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[摘要] 目的： 探讨头颈部粒细胞肉瘤的诊断及治疗。 方法： 回顾性总结4例头颈部粒细胞肉瘤的临床表现、诊断及治疗，并结合文献复习。 结果： 4例病例均由病理学诊断确诊为粒细胞肉瘤，其中位于颅内外1例，经手术结合放化疗治疗后，病情缓解；桥小脑角区1例，经手术联合全脑放疗，术后11个月因全身性白血病发作而死亡；下颌区1例，活检后经化疗，病情缓解；颈部1例，联合手术切除加化疗，肿块均消失。 结论： 头颈部粒细胞肉瘤为罕见疾病，一般需经病理学诊断而确诊，并且需要个体化的治疗方案。
关键词： 粒细胞肉瘤；诊断；治疗
粒细胞肉瘤（Granulocytic sarcoma，GS）是一种髓外的髓系实体性肿瘤，在其他文献报道中也称作绿色瘤、成髓细胞瘤、髓外髓系肿瘤以及单核细胞肉瘤等。GS可发生在不同的组织，包括皮下组织、眼眶、副鼻窦、淋巴结、骨骼以骨膜，极少数发生于中枢神经系统。本文对浙江大学医学院附属第一医院从2005年1月至2010年12月收治的4例头颈部GS进行分析，并复习相关文献以提高对本病的认识。
1 病例报告
1.1病例1
男，29岁，因“反复头痛2月，加重1周”入院。患者2年前确诊为慢性粒细胞白血病，后行“骨髓移植治疗”，复查骨髓象提示完全缓解。查体：左颞枕部乳突上方可见一6×6cm颅骨隆起，其余检查未见异常。头颅磁共振检查（MRI）提示：左侧颞枕顶骨处见一等T1等T2近椭圆形的异常信号影，大小为4.11cm×5.60cm，肿块向内侵犯左侧枕顶叶，周围可见明显水肿信号带，增强后见颅内外占位不规则强化。由于明显的占位效应及进一步明确诊断，患者进行了手术治疗。术中冰冻病理提示“小细胞恶性肿瘤，白血病浸润或淋巴瘤”，所以我们仅完整切除颅内肿瘤部分。术后病理提示，肿瘤细胞CD43、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD2, CD3, and CD20阳性，CD34阴性，诊断为GS。术后13天患者出现左侧耳后及耳前淋巴结肿大，后接受联合放化疗，病情好转后出院，随访6月无复发。
1.2 病例2
女，34岁，因“头晕伴行走不稳，面部麻木1周”入院。患者入院5年前，诊断为AML-M2a，行化疗后复查骨髓象提示完全缓解。查体：右侧面部三叉神经支配区感觉减退，右侧听力减退，闭目直立试验阳性。脑干听力诱发电位检查提示：双侧脑干听觉通路功能均受累，右侧明显。血常规检查未见异常。头颅MRI提示：右侧桥小脑角可见一不规则异常信号占位，大小约3.4×2.8cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈等信号，增强扫描病灶轻度均匀强化，肿块边界稍模糊，占位征象明显，相邻脑实质受压，轻度水肿。患者行手术治疗，术后病理检查提示，肿瘤细胞CD43、 CD34、 CD117、 和MPO阳性，诊断为GS。术后行全脑放疗，效果欠佳，术后11个月后因全身性白血病而死亡。
1.3病例3
女，22岁，因“发现左颈部肿块半年余”入院。既往体健。查体：双侧颈部及下颌骨上下可见多枚淋巴结肿大，最大一枚位于左颈部，大小约5×5cm，有轻触痛。血常规检查未见异常。颈部肿块活检提示：恶性淋巴系统造血系统疾病，免疫组织化学检查提示，CD99、CD68、MPO阳性，诊断为GS。进一步行骨髓穿刺检查提示：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占64%，POX、SB、NSE阴性，免疫分型提CD7、CD46、CD19、CD34、CD117、HLA-DR阳性，bcr/abl阴性。临床诊断：AML-M0。予DA-VP方案（柔红霉素60mg 第1天，40mg 第2、3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天，长春新碱2mg 第1天，泼尼松60mg 第1-14天）化疗未见缓解，改用MA-VP化疗（米托蒽醌8mg 第1-3天，泼尼松15mg 第1-7天，长春地辛4mg 第1、8天，阿克拉霉素75mg 第1-天）方案后，淋巴结肿大消退，复查骨髓象完全缓解，随访至今，未见肿瘤复发。
1.4 病例4
