论文部分内容阅读
摘要：在新的医疗环境下，临床实习是从七年制临床医学生向临床医生过渡的关键时期，是培养七年制医学生具有良好医德医风、巩固专业基础理论知识和提高临床基本技能的重要环节，其质量的好坏直接关系到七年制医学生毕业后的医疗能力。本文通过分析影响临床实习质量的因素，并提出了一些对策，以期提高七年制医学生的临床实习质量。
关键词：医学生；七年制；临床实习
1988年以来，国务院学位委员会和教育部开始在医学院校招收七年制临床医学专业学生，至今已经有20年之久。七年制学生是医学院校学生中的精品，与常规学制的一学生相比有其优势，即扎实的基础知识，较好的外语水平，一定的独立分析和解决问题的能力。但我们也不难看出，在近年来紧张的医患关系、新的医学模式等因素的影响下，导致部分七年制临床医学毕业生空有基础理论知识，临床操作技能欠缺，无法适应现有的医疗环境。因而如何才能提高七年制临床医学实习生的实习质量，是各个临床教学医院和七年制实习生自身急需解决的问题。
1 影响临七年制临床医学生临床实习的几个因素
1. 1 医患关系对实习的影响 随着社会的进步，人们越来越关注自己的生存质量与生活质量，对医疗服务的需求发生了显著的变化，对医院和医务人员的要求也越来越高，特别是医疗体制改革以及责任举证倒置等医疗法规的出台后，病人法律意识逐渐增强，病人知道自己有隐私权，有权拒绝成为医学生见习和实习的对象，因此，有的带教老师为了满足病人的要求，不发生医疗纠纷，对实习生不放手，不敢让实习生进行简单的操作，这对医学生的毕业实习质量无疑大打折扣[ 1 ] 。
1. 2 医院管理层对实习的影响 很多学者将国内医患关系紧张归结于国家对医疗体系投入不足，国家在未完善相关医疗保险等制度的前提下，将医院过早推向市场竞争，造成医院承受巨大的生存压力，这势必在某些方面造成医院对临床教学口子投入减少，各教学医院也多多少少存在缺少教学仪器、带教场所以及很好的学习环境。另一方面医院考核制度也影响着七年制临床医学生的实习质量，虽然各个临床教学医院都有相关的考试制度，但是普遍存在着实施力度不够，在具体的考核当中，有时严肃性不够，有时只是流于形式，使得考核不能作为督促实习生学习的有效机制[ 2 ]。
1. 3 带教老师对实习的影响 “所谓师者，传道授业解惑也！ ”一个好的临床带教老师，将直接影响到实习生的实习质量。然而在市场经济条件下，临床带教师除了繁重的临床工作外，同样要面临外出会诊、科研论文、课题及职称等与自身利益密切相关的事情。而实习带教基本上是无偿劳动，其带教价值没有得到真正的体现[ 3 ]。付出和回报之间的不平衡，部分影响了带教老师的带教积极性。因而，有的老师在带教过程中不认真备课，不去选择合适的病例，更不用说积极主动摸索新颖的带教方式来提高实习生的实习质量。
1. 4 实习生自身因素对实习的影响 虽然说七年制学生是医学院校学生中的精品，拥有扎实的基础知识，较好的外语水平，一定的独立分析和解决问题的能力，但不可否认他们的职业道德意识和沟通技能相对薄弱。医学模式已从传统的生物医学模式向生物—心理—社会—环境医学模式转变。走出课堂，走近患者，许多实习生不能很好的适应这样的转变，无法很好的与患者沟通，就容易出现医患纠纷，如此势必反馈式影响到实习质量。另一方面，市场经济体制的建立改变了计划经济体制下的统招统分，七年制学生同样存在着巨大的就业压力，在实习期间，尤其在中后期，学生不能安心实习，整天担心就业，常外出找工作，临床带教老师也无法管理他们，因为这涉及到学生的前途。此外还有学生与学生之间的负面影响，学生自身人格特征等因素。[
2 提高实习质量的应对措施
2. 1 加强医院管理，建立完善的考核制度。
2. 1. 1 努力使医院管理完善化 可以通过教学基地的评估，加强对教学医院的管理，增加对临床教学的投入，包括对带教老师的投入，完善配套的教学设施，建立专门为培养七年制高素质医学人才的师资力量，以最好的管理模式，充分利用现有的教学资源，调动师生间的互动，提高实习生的积极性，最终培养出合格的高素质的临床型硕士研究生。
2. 1. 2 健全临床实习考核制度 制定出科考试规定，既要考基础理论知识，又要重视操作能力的考试，各占一定比分，同时将出科考试成绩纳入毕业总成绩的评定当中去，这样可以更好地督促学生认真学习，加强自身临床技能的锻炼，从而提高其整体实习质量。比如说客观结构化临床考试（OSCE考试） 、标准化患者（ SP）的应用就为综合评价医学生临床能力建立了较全面的评价体系。同时也应建立一套带教老师责任考核制度。
