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【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0672-01
1 病例
患者，男58岁，因全身皮疹伴发热10小时，于2013年6月20日来本院就诊.患者于3日前足跟疼痛，咨询当地诊所医生判断为痛风所致，自行口服苯溴马隆片50mgtid。晚饭时饮42°白酒2两，次日患者出现发热，咽喉部疼痛，视物不清、在当地诊所静脉注射头孢咪唑2.0g及口服维生素C 200mg，当晚出现双下肢散在红斑，次日清晨扩散至面部全身。病变部位瘙痒、灼热、并伴面部和躯干水肿、眼睑水肿。患者既往史健康，无药物及食物过敏史。入院查体；体温（T）38.6℃，心率（HR）96次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）150/80mmHg。神清目明，精神欠佳，巩膜无黄染，全身浅淋巴结无肿大，心、肺、腹未见异常。四肢躯干部见散大、不等形态各异的对称性红斑，红斑为鲜红色，接近的红斑相互重叠，皮肤表面可见散在性水疱疹，但表面未见溃烂和明显脱屑，无脓性分泌物，面部水肿，口腔黏膜及口唇表面糜烂，表面有少许分泌物、膜状物及皲裂出血，双眼睑水肿明显、颜面部潮红。实验室检查；白细胞计数（WBC）12.38×109/L，血小板计数（PLT）71×109/L，嗜中性粒细胞比例（n%）86.9%尿酸160.1?mol/L，尿常规；蛋白质++血沉26mm/h，胸部X线检查；心肺未见异常。诊断为多形性红斑。给予5%葡萄糖500ml+氢化可的松500mg，ivgtt，bid抗炎0.9%氯化钠250ml+泮托拉唑60mg.ivgtt，qd保护胃黏膜；5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd抗感染，乳酸钙0.5mg口服预防骨质疏松；局部外用硼酸。5天后红斑渗出物减少，面部、口腔黏膜水肿减轻，口腔溃疡减轻，咽部疼痛、瘙痒等症状缓解，氢化可的松逐渐减量，治疗6天后皮疹逐渐消褪，我新的水泡形成，患处色素沉着，眼部、会阴部溃疡已基本痊愈。口腔溃疡2周后消退。
2 讨论
患者皮疹发生前口服了苯溴马隆、饮酒、注射头孢咪唑，经文献查询饮酒、注射头孢咪唑没有引起多形性红斑的报道，且患者以前也经常注射头孢咪唑及大量饮酒，未曾出现过类似症状。患者口服苯溴马隆1天后出现皮疹，据文献报道；口服苯溴马隆皮疹发生的时间不尽相同，短则1-3天，长者数月后才出现，平均潜伏期为22.5天。该患者多形性红斑的发生与苯溴马隆的使用具有时间相关性。且停用苯溴马隆后，经激素、抗感染、支持疗法、皮损对症处理等治疗，患者病情逐渐恢复正常。因此考虑多形性红斑系苯溴马隆片引起。
苯溴马隆片为可促进尿酸排泄，属苯溴呋喃衍生物，通过抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白（urat1），减少尿酸分泌后重吸收，从而降低尿酸浓度，因此促进尿酸排泄药物对于相对肾脏尿酸排泄不足的，高尿酸血症是病因治疗，苯溴马隆引起多形性红斑国内外均有报道。药疹在苯溴马隆引起的不良反应发病率很高，药疹类型包括剥脱性皮炎型，麻疹型，多形红斑型，红热型，紫癜型，固定型药疹等。