男，29岁，因“发现左下颌肿块一月”入院。既往体健。查体：左下颌触及一黄豆大小肿块，压之无痛。B超检查提示，左下额低回声包块，左颈部及左额下多发淋巴结肿大可能。血常规检查未见异常。左下颌肿块活检，免疫组织化学检查提示，MPO、CD43 阳性，CD34、CD3、CD20、CD79a、CD45RO阴性，诊断：GS。行骨髓穿刺检查提示：骨髓象无白血病表现，免疫分型未见明显异常原始或异常幼稚细胞群。临床诊断为：（左下额）原发性GS。行DA方案（柔红霉素60mg 第1-3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天）化疗三个疗程后，改用HA方案（三尖杉酯碱3mg，第1-3天，每天两次，阿克拉霉素200mg 第1-7天）化疗，复查骨髓常规提示骨髓残留4%，随访至今，未见肿瘤复发。
2 讨论
头颈部GS的病例报道极为少见。GS通常伴随有血液系统疾病，如AML、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合症等，其中以AML中的M2型最为常见。原发性GS相对较少见，好发于淋巴结、皮肤、消化系统和泌尿生殖系统等[1]。
头颈部GS的临床表现无特异性，颅内GS多表现为颅内高压症状，而颈部GS多为无意中发现。外周血象多数正常，而头颅CT、MRI，浅表B超、CT等检查也只能提供间接的诊断依据。细胞学和组织学检查对于GS的诊断起着决定性作用。文献报道GS至少表达一种以上的粒系相关抗原，如MPO、溶酶菌、CD43、CD67，其中MPO是一项重要的诊断指标，其诊断GS的阳性率可以高达93%[2]。CD34是另外一个诊断GS的指标，因为CD34是造血前体细胞相关抗原，通常表达在AML和CML的幼稚细胞中，而淋巴瘤以及某些慢性淋巴细胞增殖性疾病中并不表达CD34，所以CD34有助于GS和淋巴瘤的鉴别诊断，尤其是在MPO阴性时提供诊断依据。但并非所有的GS表达CD34，本文4例病例中仅有2例CD34表达阳性。
GS的预后并不乐观。原发性GS若不经治疗可以在5.4-22.0个月转变为急性白血病[3]。而白血病患者一旦发现GS，往往提示病情将会恶化。目前仍缺乏GS治疗的循证学依据，以往的经验认为放化疗联合治疗是头颈部GS首选的治疗方案。组织细胞学检查明确GS的病理分析对于治疗化疗有一定意义。手术治疗的作用目前仍有争议。对于颅内GS患者而言，如果出现进行性神经功能障碍加重，那么外科减压可能迅速起效，提高生存质量。切除仍处于早期阶段的肿瘤后，可以有一段长时间的症状缓解期，这样可能增加化放疗的效果[4]。本文中一例孤立性颅内外GS通过手术切除联合放疗，取得很好的疗效。但是有学者认为手术切除仅仅获得局部控制的效果，并不能延长生存时间。另外，手术还可能增加感染和肿瘤播散的风险。Yamauchi 等认为GS是全身性疾病，即使通过局部手术切除或者放疗能够治愈的GS，也应该进行全身化疗[5]，Antic等認为经过系统规律化疗的患者无病生存率要明显高于接受局部化疗或者手术的患者[6]。目前首选的化疗方案是治疗AML的化疗方案。而对于继发于CML的GS，格列卫和干细胞移植可能效果更好[7]。通过本文5例粒细胞肉瘤的治疗以及结合相关文献报道，粒细胞肉瘤并无固定的治疗方案，根据患者的病情特定及病理学的结果，选择个体化的治疗方案是治疗本病的关键。
参考文献
[1] 郑昌成，吴竞生．原发性粒细胞肉瘤1例并文献分析[J]．临床血液学杂志，2006, 19： 70～72．
[2] 刘海燕，印红林，杜军，等．粒细胞肉瘤38例临床病理分析[J]．中华病理学杂志, 2010, 3：172～176．
[3] Mourad W, Kfoury H, Al Husseini H.The value of CD34, myeloperoxidase and chloroacetate esterase (Leder) stain in the diagnosis of granulocytic sarcoma[J]. Ann Saudi Med, 2001, 21：287～291．
[4] Lee SH, Park J, Hwang SK. Isolated recurrence of intracerebral granulocytic sarcoma in acute lymphoblastic leukemia: a case report. J Neurooncol, 2006, 80：101～104．
[5] Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma: report of two cases and a review of 72 cases in the literature. Cancer, 2002, 94：1739～1746．
