论文部分内容阅读
[摘要] 目的 分析慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术术后的并发症及其原因和防治措施。方法 对我院8年来行慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术127例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 全组治愈127例，死亡O例，出现并发症10例，其中张力性气颅3例，癫痫发作3例，颅内血肿2例，脑脊液漏2例。结论 慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术方法简单，疗效显著，治愈率高，术后并发症是可以预防和处理的。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；并发症
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-46-02
Clinical Analysis of Complications of 127 Cases with Chronic Subdural Hematoma by Trepanation and Drainage Fluid
ZHANG HongxinMI Jianqiu
Department of Neurosurgery，Tongnan County People’s Hospital，Chongqing 402660
[Abstract] Objecfive To analysis the cause and treatment of the complications with chronic subdural hematoma（CSDH） by trepanation and drainage. Methods 127 cases with CSDH from Jan，2001 to Dec 2008 were retrospectively reviewed，and 10 cases with complications were analyzed and discussed. Results 127 cases with CSDH were recovered. The complicaticns in 10 cases mainly include intracranial tension pneumatosis（3 cases），epileptic attack（3 cases），intracranial hematoma（2 cases），and leakage of cerebrospinal（2 cases）. Conclusion The merits such as minimal operative trauma，short operative time，simple and easy operative technique，and good recovery of neurological function. There was little post-operative complications but maybe preventation and cure.
[Key Words] Chronic subdural hematoma；Txepanation and dramage；Complication
顱骨钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳方法。2001年1月～2008年12月我院对慢性硬膜下血肿127例行颅骨钻孔引流术，方法简单、创伤小、疗效显著，治疗率高，但仍有部分并发症影响治疗效果，发生各种并发症共10例。现结合本组资料并参照有关资料，现对慢性硬膜下血肿的治疗及并发症的防治分析如下。
1材料与方法
1.1一般材料
本组病例共127例，其中男性92例，女性35例；年龄45～80岁，其中60岁以上108例，占85%；有明确外伤史98例；病程1～4个月。
1.2临床表现
头痛、头晕83例，肢体偏瘫68例，智力下降或精神障碍，行为异常32例，昏迷伴单侧瞳孔散大8例。
1.3辅助检查
本组病例术前均行头颅CT或MRI检查证实幕上的血肿，单侧血肿112例，双侧15例；血肿量为50～150mL，平均为80mL；血肿多广泛分布在额顶枕部硬膜下，额顶部血肿较厚，单侧血肿均易存在中线结构移位，脑组织和侧脑室不同程度受压。
1.4手术方法