2. 2 完善临床带教老师队伍，努力使教学方式多样化。 2. 2. 1 注重教师全面发展 医院管理的首要任务是建立高素质的师资队伍，只有高素质的教师才能培养出高素质的医学生。在具体的教学当中，教师是学生学习临床技能与临床实践的主要对象与效仿者，教师对病人的态度直接影响着学生对病人的态度，影响着学生能否建立正确的医德观。
2. 2. 2 增强教师的教学创新意识 教师要热心于教学事业，加强临床体格检查能力自身修养，提高其对临床医学实践的能力，并不断创新，努力使教学方式多样化，以摆脱传统的写病历、写病程之后就是病例讨论。在学生动手机会减少的情况下，如何锻炼学生的动手能力，就成了带教老师的责任。例如在耳鼻喉科室实习过程中，鼻咽隐窝的检查是最基本的操作，最初在病人身上操作，虽然局部用了地卡因麻醉，但由于动作的不熟练，往往会引起严重的咽反射，增加病人的痛苦。因而我们可以用竖直的笔筒来模拟鼻咽隐窝深处，再用鼻咽镜模拟操作，感受一下操作技巧，真正到病人身上操作时也就胸有成竹了。又比如说我们可以借鉴国外妇产科教学的新模式，培训几个志愿者熟悉双合诊和骨盆检查的操作技巧，然后要求实习生在志愿者身上进行操作，这样志愿者既可以向实习生传授操作技巧，又可以将实习生操作情况反馈给带教老师， Sally Pickard等进行的比较研究证明这种教学模式是相当成功的[ 4 ]。我们可以借鉴此模式，在各个临床学科，培训一些专门的“患者模型”来进行对实习生的教学。 2. 2. 3 教师要加强诊断学方面的教学 众所周知，七年制临床医学生有着扎实的基础理论知识，但是在临床操作能力上与五年制医学生并没有多大区别，如何使七年制临床医学生毕业时能有住院医师的能力。这当中，最重要的是要加强诊断学的教学，因为诊断学是各个学科的基础，诊断技术是各个学科的专科诊断的必备条件，与此同时要重视实习生对体格检查能力的培养，要让七年制临床熟练掌握体格检查技巧，使他们能在熟悉病史的前提下，能够有选择选择地进行必要的体格检查，获取有效的证据来证明自己的第一诊断，同时在体格检查过程中，边检查边思考，最终的目的是提高他们的临床诊断水平[ 5 ] 。
2. 2. 4 带教老师在要适当注重科研方面内容的教学 培养他们创新意识，有条件的可以指导学生参与到具体的课题研究当中去，让他们独立进行临床科研课题的设计、文献检索、综述写作、课题申请、资料收集和动物实验，熟悉一些科研的基本思路和方法，主要是注重过程，不要过分看重结果。为他们日后进入研究生阶段顺利进行课题研究奠定基础[ 6 ]。
2. 3 加强人文教育，努力提高实习生自身素质
2. 3. 1 注重实习生职业道德意识的培养 在教授七年制临床医学生临床知识和技能的同时，更应该在医德医风方面对他们提出更高的要求，要求他们牢固树立全心全意为人民服务的思想，努力培养救死扶伤、文明行医的工作态度，一切以病人为中心的工作作风，使七年制实习生既能掌握娴熟的临床技能，又能不负于“健康所系，性命相托”的医学事业[ 7 ]。
在注重对七年制临床实习生医学知识、医疗技术的培养的同时，也要努力进行实习生“五心”的培养，即“同情心、爱心、耐心、细心、精心”[ 8 ]。使他们成为合格的白衣天使，真正的“白求恩”式的大夫。
2. 3. 2 提高实习生医患沟通能力 临床实习是培养医学生医患沟通能力的重要阶段。在认识到培养医患沟通能力重要性的前提下，应该采取言传身教，遵循科学的途径，使实习生的医患关系沿着良性发展的轨道前进。医患之间建立成功的双向交流沟通，促进和谐、互动式的医患关系的良性发展，是避免医疗纠纷发生和矛盾激化的有效方法，同样也就是提高实习质量的必备内容[ 9 ] 。
总之，要提高七年制临床医学生的实习质量，既要完善医院对实习生的管理制度，又要加强对教学队伍的建设，还要加强实习生职业道德沟通能力的培养，努力带动实习生对临床实习的积极性，真正使七年制医学生能够掌握扎实的基本理论知识和熟练的临床操作技能，以利于他们顺利进入社会，服务病人，成为优秀的高素质的医学人才 参考文献：
[ 1 ] 王 媛，颜 伟，肖文刚，等. 医学生临床实习质量的影响因素与对策研究[ J ]. 中华医学教育杂志， 2007， 27 （1） ： 90.