苯溴马隆是治疗痛风的常用药物，其引起不良反应的机理可能为该药有的化学结构，此结构刻诱发某些疾病，可引起系统性器官损害，其临床表现及组织学变化与移植抗宿主反应（GVHR）非常相似，其代谢产物核糖核酸作为抗原，刺激机体产生抗体，抗体可与体内的正常嘌呤、核糖核蛋白产生交叉反应，致使病程反复迁延。而多形性红斑是一种免疫介导的急性非化脓性炎症，病因复杂，病程长，可持续4-6周或者更长，皮损可泛发全身，可累及多部位黏膜，也可因继发感染引起败血症。治疗上首先去除病因，药物引起者应立即停用致过敏的药物，治疗时避免使用同类结构相似的药物。早期足量短期使用皮质类固醇激素，在使用激素的同时，选用足量、适当抗菌药预防、控制感染，加强皮肤粘膜护理，支持治疗也十分重要。护理重点为加强皮肤粘膜护理，重视预防感染，加强应用皮质激素的观察及护理，是促进痊愈的重点保障。
本例患者，误用苯溴马隆1天（50mgtid）即发生严重的不良反应。药疹多发生在合并多种疾病的老年男性患者和超剂量连续使用长的患者身上，重症药疹能累及多脏器功能损害，在应用苯溴马隆时应注意以下事项；严格掌握苯溴马隆适应症，主要用于经一般治疗无效的有症状痛风者，无症状无尿酸血症患者慎用，从小剂量开始用药，起初每天50--100mg为宜，逐渐加大剂量，特别是老年人或肾脏功能不全的患者更要慎用。注意与其他药物的相互作用，应避免与以下药物合用，以免引起药效降低或不良反应发生；氢氧化铝、阿糖腺苷、他莫昔芬、抗凝药双香豆素、红霉素、卡托普利、乙胺丁醇、吲哚美辛、呋塞米、噻嗪累利尿药、美加明、吡嗪酰胺、氯化钙、磷酸盐、氨苄西林、环磷酰胺等。用药期间要严密监测肾功能；慢性肾脏疾病伴高尿酸血症或痛风患者应用苯溴马隆时，注意密切监测尿酸和肌酐，发现异常应立即停药。发热可能是药疹的首发表现，应该引起临床重视。遇到发热、皮疹的病人应仔细询问病史、服药史等以免误诊。
1 病例
患者，男58岁，因全身皮疹伴发热10小时，于2013年6月20日来本院就诊.患者于3日前足跟疼痛，咨询当地诊所医生判断为痛风所致，自行口服苯溴马隆片50mgtid。晚饭时饮42°白酒2两，次日患者出现发热，咽喉部疼痛，视物不清、在当地诊所静脉注射头孢咪唑2.0g及口服维生素C 200mg，当晚出现双下肢散在红斑，次日清晨扩散至面部全身。病变部位瘙痒、灼热、并伴面部和躯干水肿、眼睑水肿。患者既往史健康，无药物及食物过敏史。入院查体；体温（T）38.6℃，心率（HR）96次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）150/80mmHg。神清目明，精神欠佳，巩膜无黄染，全身浅淋巴结无肿大，心、肺、腹未见异常。四肢躯干部见散大、不等形态各异的对称性红斑，红斑为鲜红色，接近的红斑相互重叠，皮肤表面可见散在性水疱疹，但表面未见溃烂和明显脱屑，无脓性分泌物，面部水肿，口腔黏膜及口唇表面糜烂，表面有少许分泌物、膜状物及皲裂出血，双眼睑水肿明显、颜面部潮红。实验室检查；白细胞计数（WBC）12.38×109/L，血小板计数（PLT）71×109/L，嗜中性粒细胞比例（n%）86.9%尿酸160.1?mol/L，尿常规；蛋白质++血沉26mm/h，胸部X线检查；心肺未见异常。诊断为多形性红斑。给予5%葡萄糖500ml+氢化可的松500mg，ivgtt，bid抗炎0.9%氯化钠250ml+泮托拉唑60mg.ivgtt，qd保护胃黏膜；5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd抗感染，乳酸钙0.5mg口服预防骨质疏松；局部外用硼酸。5天后红斑渗出物减少，面部、口腔黏膜水肿减轻，口腔溃疡减轻，咽部疼痛、瘙痒等症状缓解，氢化可的松逐渐减量，治疗6天后皮疹逐渐消褪，我新的水泡形成，患处色素沉着，眼部、会阴部溃疡已基本痊愈。口腔溃疡2周后消退。