本组病例均在入院后行CSDH钻孔引流术。麻醉方式：其中全麻3例（因患者精神障碍较重，考虑术中配合差的患者），其余124例均采用局麻或基础麻醉 局麻下手术。根据CT显示的血肿所在部位先在低位处作3～4cm头皮直切口，切开皮肤、皮下帽状腱膜及骨膜，用乳突牵开器撑开头皮，行颅骨钻孔一个，电凝并“十字”切开硬脑膜及血肿包膜，即可见酱油样液体或混有血凝块液体流出；再于高位处钻孔一个，同样的方法切开硬脑膜，于两孔处反复注入生理盐水冲洗置换，至冲洗液清亮和无血凝块流出，然后先于低位引流孔放置引流管并缝合头皮，在从引流管处注入生理盐水，从高位孔处排气至血肿腔内充满生理盐水气体完全排出，缝合高位孔头皮。引流管接闭式引流持续负压引流约3～5d，根据引流量以及头颅CT复检情况拔管。
2结果
全组患者均采用颅骨钻孔引流术，治愈127例，死亡0例。术后发生并发症10例，其中继发张力性气颅3例，颅内血肿2例，癫痫发体3例，脑脊漏2例。
3讨论
3.1张力性气颅
颅内积气是临床最常见的并发症，CSDH行BHID术后部分颅内有少量积气（少量的无张力性散在积气），无需特殊处理，待其自行吸收[1]，一般1～2个月内均能吸收。如果气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅。
分析引起张力性气颅的主要原因：（1）硬脑膜及血肿包膜被切开，血性液体喷涌流出的同时空气随之进入充填血肿腔；术中用生理盐水冲洗血肿腔时，不慎将气体注入血肿腔，术毕缝合切口时未能将空气排出；有些因钻孔部位较低，难以将空气排出。（2）引流管与硬脑膜或头皮之间形成单向活瓣作用；由于血肿引流后脑组织未能及时复张，引起颅内压下降，血肿腔有时产生负压，使气体从外界通过活瓣进入并积聚于颅内。老年人因有脑萎缩，脑膨起往往不够满意，易使空气吸入。（3）手术时损伤血肿内层包膜，使空气逸入硬脑膜下腔或蛛网膜下腔。（4）切口缝合不严密引流液从引流管旁漏出，空气依“倒汽水瓶原理”进入颅内。
预防措施：在操作上应注意以下几点：（1）最好采用钻双孔手术的方法，低位孔引流液体，高位孔于血肿腔最高位处，以利空气排出。（2）硬脑膜切口大小应与引流管相当，防止空气从引流管旁进入颅内。（3）冲洗血肿腔时勿将空气注入，每次冲洗后要用血管钳夹住引流管，防止空气倒流。（4）手术结束时，先于低位引流孔放置引流管，并缝合头皮，再调整头部位置，使高位孔在头部最高平面，再从低位孔引流管处注入生理盐水，至血肿腔内充满生理盐水，待气体完全排出后再缝合高位孔处头皮。（5）术后常规持续闭式负压引流，保持头低位30°，并嘱患者尽量向患侧卧位，使血肿腔尽早闭合，术后不用脱水剂，采用促进脑膨胀措施。一旦发生张力性气颅，应立即调整引流管排出气体或于血肿腔积聚气体最高点处（多在额部）钻颅排出气体，缓解颅内高压。本组发生3例张力性气颅，2例是切口缝合不严，另1例是引流管脱落引起。
3.2继发性颅内血肿
可分为硬膜外血肿（EDH），硬膜下血肿（SDH）或脑内血肿。
引起硬膜外血肿的原因：（1）血肿清除后颅内压骤降，硬脑膜塌陷，使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起；（2）颅骨钻孔时力量过大，或术中操作不慎引起硬脑膜与颅骨产生剥离；（3）术区周围脑组织由于血肿快速清除后快速复位致脑血流突然增高，血管局部自身调节功能失调从而破裂出血；（4）硬脑膜悬吊不严密，骨孔边缘的渗血处理不徹底；（5）手术切口止血不彻底，经颅骨钻孔处渗入，骨孔未用明胶海绵填塞。
引起硬膜下血肿（SDH）或脑内血肿原因：（1）冲洗管或引流管质硬，血肿腔插管操作粗暴，导管刺破血肿内壁和皮层血管，导致同侧硬膜下或脑内血肿；（2）术后血肿腔内残存纤溶物质和纤维蛋白降解产物过多，引起血肿外壁包膜上的血管缓慢渗血；（3）血肿过大，血肿排放过快，颅内压骤降，导致中线结构剧烈摆动，牵拉对侧矫静脉撕裂或断裂，产生对侧硬膜下血肿。
预防措施：（1）定位准确，避免钻在血肿边缘，以致误伤脑组织；（2）钻孔时动作应轻柔，避开硬脑膜血管；（3）硬脑膜“十”字切开后，用电凝尽可能将硬脑膜边缘烧贴于骨孔边缘，骨孔及硬脑膜妥善止血，必要时悬吊硬脑膜。（4）手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，使颅内压缓慢下降；（5）冲洗血肿腔时低压缓慢进行；（6）留置的引流管宜细软，以8～12号硅胶管为宜。置管时轻柔，管内注入生理盐水，以验证引流管是否在血管腔，如遇阻力，应警惕误入脑组织内；（7）术后保持患者安静，应尽量避免引流管的移动。引流管内出现新鲜血液或破碎脑组织，患者症状不改善或改善后恶化，应立即复杂头颅CT。
3.3癫痫发作
本组共发生3例。其发生原因：（1）颅内血肿或水肿；（2）引流管过硬，异物刺激或硬脑膜下积液或局部积液，血肿包膜刺激皮层；（3）粘连性蛛网膜炎；（4）低钠血症，输入大量青霉素等原因[2]；颅内血肿和引流管刺激皮层运动中枢是引起术后癫痫发作的两大原因[3]。本组术后癫痫发生，复查头颅CT 1例患者发现引流管直入脑组织内引起脑内血肿，另2例可能与引流管置于颞部或硬膜下积液有关，拔管后再未出现癫痫，随访1年再未出现发作。