[ 2 ] 朱锡光. 五年制医学生临床技能培养的影响因素及对策的几点思考[ J ]. 安徽中医学院学报， 2005， 24 （1） ： 47 - 8.
[ 3 ] 宋志斌，翟 玲，向水方，等. 实习医师在临床实习期间存在的问题及对策. 中华医院管理杂志， 2007， 23： 25.
[ 4 ] Sally Pickard， Paula Baraitser， Janice Rymer， et al. Can gynaecologyteaching associates p rovide high quality effective training formedicalstudents in the United Kingdom？ [ J ] Comparative study. BMJ，2003， 327 （7428） ： 1389 - 92. [ 5 ] 肖文刚，孙梯业，颜 伟，等. 临床五年制医学生实践操作技能培养的研究[ J ]. 西北医学教育， 2005， 13 （2） ： 201 - 3.
[ 6 ] 黄 岚. 提高医学七年制临床教学质量的一些设想[ J ]. 医学与哲学， 2000， 21 （5） ： 55 - 6.
[ 7 ] 张艳玲. 加强临床教学，培养合格医生[ J ]. 医学文选， 2005， 24（1） ： 102.
[ 8 ] 张淑美，曲惠青. 对医学生应注意“五心”的培育[ J ]. 中国医学论理学， 2004， 17 （1） ： 56 - 7.
[ 9 ] 潘永惠，赵庆杰. 临床医学专业学生医患沟通能力培养探析[ J ]. 中华医学教育杂志， 2007， 27 （4） ： 74 - 6.
关键词：医学生；七年制；临床实习
1988年以来，国务院学位委员会和教育部开始在医学院校招收七年制临床医学专业学生，至今已经有20年之久。七年制学生是医学院校学生中的精品，与常规学制的一学生相比有其优势，即扎实的基础知识，较好的外语水平，一定的独立分析和解决问题的能力。但我们也不难看出，在近年来紧张的医患关系、新的医学模式等因素的影响下，导致部分七年制临床医学毕业生空有基础理论知识，临床操作技能欠缺，无法适应现有的医疗环境。因而如何才能提高七年制临床医学实习生的实习质量，是各个临床教学医院和七年制实习生自身急需解决的问题。
1 影响临七年制临床医学生临床实习的几个因素
1. 1 医患关系对实习的影响 随着社会的进步，人们越来越关注自己的生存质量与生活质量，对医疗服务的需求发生了显著的变化，对医院和医务人员的要求也越来越高，特别是医疗体制改革以及责任举证倒置等医疗法规的出台后，病人法律意识逐渐增强，病人知道自己有隐私权，有权拒绝成为医学生见习和实习的对象，因此，有的带教老师为了满足病人的要求，不发生医疗纠纷，对实习生不放手，不敢让实习生进行简单的操作，这对医学生的毕业实习质量无疑大打折扣[ 1 ] 。
1. 2 医院管理层对实习的影响 很多学者将国内医患关系紧张归结于国家对医疗体系投入不足，国家在未完善相关医疗保险等制度的前提下，将医院过早推向市场竞争，造成医院承受巨大的生存压力，这势必在某些方面造成医院对临床教学口子投入减少，各教学医院也多多少少存在缺少教学仪器、带教场所以及很好的学习环境。另一方面医院考核制度也影响着七年制临床医学生的实习质量，虽然各个临床教学医院都有相关的考试制度，但是普遍存在着实施力度不够，在具体的考核当中，有时严肃性不够，有时只是流于形式，使得考核不能作为督促实习生学习的有效机制[ 2 ]。
1. 3 带教老师对实习的影响 “所谓师者，传道授业解惑也！ ”一个好的临床带教老师，将直接影响到实习生的实习质量。然而在市场经济条件下，临床带教师除了繁重的临床工作外，同样要面临外出会诊、科研论文、课题及职称等与自身利益密切相关的事情。而实习带教基本上是无偿劳动，其带教价值没有得到真正的体现[ 3 ]。付出和回报之间的不平衡，部分影响了带教老师的带教积极性。因而，有的老师在带教过程中不认真备课，不去选择合适的病例，更不用说积极主动摸索新颖的带教方式来提高实习生的实习质量。
