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[摘要] 目的 探讨胃肠减压、胆囊切除的步骤、胆总管分离、切开胆总管、胆总管取石、减少胆汁污染的腹腔改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石手术的优点。 方法 回顾性分析福建医科大学附属闽东医院2013年12月～2015年12月完成的40例改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床资料。 结果 40例患者均顺利完成手术，平均手术时间（110.1±35.8）min，其中取石时间（50.2±15.6）min，一般24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。 结论 改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石可提高取石效率，缩短手术时间，减少手术并发症，充分体现微创的理念。
[关键词] 二镜联合；胆总管结石；胆囊结石；改进法
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0043-03
Improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis
LI Linli LIN Feng YE Qiwen
Department of General Surgery， Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University， Fu’an 355000， China
[Abstract] Objective To discuss the advantages of abdominal improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis， including gastrointestinal decompression， procedures of cholecystectomy， separation of common bile duct， section of common bile duct， choledocholithotomy and reduction of bile contamination. Methods All clinical data of 40 cases who were given improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis in Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University from December 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. Results The surgery was completed successfully in 40 patients. The surgery time was（110.1±35.8） min， and the duration of removing calculus was（50.2±15.6） min. Patients’ gastrointestinal functions were recovered within 24-46 hours. Small amount of bile leakage was shown in 4 patients after surgery， and was cured by drainage. Residual calculus was observed in 2 patients by radiography， and the calculus was completely removed by T-tube sinus tract in 6 weeks. Pulmonary infection was seen in 3 patients， and cured by conservative therapy. All patients were cured and discharged from the hospital. Conclusion Improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis is able to improve the efficiency of removing calculus， shorten surgery time， and reduce surgery-induced complications， which fully manifests the concept of minimally invasive surgery.
