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[摘要] 目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者尿酸结石形成的相关因素及机制。 方法 选择T2DM合并尿酸结石患者50例纳入观察组，随机选取同期诊治的未合并尿酸结石的T2DM患者50例纳入对照组，比较两组患者临床资料及生化指标的差异。 结果 观察组与对照组患者在年龄、性别、SBP、DBP、TC、FBG、2hPBG、HbA1C比较差异无统计学意义（P>0.05），而两组患者在BMI、尿pH值、HOMA-IR、SUA、TUA方面比较差异有统计学意义（P<0.05），多因素Logistic回归分析显示尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素（P<0.05）。 结论 高尿酸血症、高尿酸排泄、胰岛素抵抗、超重或肥胖、高甘油三酯血症在2型糖尿病患者尿酸结石形成中具有重要作用，其中尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素。
[关键词] 糖尿病；尿酸结石；胰岛素抵抗；高尿酸血症
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）13-28-03
[Abstract] Objective To investigate the factors and mechanisms in forming uric acid stones in patients with type 2 diabetes（T2DM）. Methods 50 T2DM patients with uric acid stones were included into the observation group， and 50 T2DM patients without uric acid stones were randomly selected as the control group，the clinical and biochemical indicators were compared in the two groups. Results There were no significant difference in observation group and control group in age，sex，SBP，DBP，TC，FBG，2hPBG and HbAlC（P>0.05），and there were of statistical difference significance in BMI，urinary pH，HOMA-IR，SUA，TUA in the two gruop（P<0.05），and the Logistic regression analysis showed the urinary pH，HOMA-IR，SUA were independent risk factors in uric acid stone formation in T2DM（P<0.05）.Conclusion Hyperuricemia and high uric acid excretion，insulin resistance， overweight or obese， hypertriglyceridemia is play an important role in type 2 diabetes in uric acid stone formation，and the urinary pH，HOMA-IR，SUA were independent risk factors in uric acid stone formation in T2DM.
[Key words] Diabetes；Uric acid stones；Insulin resistance；Hyperuricemia
泌尿系结石在世界范围内都是一种常见泌尿系统疾病，其人群患病率为1%～5%，且本病具有较高的复发率[1]。尿酸结石发病率仅次于草酸钙类结石在我国居第二位，但是随着我国人民生活水平的提高及饮食习惯的改变，其发病率有不断增高的趋势。尿酸结石成因复杂，近期有研究显示，2型糖尿病（T2DM）可能是促进尿酸结石形成的一种易感因素[2]，但其具体机制尚不清楚。本研究以合并及未合并尿酸结石的T2DM患者为研究对象，旨在探讨T2DM患者尿酸结石形成的相关因素及机制，为T2DM患者尿酸結石的预防及治疗提供新的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6～12月我院内分泌科及泌尿外科收治的2型糖尿病合并尿酸结石患者50例纳入观察组，包括男28例，女22例，年龄32～78岁，平均（60.4±10.1）岁，均符合2012年美国糖尿病协会（ADA）有关T2DM诊断标准[3]，并符合尿酸结石诊断标准：（1）腹部平片阴性，但是尿路造影检查可见尿路腔内充盈缺损，且缺损被B超或CT证实系结石所致；（2）经结石成份分析为尿酸结石。选择同期我院诊治的未合并尿酸结石的T2DM患者50例纳入对照组，其中男30例，女20例，年龄30～70岁，平均（57.1±12.4）岁。所有患者均未服用过别嘌呤醇、苯溴马隆以及其他影响尿酸合成、排泄的药物，排除合并甲状腺功能亢进、甲状旁腺疾病、皮质醇增多症及肝肾功能不全等疾病的患者。
1.2 方法
由专人对研究对象通过问诊和体格检查的方式获得性别、年龄、身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等一般资料，两组研究对象于入组次日抽取空腹静脉血，空腹血糖（PBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、餐后2h血糖（2hPBG）、血尿酸（SUA）由全自动生化仪测定；糖化血红蛋白C（HbA1C）采用亲和层析微柱法检测；血清胰岛素（FIN）采用放射免疫法测定。尿液pH值由电极法测定；血尿酸及24h尿酸水平在患者限制嘌呤饮食5d后测定。计算体重指数[BMI=体重（kg）/身高（m2）]，采用稳态模式评估法评价胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=FBG×FIN/22.5）。 1.3 统计学分析
