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目的：探讨 RICU人工气道患者意外拔管发生的原因及护理对策。方法意外拔管是指无拔管指征的患者，气管插管意外脱出，是气管插管中较为常见的严重并发症，患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等。结果发现人工气道意外拔管的发生与缺乏对人工气道准确地评估、有效地固定、镇静剂使用不足、未使用适当的肢体约束及护患沟通不良、人力不足等因素有关。结论加强人工气道管理，细化交接班流程，准确评估人工气道，对清醒患者采取相关宣教、适当应用镇静剂、及时有效使用约束带等措施，可使意外拔管的发生率下降。