[Key words] Combined duodenoscope and laparoscope； Choledocholithiasis； Cholecystolithiasis； Improved method 随着内镜技术的不断成熟、技术设备的不断改进，治疗胆总管合并胆囊结石有更多微创的手段和方法，但是采取何种微创方式来提高取石效率，减少手术时间，避免手术并发症，充分体现微创的理念和优越性，一直是摆在肝胆外科医生面前的一道难题。我科自2013年12月～2015年12月开展改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石40例，缩短手术时间，提高手术效率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共40例，其中男15例，女25例。年龄35～80岁，平均60.2岁。本组病例均因右上腹或上腹痛就诊，入院经过治疗后行择期手术，其中16例合并黄疸。术前均行B超及CT检查，或行MRCP评估胆总管结石的数目、位置及大小；其中单发结石11例，多发结石29例，胆总管内平均结石2.8个。术前评估患者心肺功能了解患者对手术耐受情况，术前24～36 h查基础生化，凝血象判断患者肝功能。本组均为首次手术病例，入组标准：B超及CT检查，或行MRCP检查发现胆总管结石合并胆囊结石，胆总管直径>1.0 cm；术前要求肝功能A级或B级，无合并门脉海绵样变性；排除标准：术中发现胆囊或胆总管内瘘的患者，术中发现胆道恶性肿瘤、术后病理报告发现胆囊癌须再次手术者。最后的病理报告为胆囊结石合并胆囊炎伴或不伴胆囊息肉样病变。
1.2手术方法及要点
气管插管全身麻醉，常规四孔法建立操作孔。观察胃的胀气情况，若胃胀气影响手术操作予术中置入胃管，若不影响视野则不置胃管。探查上腹部，观察胆囊周围的粘连状况，了解胆总管扩张情况。分离胆囊周围的粘连，常规处理胆囊三角，切断胆囊动脉。分离胆囊管，靠近胆总管，生物夹夹闭胆囊管，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，助手牵引胆囊部。沿胆囊管近端向上下分离显露胆总管前壁上段，清除胆总管浅面的脂肪组织及粘连，采用低压高频，将电凝功率调低至200～300 W左右，电凝准备切开胆总管前壁，穿刺针抽胆汁确定胆总管，后再切开胆总管，明显出血行缝合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可参考结石大小决定胆总管切口大小，但不宜过长以免缝合费时费力。切开胆总管后，取12号脑室引流管剪去远端，余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端，负压吸引器外接50 mL针筒注水进行冲洗，无法冲洗出的结石取石篮取出或钬激光碎石后取出。胆道镜观察无残余结石，胆囊管钛夹远端夹钛夹，在生物夹与钛夹间切开，沿胆囊床切除胆囊，取出胆囊。将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，T管横臂置入胆总管，用3-0可吸收线缝合胆总管。肋缘下戳孔将T管长臂引出，剪除长壁远端的丝线，注水测试胆漏情况。右膈下引流管置于温氏孔附近，从右腋前线戳孔引出，观察各戳孔无出血，关闭气腹及退镜，拔出戳卡，固定引流管，缝合余戳孔。
1.3 术后处理
术后常规予补液预防感染治疗，积极鼓励患者下床活动促进胃肠道功能恢复，一般术后24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后第1天予进食少量流质，第2天根据患者胃肠道恢复情况进食流质或半流质，对胃肠道恢复欠佳的老年患者注意补充热卡及营养支持治疗，还应注意心肺功能控制补液速度。右膈下引流管术后24～28 h拔除，术后6周返院拔T管。
2 结果
本组40例患者在改进法二镜联合下顺利完成手术。改进法平均手术时间（110.1±35.8）min，其中取石时间（50.2±15.6）min。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例，经保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。通过门诊随诊、电话采访进行随访，术后3～6个月复查腹部超声、腹部CT等，无结石复发。
3 讨论
3.1 关于胆总管结石的术式探讨
福建省广大农村是胆管结石的好发地区，对于胆总管结石合并胆囊结石微创治疗是必然趋势，如何选择合理的微创手术方式一直存在争议[1，2]，目前临床上主要有两类微创手术方式：腹腔镜胆囊切除 胆总管切开取石（LC LCBDE）及十二指肠镜下乳头切开取石 腹腔镜胆囊切除（EST LC）。根据大量临床经验表明，LC LCBDE的手术成功率为92.0%～97.4%，而EST LC的成功率为85%以上[3]，并且LC LCBDE比EST LC在减少手术并发症，降低医疗费用，避免破坏奥迪氏括肌等具有较大优势[4-7]。以往由于LC LCBDE的手术取石成功率低、时间长、适应证有限等因素导致难于体现LC LCBDE的优势而导致部分患者采用EST LC。通过改进手术方式，大大缩短操作时间，拓宽内镜取石的适应证，降低手术难度，更体现LC LCBDE的优势，但对于胆总管直径小于1.0 cm增加取石难度及容易引发并发症可考虑EST LC。本组病例适应证掌握较好，并发症少，这和我们根据术前的影像学资料，严格把握手术指征及手术适应证，改进操作方法有很大关系。