使用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用x2检验，将单因素分析中具有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，均以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床、生化指标的比较
观察组与对照组患者在年龄、性别、SBP、DBP、TC、FBG、2hPBG、HbA1C比较差异无统计学意义（P>0.05），而两组患者在BMI、尿pH值、HOMA-IR、SUA、TUA方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
在我国最常见的泌尿系结石成份是草酸钙，但是近年来尿酸结石发病率呈上升趋势。目前导致尿酸结石形成的三大公认因素为尿量不足、尿酸的产生及排泄增加、低尿pH值。但尿酸结石的形成机制复杂，一般认为其形成还与地区、环境、饮食、性别、职业、遗传因素，以及钙磷、嘌呤、草酸、代谢紊乱等诸多因素有关[4]，并非单纯的化学反应或生物矿化所导致。随着我国社会经济发展、生活水平提高及人口老龄化，T2DM的发病率正在逐年增加，流行病学调查[5]显示我国糖尿病患者总数高达9240万。最新研究表明糖尿病能增加尿酸结石的形成，尿酸结石形成与糖尿病患者的胰岛素抵抗密切相关[6]。Daudon等[7]分析总结了272例T2DM患者和2192例非T2DM患者共2464个结石资料，其中尿酸结石来源于T2DM患者的占35.7%，而非T2DM尿酸结石的发生率仅为11.3%，因此表明T2DM患者尿酸结石发生率远高于非T2DM者。
本研究以合并及未合并尿酸结石的T2DM患者为研究对象，发现观察组患者血尿酸水平、24h尿酸排出及尿pH值均高于对照组，这也与上述公认尿酸结石形成因素中的尿酸的产生及排泄增加、低尿pH值相符。同时本研究还发现观察组与对照组患者在BMI、TG、HOMA-IR比较存在统计学差异。T2DM发病机制主要在于胰岛素抵抗，在肾小管上皮细胞也存在胰岛素抵抗，通过促进肾小管上皮细胞H+-Na+交换对NH3+-H+交换产生影响，增加了尿H+的排泄，降低了尿液pH值[8]，为尿酸结石的形成提供了条件，因此，胰岛素抵抗程度重T2DM的患者更容易形成尿酸结石。
胰岛素抵抗程度重的T2DM患者可導致高胰岛素血症，可促进肾脏重吸收尿酸进而导致机体出现高尿酸血症，甘油三脂升高已被证实为T2DM患者发生高尿酸血症的重要危险因素[9]，因而本研究也说明T2DM患者中高尿酸及高甘油三酯均是是尿酸结石形成的影响因素。本研究中观察组BMI大于对照组，可能原因在于肥胖是T2DM患者胰岛素抵抗的重要危险因素，体重指数下降对改善胰岛素抵抗有利[10]。Maalouf等[11]的研究也证实在尿路结石患者中发现尿液pH值与体重有负相关性。上述因素均与胰岛素抵抗有关，本研究结果也表明尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素，因此，尿酸结石形成也可能是胰岛素抵抗在泌尿系统的表现形式之一[12]，但是尚需进一步深入研究予以证实。
综上所述，高尿酸血症、高尿酸排泄、胰岛素抵抗、超重或肥胖、高甘油三酯血症在2型糖尿病患者尿酸结石形成中具有重要作用，尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素，改善胰岛素抵抗对于减少T2DM患者尿酸结石的发生具有重要意义。
[参考文献]
[1] 屠民琦，施国伟，何家扬.上尿路结石复发原因分析及其治疗（附42例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（11）：815-817.
[2] Lieske JC，Pena de Lavega LS，Gettman MT，et al.Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones： a population-based case-controlstudy[J].Am J Kidney Dis，2006，48 （6）：897-904.
[3] 王新军，于文.2012年糖尿病诊疗指南-美国糖尿病协会[J].国际内分泌代谢杂志，2012，32（3）：211-214.
[4] 钟红兴，安庚.广东东江流域泌尿系结石患者中尿酸结石的比例和代谢特点[J].中华外科杂志，2009，47（4）：248-251.
[5] Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1100.
[6] 殷晶晶，谌卫，丁家荣，等.糖尿病、高血压对肾结石患者首次发病年龄的影响[J].国际泌尿系统杂志，2012，32（6）：763-767.
[7] Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（7）：2026-2033.
[8] 陈颖，杨枝，黄飞，等.尿液pH值与代谢综合征的相关性研究[J].内科理论与实践，2012，7（6）：448-451.
[9] 王莹，高丽媛.非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗的相关性研究[J].中华全科医学，2011，9（11）：1733-1734.
[10] 范元硕，罗建华，于瑞萍，等.新诊断酮症起病超重或肥胖糖尿病患者的临床分析[J]海南医学，2013，24（17）：2504-2507.
