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【摘要】 目的 探讨关节镜下人工韧带治疗膝关节前交叉韧带（ACL）断裂的疗效。方法 对30例ACL断裂患者实施关节镜下LARS人工韧带重建术。结果 30例均获随访，时间3-11个月，膝关节不稳症状均消失，前抽屉试验阴性，larchman试验阴性，关节功能良好，均未出现急性滑膜炎。患膝伸屈度0°-130°。结论 LARS人工韧带组织相容性好，是理想的韧带移植材料。运用“LARS人工韧带”重建前交叉韧带可达到解剖重建，可有效恢复膝关节稳定性；关节镜下手术拥有创伤小、康复快、疗效好等微创特点。
【关键词】 关节镜；LARS人工韧带；前交叉韧带；重建术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7128-02
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。关节镜下手术治疗是其目前主要的治疗手段[1]，尽管自体移植重建仍然是治疗交叉韧带损伤的主要方法[2]，但自体移植的并发症和异体移植的缺陷使得人工韧带的研究成为焦点[3]。近年来人工韧带重建前交叉韧带断裂的病例在我国越来越多，我科于2011年11月——2012年6月对30例ACL完全断裂患者在关节镜下应用人工韧带（LARS）进行重建，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄22-59岁。均为单侧ACL完全断裂。左膝17例，右膝13例。所有患者均系运动损伤，新鲜损伤18例，陈旧损伤12例，均伴有不同程度的患膝疼痛、反复肿胀、行走不稳等症状，其中7例反复出现关节弹响和绞锁。查体：前抽屉试验均为阳性，Larchman试验均阳性，Memurray试验阳性7例，研磨试验阳性4例。MRI提示30例ACL损伤，1例合并后交叉韧带损伤，7例合并半月板损伤，受伤至手术时间1-20周。
1.2 手术方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉，常规关节镜检查，观察内、外侧半月板有无损伤，有无滑膜变性，并行相关处理，用胫骨侧定位器，定位钻孔，定位点位于前交叉韧带止点的中心，直径为：7.5mm；股骨侧定位器定位，定位点位于髁间窝顶11点或1点位置，距后壁7mm鉆克氏针，然后沿克氏针用直径7.5mm的空心钻钻股骨隧道，将人工韧带由导针经胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧，先用9*25mm挤压钉固定股骨侧，被动屈伸活动膝关节20次，屈膝20°位，做后抽屉动作，胫骨隧道处用一枚9*25mm螺钉固定，再次被动活动膝关节，并作前抽屉试验，确定稳定性良好后，切除多余的韧带，再次关节镜检，确认移植的交叉韧带稳定，屈伸活动无撞击，缝合加压包扎。
1.3 术后处置 术后常规应用抗生素24h，头3天卧床行直腿抬高等下肢力量锻炼，3天后戴支具扶拐下地行走，拆线后支具解锁做弯曲锻炼，术后3个月可恢复正常。
1.4 疗效评价 术后随访3-11个月，平均7个月。采用Lysholm评分标准[4]对膝关节功能进行评定。采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，将术后、术前随访时的计量资料进行配对f检验。
2 结 果
平均随访17个月后，患者膝关节不稳定症状均消失，膝关节伸直正常，膝关节屈曲度平均为（130±10。0）度。全部患者膝关节前后抽屉试验、轴移试验均为阴性。1例出现可疑Lanchman试验阳性。Lysholm为（86.40±2.14）分，与术前进行配对f检验，两者差异有统计学意义P<0.05）。术后所有患者无关节感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。
3 讨 论
3.1 人工韧带的优点 ACL损伤是临床上较为常见而又严重的运动损伤，损伤后由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供中断，断裂的交叉韧带很难自愈[5]。因此，移植重建是目前治疗ACL断裂的主要手段。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇酯），模仿人体韧带的解剖结构和重物力学原理设计而成，即符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力，能对抗重复扭曲，弯曲的力以及过渡牵引。关节内纤维采用开放编织结构，适合组织长入，增加了韧带的黏弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，综上所述，LARS人工韧带重建具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，LARS人工韧带是一种理想的移植材料[6]。