3.2 胃肠减压的改进
一般患者术前在病房置胃管后送往手术室，置胃管时刺激喉上神经导致的恶心、呕吐、血压升高及留置胃管导致咽部疼痛、影响睡眠、咳痰困难等诸多不适感，患者往往难于接受。我们术前不置胃管，根据患者胃肠胀气影响视野程度决定是否置胃管，这样避免清醒情况下插胃管导致的不适，同时在气管插管全麻情况下插入胃管十分方便和顺利，需要术中置胃管病例手术结束患者清醒前即予拔除。胃肠减压的改进让围手术期无清醒状态下置胃管的不适感避免术前操作的干扰，较大程度减轻患者住院期间的不适体验。LC LCBDE手术对胃肠道蠕动干扰小，手术时间较短，胃肠功能恢复较快，术后进行胃肠减压不影响患者术后的胃肠道功能恢复。所有患者经改进法顺利完成微创手术，术后恢复良好，患者住院体验十分良好。
3.3胆囊切除的步骤改进
胆囊切除过程中胆总管的损伤是主要并发症之一，发生率0.6%左右[8]，因此我们胆囊壶腹入路解剖胆囊三角应尽量紧贴壶腹钝性冷推剥分离，在切断较大束的组织时应该格外小心，显露胆囊管与壶腹内上侧，分辨处理胆囊动脉切断，分离胆囊管至汇入胆总管处，解除对胆囊管的牵拉，辨认胆总管、肝总管及胆囊管，生物夹夹闭胆囊管，但不切断，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，待取尽结后缝合T型管前切除胆囊。我们经过手术发现改进胆囊切除步骤，避免胆总管损伤，术中可通过牵引未切除的胆囊显露胆总管，胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右使得牵拉更方便和容易。我们也观察到通过牵引也可使冲洗及网篮取石便于操作。 3.4 胆总管分离的改进
胆总管十二指肠上段沿肝十二指肠韧带右缘内，胆总管切开探查引流术即在此段进行。该段胆总管前方仅为一层薄薄腹膜覆盖，但在胆管结石及胆囊炎时因炎症的影响可导致该处组织增厚，解剖结构改变，尤其胆总管扩张不明显时有时候觅的胆总管十分困难甚至损伤，有报道统计随着腹腔镜的开展，胆管损伤较开腹时代增加2～3倍。一旦损伤可发生胆瘘、肠瘘、乃至广泛感染甚至危及患者生命。以往遇见这种情况一般只能沿肝十二指肠韧带右侧仔细分离，如仍然无法显露胆总管的改开腹，手术中缺乏一个入路的标志，成功率较低。本文经过手术经验的积累发现，肝十二指肠韧带粘连明显的患者可以将胆囊管汇入胆总管处作为寻找胆总管的标志，具体做法是：腹腔镜下显露胆总管困难的患者，沿胆囊管细心分离，分离到胆囊管和胆总管汇合处觅得胆总管，沿着胆总管浅面剔除覆盖于胆总管的脂肪组织及增生的纤维组织。对粘连明显，分离显露胆总管困难的患者尽量钝性分离，期间不能离断任何不能确认的管道结构，对冰冻粘连的患者中转开腹，分离胆总管过程中可用吸引器前端进行钝性分离，可避免损伤同时吸引器可对术野的渗血及时清除，减少转换手术器械的麻烦。采用上述胆囊管入路的操作方法无未现胆总管和肝动脉损伤并发症。
3.5 切开胆总管的改进
胆总管壁组织导热好，较大功率的电凝往往造成广泛的直接高频电灼伤和热传导伤的损伤，这些类型的损伤在伤口边缘有组织损伤、充血和坏死反应带，与直觉切割不同，具有迟发性，广泛性和隐匿性等特点，轻则导致胆管壁愈合延迟造成胆漏，重者导致胆总管瘢痕性狭窄。术中为减少出血，常规电凝准备切开胆总前管后再予剪刀切开胆总管，术中常规40～50 W输出功率，大功率的电凝是导致胆瘘和胆管损伤的重要因素。我们在手术中发现小功率的电凝足以凝固胆管壁出血，具体做法：先切除胆总管浅面的脂肪组织，改进后根据患者胆管壁的薄厚程度调整为20～30 W输出功率，电凝准备切开胆总管前壁再予剪刀切开胆总管，小功率的电凝接触局部胆管壁细胞使局部胆管干化达到止血效果减少热传导伤。本研究术后出现胆瘘4例，但胆漏量均较少并且很快愈合，和改进小功率电凝切开胆总管有很大关系。
3.6 取石的改进
腹腔镜胆总管切开取石为通过腹壁戳孔进行取石，取石十分不易，即使运用胆道镜取石，其成功率不高尤其对嵌顿的结石，取石操作的时间甚至超过手术其它时间的总和。如何提高取石效率缩短取石时间是摆在肝胆外科医师眼前的一大难题，因取石失败中转开腹的病例临床上并不少见，尤其是结石多发时。丁振等[9]通过改进从C戳孔置入套管和脑室引流管进行冲洗，减少了取石次数，但操作较繁琐，容易漏气。我们改进冲洗方法：取12号脑室引流管剪去远端，剩余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端并予丝线固定，经过10 mm的一次性戳卡将其套入负压吸引器的引流管，伸入切开的胆总管远端或近端，负压吸引器的接头予50 mL针筒注水进行冲洗。本组26例结石均经直接冲洗出胆总管，取石率达65%。大大缩短取石时间，特别是多发结石的患者。腹腔镜联合胆道镜可探查到二级以上胆管[10]对Ⅱ、Ⅲ级结石嵌顿冲洗及取石篮难于取出的病例，术中予钬激光碎石。在电子胆道镜直视下将钬激光光纤末端置于结石进行碎石，击碎的结石可直接冲洗出或予取石篮取出。对胆道镜无法到达的胆管，可用管径更小的输尿管软镜探查置入更高位更小的胆管完成碎石。依靠上述冲洗和碎石改进技术我们取石时间平均（50.2±15.6）min，大大提高取石的效率和减低难度，拓宽内镜取石及碎石的适应症[11-15]。
3.7减少胆汁污染腹腔的改进
