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2018年初,民航局开展了专项整治行动,其中偏离指令高度的发生率占近一半。看似简单且不太可能发生的事件,其背后往往是由诸多人为差错相互叠加导致的,要找出这类事件的真正诱因较为复杂。本文借助人为因素分析分类系统(HFACS)模型,结合空客飞行机组操作手册中相关内容,对偏离指令高度这一差错的原因从显性差错到隐性差错的思路进行分析,并针对航空公司提出可行的建议。