静脉注射维库溴铵1～2mg（术毕前40min左右不追加肌松药），手术结束前30min停止输注异丙酚、瑞芬太尼。呼唤能睁眼为清醒时间，自主呼吸通气量接近麻醉前，呼吸空气5min SpO2仍然维持在95%以上，ASAⅢ级患者经充分吸痰后，所有患者均能顺利拔除气管导管送回病房，ASAⅣ级患者全部带气管导管送ICU病房进一步监测治疗。记录麻醉前、诱导后3min（A）、气管插管后1～2min（B）、气管插管后10min（C）SBP、DBP、HR、SpO2。并记录麻醉停药后3min内、3～5min、5min后苏醒例数、术中知晓例数。
2结果
本组麻醉诱导基本平顺，诱导后SBP降幅（37.2±12.1%）、HR降幅（27.8±10.6%），与麻醉前差异有极显著性（P<0.01）；气管插管后SBP、HR比诱导后有显著性升高（P<0.01），但与麻醉前差异无显著性（P>0.05），气管插管后10min SBP、HR呈轻度下降，与麻醉前差异无显著性（P>0.05）；术中各阶段SpO2无显著性变化；停止输注麻药后5min内所有患者（100%）完全清醒；无1例术中知晓。
3讨论
高龄危重患者常并发有多种疾病，全身情况较差甚至极差；全身重要器官贮备功能明显降低，心血管系统常并发潜在血管硬化和心肌缺血[1]，易患高血压和冠心病。呼吸系统由于退行性变，易患慢性阻塞性肺部疾病，围手术期低氧血症发生率比较高[2]。肝肾功能多有不同程度的损害，药物清除率降低，易发生苏醒延迟及术后延迟性呼吸抑制等。因此，这类患者围手术期死亡率显著升高，给麻醉和手术带来了高风险。
麻醉诱导、气管插管及拔管易造成高龄危重患者剧烈的循环波动，是麻醉意外的高发阶段。因此选择合适的诱导方法和诱导药物，对稳定循环功能、减少并发症的发生有着极为重要的意义。异丙酚、瑞芬太尼均具有起效迅速、作用时间短、苏醒迅速而完全、持续输注后无蓄积等优点。瑞芬太尼连续静脉滴注可产生强烈的镇痛作用，能有效地抑制手术引起的不良应激反应，有利于术中生命体征的平稳。
停止静脉滴注异丙酚、瑞芬太尼5min内所有患者均恢复自主呼吸，呼喊均能睁眼，与异丙酚和瑞芬太尼的药理特点相符。患者苏醒完全而彻底，无须使用阿片类拮抗药物（如佳苏仑等），能较好耐受气管插管，无苏醒期烦躁现象，有利于循环的稳定。ASAⅢ级患者经使用新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗维库溴铵残余肌松作用，充分吸痰后均能顺利拔除气管导管，拔管后患者能听从麻醉医师的指导，有利于预防呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭的发生。瑞芬太尼的快速清除，可能导致患者术后止痛不够，术后及时给予镇痛泵止痛十分必要。ASAⅣ级患者带管送ICU病房进一步观察治疗，是预防和降低高龄危重病围手术期死亡率的关键措施之一。
综上所述，异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉麻醉用于高龄危重患者是一种较安全、确实有效的麻醉方法。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，852
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，525-974
关键词：高龄危重异丙酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.225【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0138-01
高龄危重患者，全麻诱导、气管插管和拔管过程中可引起剧烈的循环波动，导致严重麻醉意外和并发症，甚至引起死亡。拔管后药物残余作用造成严重缺氧和CO2蓄积，甚至引起急性呼吸道梗阻和呼吸衰竭。为提高高龄危重患者全身麻醉的安全性，2003年11月～2005年6月，我们采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉麻醉方法，取得了较满意的临床效果，无1例发生死亡。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。高龄危重患者择期手术20例，ASAⅢ～Ⅳ级（ASAⅢ级16例，ASAⅣ级4例），年龄75～89岁，体重38～85kg，均并发有全身多种疾病，其中高血压并冠心病2例，高血压并心电图异常5例，高血压并糖尿病3例，高血压并其它系统疾病7例，电解质紊乱并极度营养不良1例，帕金森氏综合征1例，颅内动脉瘤并出血1例；手术时间210±80.6min。