在腹腔镜下缝合往往比较费时，因此在将T管置入胆总管后缝合T管过程中，大量的胆汁可通过T管引流到腹腔远处，可导致术后腹腔粘连、疼痛、腹腔感染等[15]。我们将T管置入腹腔前，将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，避免在缝合T管时胆汁通过T管长臂引流到腹腔其他部位，减少腹腔污染。缝合结束，T管长臂引出体外剪除T管长壁的结扎线。经过胆汁污染腹腔的改进减少了腹腔污染，缩短术后肠道功能恢复时间，该组患者术后肠道功能恢复快，24～36 h患者胃肠道功能均能恢复，术后的疼痛程度轻，术后1～2 d均可下床活动及无腹腔感染发生。
[参考文献]
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[15] 黄东. 腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开探查治疗胆总管结石40例[J]. 陕西医学杂志2011，21（7）：1137-1140.
（收稿日期：2016-07-01）
[关键词] 二镜联合；胆总管结石；胆囊结石；改进法
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0043-03
Improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis
LI Linli LIN Feng YE Qiwen
Department of General Surgery， Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University， Fu’an 355000， China
[Abstract] Objective To discuss the advantages of abdominal improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis， including gastrointestinal decompression， procedures of cholecystectomy， separation of common bile duct， section of common bile duct， choledocholithotomy and reduction of bile contamination. Methods All clinical data of 40 cases who were given improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis in Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University from December 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. Results The surgery was completed successfully in 40 patients. The surgery time was（110.1±35.8） min， and the duration of removing calculus was（50.2±15.6） min. Patients’ gastrointestinal functions were recovered within 24-46 hours. Small amount of bile leakage was shown in 4 patients after surgery， and was cured by drainage. Residual calculus was observed in 2 patients by radiography， and the calculus was completely removed by T-tube sinus tract in 6 weeks. Pulmonary infection was seen in 3 patients， and cured by conservative therapy. All patients were cured and discharged from the hospital. Conclusion Improved methods of combined duodenoscope and laparoscope in the treatment of choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis is able to improve the efficiency of removing calculus， shorten surgery time， and reduce surgery-induced complications， which fully manifests the concept of minimally invasive surgery.