[6] Antic D, Verstovek S, Elezovic I, et al. Spinal epidural granulocytic sarcoma in non-leukemic patient. Int J Hemotol, 2009, 89： 95～97．
[7] 宋永平，周建，李玉富，等．粒细胞肉瘤4例报告并文献复习[Ｊ]．白血病．淋巴瘤，2006, 15： 208～211．
关键词： 粒细胞肉瘤；诊断；治疗
粒细胞肉瘤（Granulocytic sarcoma，GS）是一种髓外的髓系实体性肿瘤，在其他文献报道中也称作绿色瘤、成髓细胞瘤、髓外髓系肿瘤以及单核细胞肉瘤等。GS可发生在不同的组织，包括皮下组织、眼眶、副鼻窦、淋巴结、骨骼以骨膜，极少数发生于中枢神经系统。本文对浙江大学医学院附属第一医院从2005年1月至2010年12月收治的4例头颈部GS进行分析，并复习相关文献以提高对本病的认识。
1 病例报告
1.1病例1
男，29岁，因“反复头痛2月，加重1周”入院。患者2年前确诊为慢性粒细胞白血病，后行“骨髓移植治疗”，复查骨髓象提示完全缓解。查体：左颞枕部乳突上方可见一6×6cm颅骨隆起，其余检查未见异常。头颅磁共振检查（MRI）提示：左侧颞枕顶骨处见一等T1等T2近椭圆形的异常信号影，大小为4.11cm×5.60cm，肿块向内侵犯左侧枕顶叶，周围可见明显水肿信号带，增强后见颅内外占位不规则强化。由于明显的占位效应及进一步明确诊断，患者进行了手术治疗。术中冰冻病理提示“小细胞恶性肿瘤，白血病浸润或淋巴瘤”，所以我们仅完整切除颅内肿瘤部分。术后病理提示，肿瘤细胞CD43、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD2, CD3, and CD20阳性，CD34阴性，诊断为GS。术后13天患者出现左侧耳后及耳前淋巴结肿大，后接受联合放化疗，病情好转后出院，随访6月无复发。
1.2 病例2
女，34岁，因“头晕伴行走不稳，面部麻木1周”入院。患者入院5年前，诊断为AML-M2a，行化疗后复查骨髓象提示完全缓解。查体：右侧面部三叉神经支配区感觉减退，右侧听力减退，闭目直立试验阳性。脑干听力诱发电位检查提示：双侧脑干听觉通路功能均受累，右侧明显。血常规检查未见异常。头颅MRI提示：右侧桥小脑角可见一不规则异常信号占位，大小约3.4×2.8cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈等信号，增强扫描病灶轻度均匀强化，肿块边界稍模糊，占位征象明显，相邻脑实质受压，轻度水肿。患者行手术治疗，术后病理检查提示，肿瘤细胞CD43、 CD34、 CD117、 和MPO阳性，诊断为GS。术后行全脑放疗，效果欠佳，术后11个月后因全身性白血病而死亡。
1.3病例3
女，22岁，因“发现左颈部肿块半年余”入院。既往体健。查体：双侧颈部及下颌骨上下可见多枚淋巴结肿大，最大一枚位于左颈部，大小约5×5cm，有轻触痛。血常规检查未见异常。颈部肿块活检提示：恶性淋巴系统造血系统疾病，免疫组织化学检查提示，CD99、CD68、MPO阳性，诊断为GS。进一步行骨髓穿刺检查提示：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占64%，POX、SB、NSE阴性，免疫分型提CD7、CD46、CD19、CD34、CD117、HLA-DR阳性，bcr/abl阴性。临床诊断：AML-M0。予DA-VP方案（柔红霉素60mg 第1天，40mg 第2、3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天，长春新碱2mg 第1天，泼尼松60mg 第1-14天）化疗未见缓解，改用MA-VP化疗（米托蒽醌8mg 第1-3天，泼尼松15mg 第1-7天，长春地辛4mg 第1、8天，阿克拉霉素75mg 第1-天）方案后，淋巴结肿大消退，复查骨髓象完全缓解，随访至今，未见肿瘤复发。
1.4 病例4
男，29岁，因“发现左下颌肿块一月”入院。既往体健。查体：左下颌触及一黄豆大小肿块，压之无痛。B超检查提示，左下额低回声包块，左颈部及左额下多发淋巴结肿大可能。血常规检查未见异常。左下颌肿块活检，免疫组织化学检查提示，MPO、CD43 阳性，CD34、CD3、CD20、CD79a、CD45RO阴性，诊断：GS。行骨髓穿刺检查提示：骨髓象无白血病表现，免疫分型未见明显异常原始或异常幼稚细胞群。临床诊断为：（左下额）原发性GS。行DA方案（柔红霉素60mg 第1-3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天）化疗三个疗程后，改用HA方案（三尖杉酯碱3mg，第1-3天，每天两次，阿克拉霉素200mg 第1-7天）化疗，复查骨髓常规提示骨髓残留4%，随访至今，未见肿瘤复发。