2 讨论
患者皮疹发生前口服了苯溴马隆、饮酒、注射头孢咪唑，经文献查询饮酒、注射头孢咪唑没有引起多形性红斑的报道，且患者以前也经常注射头孢咪唑及大量饮酒，未曾出现过类似症状。患者口服苯溴马隆1天后出现皮疹，据文献报道；口服苯溴马隆皮疹发生的时间不尽相同，短则1-3天，长者数月后才出现，平均潜伏期为22.5天。该患者多形性红斑的发生与苯溴马隆的使用具有时间相关性。且停用苯溴马隆后，经激素、抗感染、支持疗法、皮损对症处理等治疗，患者病情逐渐恢复正常。因此考虑多形性红斑系苯溴马隆片引起。
苯溴马隆片为可促进尿酸排泄，属苯溴呋喃衍生物，通过抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白（urat1），减少尿酸分泌后重吸收，从而降低尿酸浓度，因此促进尿酸排泄药物对于相对肾脏尿酸排泄不足的，高尿酸血症是病因治疗，苯溴马隆引起多形性红斑国内外均有报道。药疹在苯溴马隆引起的不良反应发病率很高，药疹类型包括剥脱性皮炎型，麻疹型，多形红斑型，红热型，紫癜型，固定型药疹等。
苯溴马隆是治疗痛风的常用药物，其引起不良反应的机理可能为该药有的化学结构，此结构刻诱发某些疾病，可引起系统性器官损害，其临床表现及组织学变化与移植抗宿主反应（GVHR）非常相似，其代谢产物核糖核酸作为抗原，刺激机体产生抗体，抗体可与体内的正常嘌呤、核糖核蛋白产生交叉反应，致使病程反复迁延。而多形性红斑是一种免疫介导的急性非化脓性炎症，病因复杂，病程长，可持续4-6周或者更长，皮损可泛发全身，可累及多部位黏膜，也可因继发感染引起败血症。治疗上首先去除病因，药物引起者应立即停用致过敏的药物，治疗时避免使用同类结构相似的药物。早期足量短期使用皮质类固醇激素，在使用激素的同时，选用足量、适当抗菌药预防、控制感染，加强皮肤粘膜护理，支持治疗也十分重要。护理重点为加强皮肤粘膜护理，重视预防感染，加强应用皮质激素的观察及护理，是促进痊愈的重点保障。
本例患者，误用苯溴马隆1天（50mgtid）即发生严重的不良反应。药疹多发生在合并多种疾病的老年男性患者和超剂量连续使用长的患者身上，重症药疹能累及多脏器功能损害，在应用苯溴马隆时应注意以下事项；严格掌握苯溴马隆适应症，主要用于经一般治疗无效的有症状痛风者，无症状无尿酸血症患者慎用，从小剂量开始用药，起初每天50--100mg为宜，逐渐加大剂量，特别是老年人或肾脏功能不全的患者更要慎用。注意与其他药物的相互作用，应避免与以下药物合用，以免引起药效降低或不良反应发生；氢氧化铝、阿糖腺苷、他莫昔芬、抗凝药双香豆素、红霉素、卡托普利、乙胺丁醇、吲哚美辛、呋塞米、噻嗪累利尿药、美加明、吡嗪酰胺、氯化钙、磷酸盐、氨苄西林、环磷酰胺等。用药期间要严密监测肾功能；慢性肾脏疾病伴高尿酸血症或痛风患者应用苯溴马隆时，注意密切监测尿酸和肌酐，发现异常应立即停药。发热可能是药疹的首发表现，应该引起临床重视。遇到发热、皮疹的病人应仔细询问病史、服药史等以免误诊。