我们认为术后继发性癫痫的防治方法：（1）定位力求准确，钻孔点避免靠近血肿腔边缘；（2）引流管勿过粗、过硬，及插入过深；（3）放置引流管位置应尽量避免位于运动区[4]；（4）手术减压要缓慢。
3.4脑脊液漏
本组发生2例。表现为术后引流量增多，且引流液越来越清亮，性质如脑积液，每天引流量超过200mL，多合并脑积液漏[5]。其原因：置引流管时损伤或冲洗时水压过高，损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔与脑积液相通引起。预防措施：术中放置引流管轻柔，且不易过深。冲洗时低压缓慢，慎防暴力冲洗。处理：如果手术后引流量每天超过200mL，应考虑脑脊液漏，将引流管抬高10~20cm，以免引流液过多，造成颅内低压，让引流液逐日减少，变淡，5~7d后可拔出引流管，以免置管太久，造成颅内感染。本组并发脑脊液漏2例，均经上述处理后无不良后果。
3.5其他并发症
CSDH的主要发生人群为高龄患者，其人体机能已逐渐减退，且抵抗力、耐受力逐渐下降，并存在一些心肺肝肾等重要器官疾病，因此，在防治慢性硬膜下血肿手术并发症的同时，紧密观察其他中系统有无合并症，并及早预防和治疗。
[参考文献]
[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社，2005：442-444.
[2] 丁育基. 颅脑重症与手术并发症[M]. 北京：科技出版社，2001：334- 335.
[3] 陈相兵，黄建跃. 慢性硬膜下血肿引流术后并发症及防治[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（4）：60.
[4] 钟海. 112例慢性硬膜下血肿引流术后并发症分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（8）：449-450.
[5] 周跃，颜艾. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术下并发症防治体会[J]. 中华神经外科杂志，1998，5 （14）：315-316.
（收稿日期：2009-02-24）
[关键词] 慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；并发症
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-46-02
Clinical Analysis of Complications of 127 Cases with Chronic Subdural Hematoma by Trepanation and Drainage Fluid
ZHANG HongxinMI Jianqiu
Department of Neurosurgery，Tongnan County People’s Hospital，Chongqing 402660
[Abstract] Objecfive To analysis the cause and treatment of the complications with chronic subdural hematoma（CSDH） by trepanation and drainage. Methods 127 cases with CSDH from Jan，2001 to Dec 2008 were retrospectively reviewed，and 10 cases with complications were analyzed and discussed. Results 127 cases with CSDH were recovered. The complicaticns in 10 cases mainly include intracranial tension pneumatosis（3 cases），epileptic attack（3 cases），intracranial hematoma（2 cases），and leakage of cerebrospinal（2 cases）. Conclusion The merits such as minimal operative trauma，short operative time，simple and easy operative technique，and good recovery of neurological function. There was little post-operative complications but maybe preventation and cure.