[11] Maalouf NM， Sakhaee K， Parks JH， et al. Association of urinary pH with body weight in nephrolithiasis[J]. KidneyInt，2004，65（4）：1422-1425.
[12] 刘雪芳，曾炼坤，夏碧文.2型糖尿病伴发肾结石的危险因素[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：517-519.
（收稿日期：2014-03-30）
[关键词] 糖尿病；尿酸结石；胰岛素抵抗；高尿酸血症
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）13-28-03
[Abstract] Objective To investigate the factors and mechanisms in forming uric acid stones in patients with type 2 diabetes（T2DM）. Methods 50 T2DM patients with uric acid stones were included into the observation group， and 50 T2DM patients without uric acid stones were randomly selected as the control group，the clinical and biochemical indicators were compared in the two groups. Results There were no significant difference in observation group and control group in age，sex，SBP，DBP，TC，FBG，2hPBG and HbAlC（P>0.05），and there were of statistical difference significance in BMI，urinary pH，HOMA-IR，SUA，TUA in the two gruop（P<0.05），and the Logistic regression analysis showed the urinary pH，HOMA-IR，SUA were independent risk factors in uric acid stone formation in T2DM（P<0.05）.Conclusion Hyperuricemia and high uric acid excretion，insulin resistance， overweight or obese， hypertriglyceridemia is play an important role in type 2 diabetes in uric acid stone formation，and the urinary pH，HOMA-IR，SUA were independent risk factors in uric acid stone formation in T2DM.
[Key words] Diabetes；Uric acid stones；Insulin resistance；Hyperuricemia
泌尿系结石在世界范围内都是一种常见泌尿系统疾病，其人群患病率为1%～5%，且本病具有较高的复发率[1]。尿酸结石发病率仅次于草酸钙类结石在我国居第二位，但是随着我国人民生活水平的提高及饮食习惯的改变，其发病率有不断增高的趋势。尿酸结石成因复杂，近期有研究显示，2型糖尿病（T2DM）可能是促进尿酸结石形成的一种易感因素[2]，但其具体机制尚不清楚。本研究以合并及未合并尿酸结石的T2DM患者为研究对象，旨在探讨T2DM患者尿酸结石形成的相关因素及机制，为T2DM患者尿酸結石的预防及治疗提供新的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6～12月我院内分泌科及泌尿外科收治的2型糖尿病合并尿酸结石患者50例纳入观察组，包括男28例，女22例，年龄32～78岁，平均（60.4±10.1）岁，均符合2012年美国糖尿病协会（ADA）有关T2DM诊断标准[3]，并符合尿酸结石诊断标准：（1）腹部平片阴性，但是尿路造影检查可见尿路腔内充盈缺损，且缺损被B超或CT证实系结石所致；（2）经结石成份分析为尿酸结石。选择同期我院诊治的未合并尿酸结石的T2DM患者50例纳入对照组，其中男30例，女20例，年龄30～70岁，平均（57.1±12.4）岁。所有患者均未服用过别嘌呤醇、苯溴马隆以及其他影响尿酸合成、排泄的药物，排除合并甲状腺功能亢进、甲状旁腺疾病、皮质醇增多症及肝肾功能不全等疾病的患者。
1.2 方法
由专人对研究对象通过问诊和体格检查的方式获得性别、年龄、身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等一般资料，两组研究对象于入组次日抽取空腹静脉血，空腹血糖（PBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、餐后2h血糖（2hPBG）、血尿酸（SUA）由全自动生化仪测定；糖化血红蛋白C（HbA1C）采用亲和层析微柱法检测；血清胰岛素（FIN）采用放射免疫法测定。尿液pH值由电极法测定；血尿酸及24h尿酸水平在患者限制嘌呤饮食5d后测定。计算体重指数[BMI=体重（kg）/身高（m2）]，采用稳态模式评估法评价胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=FBG×FIN/22.5）。 1.3 统计学分析