3.2 术中需注意的问题 ①当膝关节损伤合并有半月板、侧副韧带损伤时，应先行半月板修复，接着前交叉韧带重建，如关节已恢复稳定性可不修复侧副韧带，如仍有不稳定行侧副韧带修复。②胫骨隧道建立时容易偏前，用导针定位后应伸膝检查导针和髁间窝之间是否存在撞击，以判断胫骨隧道定位是否偏前。如髁间窝狭窄，应行髁间窝扩大成形术。股骨隧道建立时亦容易偏前，应采用过顶点定位方式，避免偏前。③重建韧带时，应尽可能的保留原韧带残端，便于残端覆盖人工韧带，以利于自体的韧带细胞长入。④置人人工韧带后，需将胫骨侧编织部向外侧旋转，使关节腔内纤维部分呈扭麻花状，可加强韧带的生物力学特性。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。⑤胫骨隧道和股骨隧道的螺钉需根据术中情况选择适宜的长度，螺钉固定韧带后需用关节镜进行确认，了解螺钉固定的位置。⑥螺钉固定后，应反复屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节[7]。
参考文献
[1] 黄崇博，向孝兵，丁清和，等.关节镜辅助下空心钉治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折的效果观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（16）：1977-1979.
[2] Liden M，Ejerhed L，Semert N，et a1.Patellar tendon or semitendis nosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstractior：a prospective，randomized study with a 72 year follows up[J].Am J Sports Med，2007，35（5）：740-748.
[3] Ibrahim SA，Ahmad FH，Salah M，et a1.Surgical management of traumatic Knee dislocation[J].Arthroscopy，2008，24（2）：178-187.
[4] 曾海辉，区正红，燕铁斌，等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范周的影响[J].中国康复医学杂志，2004，19（9）：664-665.
[5] Zantop T，Petersen W，Sekiya JK，et a1.Anterior erueiate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction.Knee Surg SpotsTraumatol Arthrosc，2006，14（10）：982-992.
[6] Trieb K，Blahovec H，Brand G，et a1.In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res，2004，36：148.
[7] 黄华扬，郑小飞，张余，等.关节镜下LARS人工韧带重建前交叉韧带42例[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（32）：6283-6286.
【关键词】 关节镜；LARS人工韧带；前交叉韧带；重建术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7128-02
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。关节镜下手术治疗是其目前主要的治疗手段[1]，尽管自体移植重建仍然是治疗交叉韧带损伤的主要方法[2]，但自体移植的并发症和异体移植的缺陷使得人工韧带的研究成为焦点[3]。近年来人工韧带重建前交叉韧带断裂的病例在我国越来越多，我科于2011年11月——2012年6月对30例ACL完全断裂患者在关节镜下应用人工韧带（LARS）进行重建，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄22-59岁。均为单侧ACL完全断裂。左膝17例，右膝13例。所有患者均系运动损伤，新鲜损伤18例，陈旧损伤12例，均伴有不同程度的患膝疼痛、反复肿胀、行走不稳等症状，其中7例反复出现关节弹响和绞锁。查体：前抽屉试验均为阳性，Larchman试验均阳性，Memurray试验阳性7例，研磨试验阳性4例。MRI提示30例ACL损伤，1例合并后交叉韧带损伤，7例合并半月板损伤，受伤至手术时间1-20周。
1.2 手术方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉，常规关节镜检查，观察内、外侧半月板有无损伤，有无滑膜变性，并行相关处理，用胫骨侧定位器，定位钻孔，定位点位于前交叉韧带止点的中心，直径为：7.5mm；股骨侧定位器定位，定位点位于髁间窝顶11点或1点位置，距后壁7mm鉆克氏针，然后沿克氏针用直径7.5mm的空心钻钻股骨隧道，将人工韧带由导针经胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧，先用9*25mm挤压钉固定股骨侧，被动屈伸活动膝关节20次，屈膝20°位，做后抽屉动作，胫骨隧道处用一枚9*25mm螺钉固定，再次被动活动膝关节，并作前抽屉试验，确定稳定性良好后，切除多余的韧带，再次关节镜检，确认移植的交叉韧带稳定，屈伸活动无撞击，缝合加压包扎。
1.3 术后处置 术后常规应用抗生素24h，头3天卧床行直腿抬高等下肢力量锻炼，3天后戴支具扶拐下地行走，拆线后支具解锁做弯曲锻炼，术后3个月可恢复正常。