[Key Words] Chronic subdural hematoma；Txepanation and dramage；Complication
顱骨钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳方法。2001年1月～2008年12月我院对慢性硬膜下血肿127例行颅骨钻孔引流术，方法简单、创伤小、疗效显著，治疗率高，但仍有部分并发症影响治疗效果，发生各种并发症共10例。现结合本组资料并参照有关资料，现对慢性硬膜下血肿的治疗及并发症的防治分析如下。
1材料与方法
1.1一般材料
本组病例共127例，其中男性92例，女性35例；年龄45～80岁，其中60岁以上108例，占85%；有明确外伤史98例；病程1～4个月。
1.2临床表现
头痛、头晕83例，肢体偏瘫68例，智力下降或精神障碍，行为异常32例，昏迷伴单侧瞳孔散大8例。
1.3辅助检查
本组病例术前均行头颅CT或MRI检查证实幕上的血肿，单侧血肿112例，双侧15例；血肿量为50～150mL，平均为80mL；血肿多广泛分布在额顶枕部硬膜下，额顶部血肿较厚，单侧血肿均易存在中线结构移位，脑组织和侧脑室不同程度受压。
1.4手术方法
本组病例均在入院后行CSDH钻孔引流术。麻醉方式：其中全麻3例（因患者精神障碍较重，考虑术中配合差的患者），其余124例均采用局麻或基础麻醉 局麻下手术。根据CT显示的血肿所在部位先在低位处作3～4cm头皮直切口，切开皮肤、皮下帽状腱膜及骨膜，用乳突牵开器撑开头皮，行颅骨钻孔一个，电凝并“十字”切开硬脑膜及血肿包膜，即可见酱油样液体或混有血凝块液体流出；再于高位处钻孔一个，同样的方法切开硬脑膜，于两孔处反复注入生理盐水冲洗置换，至冲洗液清亮和无血凝块流出，然后先于低位引流孔放置引流管并缝合头皮，在从引流管处注入生理盐水，从高位孔处排气至血肿腔内充满生理盐水气体完全排出，缝合高位孔头皮。引流管接闭式引流持续负压引流约3～5d，根据引流量以及头颅CT复检情况拔管。
2结果
全组患者均采用颅骨钻孔引流术，治愈127例，死亡0例。术后发生并发症10例，其中继发张力性气颅3例，颅内血肿2例，癫痫发体3例，脑脊漏2例。
3讨论
3.1张力性气颅
颅内积气是临床最常见的并发症，CSDH行BHID术后部分颅内有少量积气（少量的无张力性散在积气），无需特殊处理，待其自行吸收[1]，一般1～2个月内均能吸收。如果气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅。
分析引起张力性气颅的主要原因：（1）硬脑膜及血肿包膜被切开，血性液体喷涌流出的同时空气随之进入充填血肿腔；术中用生理盐水冲洗血肿腔时，不慎将气体注入血肿腔，术毕缝合切口时未能将空气排出；有些因钻孔部位较低，难以将空气排出。（2）引流管与硬脑膜或头皮之间形成单向活瓣作用；由于血肿引流后脑组织未能及时复张，引起颅内压下降，血肿腔有时产生负压，使气体从外界通过活瓣进入并积聚于颅内。老年人因有脑萎缩，脑膨起往往不够满意，易使空气吸入。（3）手术时损伤血肿内层包膜，使空气逸入硬脑膜下腔或蛛网膜下腔。（4）切口缝合不严密引流液从引流管旁漏出，空气依“倒汽水瓶原理”进入颅内。
预防措施：在操作上应注意以下几点：（1）最好采用钻双孔手术的方法，低位孔引流液体，高位孔于血肿腔最高位处，以利空气排出。（2）硬脑膜切口大小应与引流管相当，防止空气从引流管旁进入颅内。（3）冲洗血肿腔时勿将空气注入，每次冲洗后要用血管钳夹住引流管，防止空气倒流。（4）手术结束时，先于低位引流孔放置引流管，并缝合头皮，再调整头部位置，使高位孔在头部最高平面，再从低位孔引流管处注入生理盐水，至血肿腔内充满生理盐水，待气体完全排出后再缝合高位孔处头皮。（5）术后常规持续闭式负压引流，保持头低位30°，并嘱患者尽量向患侧卧位，使血肿腔尽早闭合，术后不用脱水剂，采用促进脑膨胀措施。一旦发生张力性气颅，应立即调整引流管排出气体或于血肿腔积聚气体最高点处（多在额部）钻颅排出气体，缓解颅内高压。本组发生3例张力性气颅，2例是切口缝合不严，另1例是引流管脱落引起。
3.2继发性颅内血肿
可分为硬膜外血肿（EDH），硬膜下血肿（SDH）或脑内血肿。
