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在日常医疗中,解热、镇痛、抗风湿、抗炎等多方面都会使用非甾体抗炎药。在慢性疼痛、急性疼痛、严重的癌性疼痛和普通的骨骼肌肉疼痛的治疗中,非甾体抗炎药均有不可替代的作用[1]。但是随着该类药物在临床中应用的日益广泛,其引发的各种药品不良反应(ADRs)也应引起关注和重视[2]。酮咯酸氨丁三醇是镇痛、抗炎作用较强的非甾体抗炎药,现常被用于术后镇痛[3]。本文报道1例使用酮咯酸氨丁三醇导致严重ADRs的病例。