1.2麻醉方法。麻醉前30min肌注鲁米那钠1mg/kg、阿托品0.01mg/kg，入手术室后开放静脉，静脉滴注乳酸林格氏液，采用Dash3000型监护仪常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）以及心电图。麻醉诱导：1.0～1.5mg/kg异丙酚、0.5μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业）静脉滴注，维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，面罩加压给氧，下颌完全松弛后行气管插管。成功后接北美Drager麻醉机行间歇正压通气，潮气量（VT）为10～12ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，吸呼比（I∶E）1∶2。所有患者均行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压并指导术中补液，ASAⅣ级行桡动脉置管，监测直接动脉血压。麻醉维持：0.1%异丙酚、0.0006%瑞芬太尼于插管后连续静脉滴注，初始速度为异丙酚50～100μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），术中依据患者对手术刺激的反应，酌情调整滴注速度。依手术时间长短，每30min左右间断静脉注射维库溴铵1～2mg（术毕前40min左右不追加肌松药），手术结束前30min停止输注异丙酚、瑞芬太尼。呼唤能睁眼为清醒时间，自主呼吸通气量接近麻醉前，呼吸空气5min SpO2仍然维持在95%以上，ASAⅢ级患者经充分吸痰后，所有患者均能顺利拔除气管导管送回病房，ASAⅣ级患者全部带气管导管送ICU病房进一步监测治疗。记录麻醉前、诱导后3min（A）、气管插管后1～2min（B）、气管插管后10min（C）SBP、DBP、HR、SpO2。并记录麻醉停药后3min内、3～5min、5min后苏醒例数、术中知晓例数。
2结果
本组麻醉诱导基本平顺，诱导后SBP降幅（37.2±12.1%）、HR降幅（27.8±10.6%），与麻醉前差异有极显著性（P<0.01）；气管插管后SBP、HR比诱导后有显著性升高（P<0.01），但与麻醉前差异无显著性（P>0.05），气管插管后10min SBP、HR呈轻度下降，与麻醉前差异无显著性（P>0.05）；术中各阶段SpO2无显著性变化；停止输注麻药后5min内所有患者（100%）完全清醒；无1例术中知晓。
3讨论
高龄危重患者常并发有多种疾病，全身情况较差甚至极差；全身重要器官贮备功能明显降低，心血管系统常并发潜在血管硬化和心肌缺血[1]，易患高血压和冠心病。呼吸系统由于退行性变，易患慢性阻塞性肺部疾病，围手术期低氧血症发生率比较高[2]。肝肾功能多有不同程度的损害，药物清除率降低，易发生苏醒延迟及术后延迟性呼吸抑制等。因此，这类患者围手术期死亡率显著升高，给麻醉和手术带来了高风险。
麻醉诱导、气管插管及拔管易造成高龄危重患者剧烈的循环波动，是麻醉意外的高发阶段。因此选择合适的诱导方法和诱导药物，对稳定循环功能、减少并发症的发生有着极为重要的意义。异丙酚、瑞芬太尼均具有起效迅速、作用时间短、苏醒迅速而完全、持续输注后无蓄积等优点。瑞芬太尼连续静脉滴注可产生强烈的镇痛作用，能有效地抑制手术引起的不良应激反应，有利于术中生命体征的平稳。
停止静脉滴注异丙酚、瑞芬太尼5min内所有患者均恢复自主呼吸，呼喊均能睁眼，与异丙酚和瑞芬太尼的药理特点相符。患者苏醒完全而彻底，无须使用阿片类拮抗药物（如佳苏仑等），能较好耐受气管插管，无苏醒期烦躁现象，有利于循环的稳定。ASAⅢ级患者经使用新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗维库溴铵残余肌松作用，充分吸痰后均能顺利拔除气管导管，拔管后患者能听从麻醉医师的指导，有利于预防呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭的发生。瑞芬太尼的快速清除，可能导致患者术后止痛不够，术后及时给予镇痛泵止痛十分必要。ASAⅣ级患者带管送ICU病房进一步观察治疗，是预防和降低高龄危重病围手术期死亡率的关键措施之一。
综上所述，异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵全凭静脉麻醉用于高龄危重患者是一种较安全、确实有效的麻醉方法。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，852
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，525-974