[Key words] Combined duodenoscope and laparoscope； Choledocholithiasis； Cholecystolithiasis； Improved method 随着内镜技术的不断成熟、技术设备的不断改进，治疗胆总管合并胆囊结石有更多微创的手段和方法，但是采取何种微创方式来提高取石效率，减少手术时间，避免手术并发症，充分体现微创的理念和优越性，一直是摆在肝胆外科医生面前的一道难题。我科自2013年12月～2015年12月开展改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石40例，缩短手术时间，提高手术效率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共40例，其中男15例，女25例。年龄35～80岁，平均60.2岁。本组病例均因右上腹或上腹痛就诊，入院经过治疗后行择期手术，其中16例合并黄疸。术前均行B超及CT检查，或行MRCP评估胆总管结石的数目、位置及大小；其中单发结石11例，多发结石29例，胆总管内平均结石2.8个。术前评估患者心肺功能了解患者对手术耐受情况，术前24～36 h查基础生化，凝血象判断患者肝功能。本组均为首次手术病例，入组标准：B超及CT检查，或行MRCP检查发现胆总管结石合并胆囊结石，胆总管直径>1.0 cm；术前要求肝功能A级或B级，无合并门脉海绵样变性；排除标准：术中发现胆囊或胆总管内瘘的患者，术中发现胆道恶性肿瘤、术后病理报告发现胆囊癌须再次手术者。最后的病理报告为胆囊结石合并胆囊炎伴或不伴胆囊息肉样病变。
1.2手术方法及要点
气管插管全身麻醉，常规四孔法建立操作孔。观察胃的胀气情况，若胃胀气影响手术操作予术中置入胃管，若不影响视野则不置胃管。探查上腹部，观察胆囊周围的粘连状况，了解胆总管扩张情况。分离胆囊周围的粘连，常规处理胆囊三角，切断胆囊动脉。分离胆囊管，靠近胆总管，生物夹夹闭胆囊管，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，助手牵引胆囊部。沿胆囊管近端向上下分离显露胆总管前壁上段，清除胆总管浅面的脂肪组织及粘连，采用低压高频，将电凝功率调低至200～300 W左右，电凝准备切开胆总管前壁，穿刺针抽胆汁确定胆总管，后再切开胆总管，明显出血行缝合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可参考结石大小决定胆总管切口大小，但不宜过长以免缝合费时费力。切开胆总管后，取12号脑室引流管剪去远端，余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端，负压吸引器外接50 mL针筒注水进行冲洗，无法冲洗出的结石取石篮取出或钬激光碎石后取出。胆道镜观察无残余结石，胆囊管钛夹远端夹钛夹，在生物夹与钛夹间切开，沿胆囊床切除胆囊，取出胆囊。将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，T管横臂置入胆总管，用3-0可吸收线缝合胆总管。肋缘下戳孔将T管长臂引出，剪除长壁远端的丝线，注水测试胆漏情况。右膈下引流管置于温氏孔附近，从右腋前线戳孔引出，观察各戳孔无出血，关闭气腹及退镜，拔出戳卡，固定引流管，缝合余戳孔。
1.3 术后处理
术后常规予补液预防感染治疗，积极鼓励患者下床活动促进胃肠道功能恢复，一般术后24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后第1天予进食少量流质，第2天根据患者胃肠道恢复情况进食流质或半流质，对胃肠道恢复欠佳的老年患者注意补充热卡及营养支持治疗，还应注意心肺功能控制补液速度。右膈下引流管术后24～28 h拔除，术后6周返院拔T管。
