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目的：通过分析潜在护理不良事件发生的原因，制定防范措施，确保护理安全。方法逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对2009年1月-2012年12月科室主动上报的176例潜在护理不良事件进行分析，制定预防措施，防范类似事件发生。结果导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素：如未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神、临床知识欠缺等相关的护理不良事件占91.4%。[差异具有统计学意义（P＜0.01）]。结论实施非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，潜在护理不良事件主动上报率逐年提高，管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，对提高护理质量起到重要作用。