引起硬膜外血肿的原因：（1）血肿清除后颅内压骤降，硬脑膜塌陷，使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起；（2）颅骨钻孔时力量过大，或术中操作不慎引起硬脑膜与颅骨产生剥离；（3）术区周围脑组织由于血肿快速清除后快速复位致脑血流突然增高，血管局部自身调节功能失调从而破裂出血；（4）硬脑膜悬吊不严密，骨孔边缘的渗血处理不徹底；（5）手术切口止血不彻底，经颅骨钻孔处渗入，骨孔未用明胶海绵填塞。
引起硬膜下血肿（SDH）或脑内血肿原因：（1）冲洗管或引流管质硬，血肿腔插管操作粗暴，导管刺破血肿内壁和皮层血管，导致同侧硬膜下或脑内血肿；（2）术后血肿腔内残存纤溶物质和纤维蛋白降解产物过多，引起血肿外壁包膜上的血管缓慢渗血；（3）血肿过大，血肿排放过快，颅内压骤降，导致中线结构剧烈摆动，牵拉对侧矫静脉撕裂或断裂，产生对侧硬膜下血肿。
预防措施：（1）定位准确，避免钻在血肿边缘，以致误伤脑组织；（2）钻孔时动作应轻柔，避开硬脑膜血管；（3）硬脑膜“十”字切开后，用电凝尽可能将硬脑膜边缘烧贴于骨孔边缘，骨孔及硬脑膜妥善止血，必要时悬吊硬脑膜。（4）手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，使颅内压缓慢下降；（5）冲洗血肿腔时低压缓慢进行；（6）留置的引流管宜细软，以8～12号硅胶管为宜。置管时轻柔，管内注入生理盐水，以验证引流管是否在血管腔，如遇阻力，应警惕误入脑组织内；（7）术后保持患者安静，应尽量避免引流管的移动。引流管内出现新鲜血液或破碎脑组织，患者症状不改善或改善后恶化，应立即复杂头颅CT。
3.3癫痫发作
本组共发生3例。其发生原因：（1）颅内血肿或水肿；（2）引流管过硬，异物刺激或硬脑膜下积液或局部积液，血肿包膜刺激皮层；（3）粘连性蛛网膜炎；（4）低钠血症，输入大量青霉素等原因[2]；颅内血肿和引流管刺激皮层运动中枢是引起术后癫痫发作的两大原因[3]。本组术后癫痫发生，复查头颅CT 1例患者发现引流管直入脑组织内引起脑内血肿，另2例可能与引流管置于颞部或硬膜下积液有关，拔管后再未出现癫痫，随访1年再未出现发作。
我们认为术后继发性癫痫的防治方法：（1）定位力求准确，钻孔点避免靠近血肿腔边缘；（2）引流管勿过粗、过硬，及插入过深；（3）放置引流管位置应尽量避免位于运动区[4]；（4）手术减压要缓慢。
3.4脑脊液漏
本组发生2例。表现为术后引流量增多，且引流液越来越清亮，性质如脑积液，每天引流量超过200mL，多合并脑积液漏[5]。其原因：置引流管时损伤或冲洗时水压过高，损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔与脑积液相通引起。预防措施：术中放置引流管轻柔，且不易过深。冲洗时低压缓慢，慎防暴力冲洗。处理：如果手术后引流量每天超过200mL，应考虑脑脊液漏，将引流管抬高10~20cm，以免引流液过多，造成颅内低压，让引流液逐日减少，变淡，5~7d后可拔出引流管，以免置管太久，造成颅内感染。本组并发脑脊液漏2例，均经上述处理后无不良后果。
3.5其他并发症
CSDH的主要发生人群为高龄患者，其人体机能已逐渐减退，且抵抗力、耐受力逐渐下降，并存在一些心肺肝肾等重要器官疾病，因此，在防治慢性硬膜下血肿手术并发症的同时，紧密观察其他中系统有无合并症，并及早预防和治疗。
[参考文献]
[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社，2005：442-444.
[2] 丁育基. 颅脑重症与手术并发症[M]. 北京：科技出版社，2001：334- 335.
[3] 陈相兵，黄建跃. 慢性硬膜下血肿引流术后并发症及防治[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（4）：60.
[4] 钟海. 112例慢性硬膜下血肿引流术后并发症分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（8）：449-450.
[5] 周跃，颜艾. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术下并发症防治体会[J]. 中华神经外科杂志，1998，5 （14）：315-316.
（收稿日期：2009-02-24）