使用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用x2检验，将单因素分析中具有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，均以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床、生化指标的比较
观察组与对照组患者在年龄、性别、SBP、DBP、TC、FBG、2hPBG、HbA1C比较差异无统计学意义（P>0.05），而两组患者在BMI、尿pH值、HOMA-IR、SUA、TUA方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
在我国最常见的泌尿系结石成份是草酸钙，但是近年来尿酸结石发病率呈上升趋势。目前导致尿酸结石形成的三大公认因素为尿量不足、尿酸的产生及排泄增加、低尿pH值。但尿酸结石的形成机制复杂，一般认为其形成还与地区、环境、饮食、性别、职业、遗传因素，以及钙磷、嘌呤、草酸、代谢紊乱等诸多因素有关[4]，并非单纯的化学反应或生物矿化所导致。随着我国社会经济发展、生活水平提高及人口老龄化，T2DM的发病率正在逐年增加，流行病学调查[5]显示我国糖尿病患者总数高达9240万。最新研究表明糖尿病能增加尿酸结石的形成，尿酸结石形成与糖尿病患者的胰岛素抵抗密切相关[6]。Daudon等[7]分析总结了272例T2DM患者和2192例非T2DM患者共2464个结石资料，其中尿酸结石来源于T2DM患者的占35.7%，而非T2DM尿酸结石的发生率仅为11.3%，因此表明T2DM患者尿酸结石发生率远高于非T2DM者。
本研究以合并及未合并尿酸结石的T2DM患者为研究对象，发现观察组患者血尿酸水平、24h尿酸排出及尿pH值均高于对照组，这也与上述公认尿酸结石形成因素中的尿酸的产生及排泄增加、低尿pH值相符。同时本研究还发现观察组与对照组患者在BMI、TG、HOMA-IR比较存在统计学差异。T2DM发病机制主要在于胰岛素抵抗，在肾小管上皮细胞也存在胰岛素抵抗，通过促进肾小管上皮细胞H+-Na+交换对NH3+-H+交换产生影响，增加了尿H+的排泄，降低了尿液pH值[8]，为尿酸结石的形成提供了条件，因此，胰岛素抵抗程度重T2DM的患者更容易形成尿酸结石。
胰岛素抵抗程度重的T2DM患者可導致高胰岛素血症，可促进肾脏重吸收尿酸进而导致机体出现高尿酸血症，甘油三脂升高已被证实为T2DM患者发生高尿酸血症的重要危险因素[9]，因而本研究也说明T2DM患者中高尿酸及高甘油三酯均是是尿酸结石形成的影响因素。本研究中观察组BMI大于对照组，可能原因在于肥胖是T2DM患者胰岛素抵抗的重要危险因素，体重指数下降对改善胰岛素抵抗有利[10]。Maalouf等[11]的研究也证实在尿路结石患者中发现尿液pH值与体重有负相关性。上述因素均与胰岛素抵抗有关，本研究结果也表明尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素，因此，尿酸结石形成也可能是胰岛素抵抗在泌尿系统的表现形式之一[12]，但是尚需进一步深入研究予以证实。
综上所述，高尿酸血症、高尿酸排泄、胰岛素抵抗、超重或肥胖、高甘油三酯血症在2型糖尿病患者尿酸结石形成中具有重要作用，尿pH值、HOMA-IR是2型糖尿病患者尿酸结石形成的独立危险因素，改善胰岛素抵抗对于减少T2DM患者尿酸结石的发生具有重要意义。
[参考文献]
[1] 屠民琦，施国伟，何家扬.上尿路结石复发原因分析及其治疗（附42例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（11）：815-817.
[2] Lieske JC，Pena de Lavega LS，Gettman MT，et al.Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones： a population-based case-controlstudy[J].Am J Kidney Dis，2006，48 （6）：897-904.
[3] 王新军，于文.2012年糖尿病诊疗指南-美国糖尿病协会[J].国际内分泌代谢杂志，2012，32（3）：211-214.
[4] 钟红兴，安庚.广东东江流域泌尿系结石患者中尿酸结石的比例和代谢特点[J].中华外科杂志，2009，47（4）：248-251.
[5] Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1100.
[6] 殷晶晶，谌卫，丁家荣，等.糖尿病、高血压对肾结石患者首次发病年龄的影响[J].国际泌尿系统杂志，2012，32（6）：763-767.
[7] Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（7）：2026-2033.
[8] 陈颖，杨枝，黄飞，等.尿液pH值与代谢综合征的相关性研究[J].内科理论与实践，2012，7（6）：448-451.
[9] 王莹，高丽媛.非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗的相关性研究[J].中华全科医学，2011，9（11）：1733-1734.
[10] 范元硕，罗建华，于瑞萍，等.新诊断酮症起病超重或肥胖糖尿病患者的临床分析[J]海南医学，2013，24（17）：2504-2507.
[11] Maalouf NM， Sakhaee K， Parks JH， et al. Association of urinary pH with body weight in nephrolithiasis[J]. KidneyInt，2004，65（4）：1422-1425.
[12] 刘雪芳，曾炼坤，夏碧文.2型糖尿病伴发肾结石的危险因素[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：517-519.
（收稿日期：2014-03-30）