2 结果
本组40例患者在改进法二镜联合下顺利完成手术。改进法平均手术时间（110.1±35.8）min，其中取石时间（50.2±15.6）min。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例，经保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。通过门诊随诊、电话采访进行随访，术后3～6个月复查腹部超声、腹部CT等，无结石复发。
3 讨论
3.1 关于胆总管结石的术式探讨
福建省广大农村是胆管结石的好发地区，对于胆总管结石合并胆囊结石微创治疗是必然趋势，如何选择合理的微创手术方式一直存在争议[1，2]，目前临床上主要有两类微创手术方式：腹腔镜胆囊切除 胆总管切开取石（LC LCBDE）及十二指肠镜下乳头切开取石 腹腔镜胆囊切除（EST LC）。根据大量临床经验表明，LC LCBDE的手术成功率为92.0%～97.4%，而EST LC的成功率为85%以上[3]，并且LC LCBDE比EST LC在减少手术并发症，降低医疗费用，避免破坏奥迪氏括肌等具有较大优势[4-7]。以往由于LC LCBDE的手术取石成功率低、时间长、适应证有限等因素导致难于体现LC LCBDE的优势而导致部分患者采用EST LC。通过改进手术方式，大大缩短操作时间，拓宽内镜取石的适应证，降低手术难度，更体现LC LCBDE的优势，但对于胆总管直径小于1.0 cm增加取石难度及容易引发并发症可考虑EST LC。本组病例适应证掌握较好，并发症少，这和我们根据术前的影像学资料，严格把握手术指征及手术适应证，改进操作方法有很大关系。
3.2 胃肠减压的改进
一般患者术前在病房置胃管后送往手术室，置胃管时刺激喉上神经导致的恶心、呕吐、血压升高及留置胃管导致咽部疼痛、影响睡眠、咳痰困难等诸多不适感，患者往往难于接受。我们术前不置胃管，根据患者胃肠胀气影响视野程度决定是否置胃管，这样避免清醒情况下插胃管导致的不适，同时在气管插管全麻情况下插入胃管十分方便和顺利，需要术中置胃管病例手术结束患者清醒前即予拔除。胃肠减压的改进让围手术期无清醒状态下置胃管的不适感避免术前操作的干扰，较大程度减轻患者住院期间的不适体验。LC LCBDE手术对胃肠道蠕动干扰小，手术时间较短，胃肠功能恢复较快，术后进行胃肠减压不影响患者术后的胃肠道功能恢复。所有患者经改进法顺利完成微创手术，术后恢复良好，患者住院体验十分良好。
3.3胆囊切除的步骤改进
胆囊切除过程中胆总管的损伤是主要并发症之一，发生率0.6%左右[8]，因此我们胆囊壶腹入路解剖胆囊三角应尽量紧贴壶腹钝性冷推剥分离，在切断较大束的组织时应该格外小心，显露胆囊管与壶腹内上侧，分辨处理胆囊动脉切断，分离胆囊管至汇入胆总管处，解除对胆囊管的牵拉，辨认胆总管、肝总管及胆囊管，生物夹夹闭胆囊管，但不切断，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，待取尽结后缝合T型管前切除胆囊。我们经过手术发现改进胆囊切除步骤，避免胆总管损伤，术中可通过牵引未切除的胆囊显露胆总管，胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右使得牵拉更方便和容易。我们也观察到通过牵引也可使冲洗及网篮取石便于操作。 3.4 胆总管分离的改进