1. 4 实习生自身因素对实习的影响 虽然说七年制学生是医学院校学生中的精品，拥有扎实的基础知识，较好的外语水平，一定的独立分析和解决问题的能力，但不可否认他们的职业道德意识和沟通技能相对薄弱。医学模式已从传统的生物医学模式向生物—心理—社会—环境医学模式转变。走出课堂，走近患者，许多实习生不能很好的适应这样的转变，无法很好的与患者沟通，就容易出现医患纠纷，如此势必反馈式影响到实习质量。另一方面，市场经济体制的建立改变了计划经济体制下的统招统分，七年制学生同样存在着巨大的就业压力，在实习期间，尤其在中后期，学生不能安心实习，整天担心就业，常外出找工作，临床带教老师也无法管理他们，因为这涉及到学生的前途。此外还有学生与学生之间的负面影响，学生自身人格特征等因素。[
2 提高实习质量的应对措施
2. 1 加强医院管理，建立完善的考核制度。
2. 1. 1 努力使医院管理完善化 可以通过教学基地的评估，加强对教学医院的管理，增加对临床教学的投入，包括对带教老师的投入，完善配套的教学设施，建立专门为培养七年制高素质医学人才的师资力量，以最好的管理模式，充分利用现有的教学资源，调动师生间的互动，提高实习生的积极性，最终培养出合格的高素质的临床型硕士研究生。
2. 1. 2 健全临床实习考核制度 制定出科考试规定，既要考基础理论知识，又要重视操作能力的考试，各占一定比分，同时将出科考试成绩纳入毕业总成绩的评定当中去，这样可以更好地督促学生认真学习，加强自身临床技能的锻炼，从而提高其整体实习质量。比如说客观结构化临床考试（OSCE考试） 、标准化患者（ SP）的应用就为综合评价医学生临床能力建立了较全面的评价体系。同时也应建立一套带教老师责任考核制度。
2. 2 完善临床带教老师队伍，努力使教学方式多样化。 2. 2. 1 注重教师全面发展 医院管理的首要任务是建立高素质的师资队伍，只有高素质的教师才能培养出高素质的医学生。在具体的教学当中，教师是学生学习临床技能与临床实践的主要对象与效仿者，教师对病人的态度直接影响着学生对病人的态度，影响着学生能否建立正确的医德观。
2. 2. 2 增强教师的教学创新意识 教师要热心于教学事业，加强临床体格检查能力自身修养，提高其对临床医学实践的能力，并不断创新，努力使教学方式多样化，以摆脱传统的写病历、写病程之后就是病例讨论。在学生动手机会减少的情况下，如何锻炼学生的动手能力，就成了带教老师的责任。例如在耳鼻喉科室实习过程中，鼻咽隐窝的检查是最基本的操作，最初在病人身上操作，虽然局部用了地卡因麻醉，但由于动作的不熟练，往往会引起严重的咽反射，增加病人的痛苦。因而我们可以用竖直的笔筒来模拟鼻咽隐窝深处，再用鼻咽镜模拟操作，感受一下操作技巧，真正到病人身上操作时也就胸有成竹了。又比如说我们可以借鉴国外妇产科教学的新模式，培训几个志愿者熟悉双合诊和骨盆检查的操作技巧，然后要求实习生在志愿者身上进行操作，这样志愿者既可以向实习生传授操作技巧，又可以将实习生操作情况反馈给带教老师， Sally Pickard等进行的比较研究证明这种教学模式是相当成功的[ 4 ]。我们可以借鉴此模式，在各个临床学科，培训一些专门的“患者模型”来进行对实习生的教学。 2. 2. 3 教师要加强诊断学方面的教学 众所周知，七年制临床医学生有着扎实的基础理论知识，但是在临床操作能力上与五年制医学生并没有多大区别，如何使七年制临床医学生毕业时能有住院医师的能力。这当中，最重要的是要加强诊断学的教学，因为诊断学是各个学科的基础，诊断技术是各个学科的专科诊断的必备条件，与此同时要重视实习生对体格检查能力的培养，要让七年制临床熟练掌握体格检查技巧，使他们能在熟悉病史的前提下，能够有选择选择地进行必要的体格检查，获取有效的证据来证明自己的第一诊断，同时在体格检查过程中，边检查边思考，最终的目的是提高他们的临床诊断水平[ 5 ] 。