1.4 疗效评价 术后随访3-11个月，平均7个月。采用Lysholm评分标准[4]对膝关节功能进行评定。采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，将术后、术前随访时的计量资料进行配对f检验。
2 结 果
平均随访17个月后，患者膝关节不稳定症状均消失，膝关节伸直正常，膝关节屈曲度平均为（130±10。0）度。全部患者膝关节前后抽屉试验、轴移试验均为阴性。1例出现可疑Lanchman试验阳性。Lysholm为（86.40±2.14）分，与术前进行配对f检验，两者差异有统计学意义P<0.05）。术后所有患者无关节感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。
3 讨 论
3.1 人工韧带的优点 ACL损伤是临床上较为常见而又严重的运动损伤，损伤后由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供中断，断裂的交叉韧带很难自愈[5]。因此，移植重建是目前治疗ACL断裂的主要手段。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇酯），模仿人体韧带的解剖结构和重物力学原理设计而成，即符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力，能对抗重复扭曲，弯曲的力以及过渡牵引。关节内纤维采用开放编织结构，适合组织长入，增加了韧带的黏弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，综上所述，LARS人工韧带重建具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，LARS人工韧带是一种理想的移植材料[6]。
3.2 术中需注意的问题 ①当膝关节损伤合并有半月板、侧副韧带损伤时，应先行半月板修复，接着前交叉韧带重建，如关节已恢复稳定性可不修复侧副韧带，如仍有不稳定行侧副韧带修复。②胫骨隧道建立时容易偏前，用导针定位后应伸膝检查导针和髁间窝之间是否存在撞击，以判断胫骨隧道定位是否偏前。如髁间窝狭窄，应行髁间窝扩大成形术。股骨隧道建立时亦容易偏前，应采用过顶点定位方式，避免偏前。③重建韧带时，应尽可能的保留原韧带残端，便于残端覆盖人工韧带，以利于自体的韧带细胞长入。④置人人工韧带后，需将胫骨侧编织部向外侧旋转，使关节腔内纤维部分呈扭麻花状，可加强韧带的生物力学特性。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。⑤胫骨隧道和股骨隧道的螺钉需根据术中情况选择适宜的长度，螺钉固定韧带后需用关节镜进行确认，了解螺钉固定的位置。⑥螺钉固定后，应反复屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节[7]。
参考文献
[1] 黄崇博，向孝兵，丁清和，等.关节镜辅助下空心钉治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折的效果观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（16）：1977-1979.
[2] Liden M，Ejerhed L，Semert N，et a1.Patellar tendon or semitendis nosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstractior：a prospective，randomized study with a 72 year follows up[J].Am J Sports Med，2007，35（5）：740-748.
[3] Ibrahim SA，Ahmad FH，Salah M，et a1.Surgical management of traumatic Knee dislocation[J].Arthroscopy，2008，24（2）：178-187.
[4] 曾海辉，区正红，燕铁斌，等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范周的影响[J].中国康复医学杂志，2004，19（9）：664-665.
[5] Zantop T，Petersen W，Sekiya JK，et a1.Anterior erueiate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction.Knee Surg SpotsTraumatol Arthrosc，2006，14（10）：982-992.
[6] Trieb K，Blahovec H，Brand G，et a1.In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res，2004，36：148.
[7] 黄华扬，郑小飞，张余，等.关节镜下LARS人工韧带重建前交叉韧带42例[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（32）：6283-6286.