胆总管十二指肠上段沿肝十二指肠韧带右缘内，胆总管切开探查引流术即在此段进行。该段胆总管前方仅为一层薄薄腹膜覆盖，但在胆管结石及胆囊炎时因炎症的影响可导致该处组织增厚，解剖结构改变，尤其胆总管扩张不明显时有时候觅的胆总管十分困难甚至损伤，有报道统计随着腹腔镜的开展，胆管损伤较开腹时代增加2～3倍。一旦损伤可发生胆瘘、肠瘘、乃至广泛感染甚至危及患者生命。以往遇见这种情况一般只能沿肝十二指肠韧带右侧仔细分离，如仍然无法显露胆总管的改开腹，手术中缺乏一个入路的标志，成功率较低。本文经过手术经验的积累发现，肝十二指肠韧带粘连明显的患者可以将胆囊管汇入胆总管处作为寻找胆总管的标志，具体做法是：腹腔镜下显露胆总管困难的患者，沿胆囊管细心分离，分离到胆囊管和胆总管汇合处觅得胆总管，沿着胆总管浅面剔除覆盖于胆总管的脂肪组织及增生的纤维组织。对粘连明显，分离显露胆总管困难的患者尽量钝性分离，期间不能离断任何不能确认的管道结构，对冰冻粘连的患者中转开腹，分离胆总管过程中可用吸引器前端进行钝性分离，可避免损伤同时吸引器可对术野的渗血及时清除，减少转换手术器械的麻烦。采用上述胆囊管入路的操作方法无未现胆总管和肝动脉损伤并发症。
3.5 切开胆总管的改进
胆总管壁组织导热好，较大功率的电凝往往造成广泛的直接高频电灼伤和热传导伤的损伤，这些类型的损伤在伤口边缘有组织损伤、充血和坏死反应带，与直觉切割不同，具有迟发性，广泛性和隐匿性等特点，轻则导致胆管壁愈合延迟造成胆漏，重者导致胆总管瘢痕性狭窄。术中为减少出血，常规电凝准备切开胆总前管后再予剪刀切开胆总管，术中常规40～50 W输出功率，大功率的电凝是导致胆瘘和胆管损伤的重要因素。我们在手术中发现小功率的电凝足以凝固胆管壁出血，具体做法：先切除胆总管浅面的脂肪组织，改进后根据患者胆管壁的薄厚程度调整为20～30 W输出功率，电凝准备切开胆总管前壁再予剪刀切开胆总管，小功率的电凝接触局部胆管壁细胞使局部胆管干化达到止血效果减少热传导伤。本研究术后出现胆瘘4例，但胆漏量均较少并且很快愈合，和改进小功率电凝切开胆总管有很大关系。
3.6 取石的改进
腹腔镜胆总管切开取石为通过腹壁戳孔进行取石，取石十分不易，即使运用胆道镜取石，其成功率不高尤其对嵌顿的结石，取石操作的时间甚至超过手术其它时间的总和。如何提高取石效率缩短取石时间是摆在肝胆外科医师眼前的一大难题，因取石失败中转开腹的病例临床上并不少见，尤其是结石多发时。丁振等[9]通过改进从C戳孔置入套管和脑室引流管进行冲洗，减少了取石次数，但操作较繁琐，容易漏气。我们改进冲洗方法：取12号脑室引流管剪去远端，剩余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端并予丝线固定，经过10 mm的一次性戳卡将其套入负压吸引器的引流管，伸入切开的胆总管远端或近端，负压吸引器的接头予50 mL针筒注水进行冲洗。本组26例结石均经直接冲洗出胆总管，取石率达65%。大大缩短取石时间，特别是多发结石的患者。腹腔镜联合胆道镜可探查到二级以上胆管[10]对Ⅱ、Ⅲ级结石嵌顿冲洗及取石篮难于取出的病例，术中予钬激光碎石。在电子胆道镜直视下将钬激光光纤末端置于结石进行碎石，击碎的结石可直接冲洗出或予取石篮取出。对胆道镜无法到达的胆管，可用管径更小的输尿管软镜探查置入更高位更小的胆管完成碎石。依靠上述冲洗和碎石改进技术我们取石时间平均（50.2±15.6）min，大大提高取石的效率和减低难度，拓宽内镜取石及碎石的适应症[11-15]。
3.7减少胆汁污染腹腔的改进
在腹腔镜下缝合往往比较费时，因此在将T管置入胆总管后缝合T管过程中，大量的胆汁可通过T管引流到腹腔远处，可导致术后腹腔粘连、疼痛、腹腔感染等[15]。我们将T管置入腹腔前，将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，避免在缝合T管时胆汁通过T管长臂引流到腹腔其他部位，减少腹腔污染。缝合结束，T管长臂引出体外剪除T管长壁的结扎线。经过胆汁污染腹腔的改进减少了腹腔污染，缩短术后肠道功能恢复时间，该组患者术后肠道功能恢复快，24～36 h患者胃肠道功能均能恢复，术后的疼痛程度轻，术后1～2 d均可下床活动及无腹腔感染发生。
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（收稿日期：2016-07-01）