2. 2. 4 带教老师在要适当注重科研方面内容的教学 培养他们创新意识，有条件的可以指导学生参与到具体的课题研究当中去，让他们独立进行临床科研课题的设计、文献检索、综述写作、课题申请、资料收集和动物实验，熟悉一些科研的基本思路和方法，主要是注重过程，不要过分看重结果。为他们日后进入研究生阶段顺利进行课题研究奠定基础[ 6 ]。
2. 3 加强人文教育，努力提高实习生自身素质
2. 3. 1 注重实习生职业道德意识的培养 在教授七年制临床医学生临床知识和技能的同时，更应该在医德医风方面对他们提出更高的要求，要求他们牢固树立全心全意为人民服务的思想，努力培养救死扶伤、文明行医的工作态度，一切以病人为中心的工作作风，使七年制实习生既能掌握娴熟的临床技能，又能不负于“健康所系，性命相托”的医学事业[ 7 ]。
在注重对七年制临床实习生医学知识、医疗技术的培养的同时，也要努力进行实习生“五心”的培养，即“同情心、爱心、耐心、细心、精心”[ 8 ]。使他们成为合格的白衣天使，真正的“白求恩”式的大夫。
2. 3. 2 提高实习生医患沟通能力 临床实习是培养医学生医患沟通能力的重要阶段。在认识到培养医患沟通能力重要性的前提下，应该采取言传身教，遵循科学的途径，使实习生的医患关系沿着良性发展的轨道前进。医患之间建立成功的双向交流沟通，促进和谐、互动式的医患关系的良性发展，是避免医疗纠纷发生和矛盾激化的有效方法，同样也就是提高实习质量的必备内容[ 9 ] 。
总之，要提高七年制临床医学生的实习质量，既要完善医院对实习生的管理制度，又要加强对教学队伍的建设，还要加强实习生职业道德沟通能力的培养，努力带动实习生对临床实习的积极性，真正使七年制医学生能够掌握扎实的基本理论知识和熟练的临床操作技能，以利于他们顺利进入社会，服务病人，成为优秀的高素质的医学人才 参考文献：
[ 1 ] 王 媛，颜 伟，肖文刚，等. 医学生临床实习质量的影响因素与对策研究[ J ]. 中华医学教育杂志， 2007， 27 （1） ： 90.
[ 2 ] 朱锡光. 五年制医学生临床技能培养的影响因素及对策的几点思考[ J ]. 安徽中医学院学报， 2005， 24 （1） ： 47 - 8.
[ 3 ] 宋志斌，翟 玲，向水方，等. 实习医师在临床实习期间存在的问题及对策. 中华医院管理杂志， 2007， 23： 25.
[ 4 ] Sally Pickard， Paula Baraitser， Janice Rymer， et al. Can gynaecologyteaching associates p rovide high quality effective training formedicalstudents in the United Kingdom？ [ J ] Comparative study. BMJ，2003， 327 （7428） ： 1389 - 92. [ 5 ] 肖文刚，孙梯业，颜 伟，等. 临床五年制医学生实践操作技能培养的研究[ J ]. 西北医学教育， 2005， 13 （2） ： 201 - 3.
[ 6 ] 黄 岚. 提高医学七年制临床教学质量的一些设想[ J ]. 医学与哲学， 2000， 21 （5） ： 55 - 6.
[ 7 ] 张艳玲. 加强临床教学，培养合格医生[ J ]. 医学文选， 2005， 24（1） ： 102.
[ 8 ] 张淑美，曲惠青. 对医学生应注意“五心”的培育[ J ]. 中国医学论理学， 2004， 17 （1） ： 56 - 7.
[ 9 ] 潘永惠，赵庆杰. 临床医学专业学生医患沟通能力培养探析[ J ]. 中华医学教育杂志， 2007， 27 （4） ： 74 - 6.