2 讨论
头颈部GS的病例报道极为少见。GS通常伴随有血液系统疾病，如AML、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合症等，其中以AML中的M2型最为常见。原发性GS相对较少见，好发于淋巴结、皮肤、消化系统和泌尿生殖系统等[1]。
头颈部GS的临床表现无特异性，颅内GS多表现为颅内高压症状，而颈部GS多为无意中发现。外周血象多数正常，而头颅CT、MRI，浅表B超、CT等检查也只能提供间接的诊断依据。细胞学和组织学检查对于GS的诊断起着决定性作用。文献报道GS至少表达一种以上的粒系相关抗原，如MPO、溶酶菌、CD43、CD67，其中MPO是一项重要的诊断指标，其诊断GS的阳性率可以高达93%[2]。CD34是另外一个诊断GS的指标，因为CD34是造血前体细胞相关抗原，通常表达在AML和CML的幼稚细胞中，而淋巴瘤以及某些慢性淋巴细胞增殖性疾病中并不表达CD34，所以CD34有助于GS和淋巴瘤的鉴别诊断，尤其是在MPO阴性时提供诊断依据。但并非所有的GS表达CD34，本文4例病例中仅有2例CD34表达阳性。
GS的预后并不乐观。原发性GS若不经治疗可以在5.4-22.0个月转变为急性白血病[3]。而白血病患者一旦发现GS，往往提示病情将会恶化。目前仍缺乏GS治疗的循证学依据，以往的经验认为放化疗联合治疗是头颈部GS首选的治疗方案。组织细胞学检查明确GS的病理分析对于治疗化疗有一定意义。手术治疗的作用目前仍有争议。对于颅内GS患者而言，如果出现进行性神经功能障碍加重，那么外科减压可能迅速起效，提高生存质量。切除仍处于早期阶段的肿瘤后，可以有一段长时间的症状缓解期，这样可能增加化放疗的效果[4]。本文中一例孤立性颅内外GS通过手术切除联合放疗，取得很好的疗效。但是有学者认为手术切除仅仅获得局部控制的效果，并不能延长生存时间。另外，手术还可能增加感染和肿瘤播散的风险。Yamauchi 等认为GS是全身性疾病，即使通过局部手术切除或者放疗能够治愈的GS，也应该进行全身化疗[5]，Antic等認为经过系统规律化疗的患者无病生存率要明显高于接受局部化疗或者手术的患者[6]。目前首选的化疗方案是治疗AML的化疗方案。而对于继发于CML的GS，格列卫和干细胞移植可能效果更好[7]。通过本文5例粒细胞肉瘤的治疗以及结合相关文献报道，粒细胞肉瘤并无固定的治疗方案，根据患者的病情特定及病理学的结果，选择个体化的治疗方案是治疗本病的关键。
参考文献
[1] 郑昌成，吴竞生．原发性粒细胞肉瘤1例并文献分析[J]．临床血液学杂志，2006, 19： 70～72．
[2] 刘海燕，印红林，杜军，等．粒细胞肉瘤38例临床病理分析[J]．中华病理学杂志, 2010, 3：172～176．
[3] Mourad W, Kfoury H, Al Husseini H.The value of CD34, myeloperoxidase and chloroacetate esterase (Leder) stain in the diagnosis of granulocytic sarcoma[J]. Ann Saudi Med, 2001, 21：287～291．
[4] Lee SH, Park J, Hwang SK. Isolated recurrence of intracerebral granulocytic sarcoma in acute lymphoblastic leukemia: a case report. J Neurooncol, 2006, 80：101～104．
[5] Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma: report of two cases and a review of 72 cases in the literature. Cancer, 2002, 94：1739～1746．
[6] Antic D, Verstovek S, Elezovic I, et al. Spinal epidural granulocytic sarcoma in non-leukemic patient. Int J Hemotol, 2009, 89： 95～97．
[7] 宋永平，周建，李玉富，等．粒细胞肉瘤4例报告并文献复习[Ｊ]．白血病．淋巴瘤，2006, 15： 208～211．