目的 建立一个三级甲等医院指导下慢性心力衰竭患者的社区管理模式.方法 以成都市青羊区苏坡社区和周边新都区城东社区两个区域作为研究基地,入选200例35～85岁NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的慢性心力衰竭患者.以街道和小区为基本单元,采用整群随机分组方法,将其分为干预组(共11个自然居民小区,100例患者)和对照组(共11个自然居民小区,100例患者).三级甲等医院对青羊区苏坡社区和新都区城东社区医院医生(22名)进行标准化心力衰竭诊治培训,医生参与干预组的随访管理;同期对干预组患者进行分次自我管理教育.对照组不进行任何干预.主要随访指标包括社区医生对心力衰竭的知晓率、诊断阳性率、对标准化治疗的接受程度;患者心力衰竭的知晓率、服药率、标准化药物使用率、自我管理能力、生活质量、心血管事件、住院时间和医疗花费.结果 标准化心力衰竭诊治培训后,社区医生心力衰竭的知晓率[培训前后心力衰竭药物治疗和生活指导分别为13.6％(3/22)和100％(22/22),心力衰竭病因相关防治知识分别为22.7％(5/22)和100％ (22/22)]、诊断阳性率[培训前后分别为51.8％ (100/193)和87.0％(168/193)]、标准化治疗接受程度[培训前后β受体阻滞剂分别为22.7％ (5/22)和77.3％ (17/22),血管紧张素转换酶抑制剂分别为27.2％ (6/22)和63.6％ (14/22)]均较培训前增高(P均＜0.05).干预组有效患者96例,对照组有效患者97例.随访时间为(18.5±0.5)个月.干预组患者的疾病知晓率[100％(96/96)比71.1％ (69/97)]、服药率[78.1％ (75/96)比13.4％ (13/97)]、标准化药物使用率[β受体阻滞剂75.0％(72/96)比8.2％(8/97),血管紧张素转换酶抑制剂60.4％(58/96)比10.3％(10/97)]、自我日常生活管理率[限盐、控制饮食88.5％ (85/96)比29.9％ (23/97)、监测血压83.3％(80/96)比56.7％ (55/97)、监测体质量78.1％(75/96)比13.4％(13/97)]均高于对照组(P均＜0.05).在61例心功能Ⅲ～Ⅳ级患者中,干预组的生活质量量表总分[(43.7±9.2)分比(49.5±11.3)分]、心血管事件发生率[63.3％ (19/30)比90.3％ (28/31)]、住院时间[(8.2 ±3.2)d比(13.9±10.9)d]、住院总费用[(2873.3±401.6)元比(4525.8±6417.8)元]均低于对照组(P均＜0.05).结论 三级甲等医院指导下慢性心力衰竭患者的社区管理模式通过提高社区医生对慢性心力衰竭诊治进展及社区疾病管理控制方案的知晓率及执行度,提高患者对慢性心力衰竭的认知率及疾病自我管理能力,改善了患者服药率和遵医行为,有望在远期获得良好的卫生经济学效益。