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【摘要】 目的 总结应用大鱼际皮瓣游离移植，修复指腹软组织缺损手术治疗和配合护理。方法 自2003年以来，我院新开展的应用大鱼际皮瓣游离移植修复指腹软组织缺损31例，通过做好术前准备,熟悉手术步骤,术中严格无菌操作,保护游离组织,密切观察供区肢体血运,注意安全操作等。结果 手术全顺利地完成了，移植的皮瓣全部成活。结论 护士了解患者、熟悉手术步骤,配合技术娴熟,医护密切配合是手术成功的关键。
【关键词】 大鱼际皮瓣；游离移植；手术治疗
国外Kamei等[1]于1993年首先报道以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤软组织缺损；许亚军[2]等于2002年在国内首次报道了该皮瓣的临床应用。自2003年10月～2009年3月，我院新开展该术式31例，取得了较满意的手术效果。现就该术式的手术配合体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组31例（男25例，女6例），年龄12～48岁，均为指腹软组织缺损伴有肌腱、神经及血管外露。损伤原因：电锯伤3例、机器伤15例、电灼伤5例，车祸伤5例，其他3例。部位：拇指5例，示指17例，中指5例，环指4例。急诊手术2例，择期手术29例。伤后到手术时间1h～11d。缺损面积2cmx3cm～3cmx5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 ⑴点：桡动脉掌浅支在手舟骨结节附近有分支进入皮瓣，此为皮瓣设计的关键点。⑵线：手舟骨结节与第1掌骨头掌背交界处作连线，以此线作皮瓣的纵轴线。⑶面：远端达第1掌指关节，近端在手舟骨结节附近，两侧以皮瓣纵轴线各旁开2cm 左右。面积大小约2cmx3cm4～cmx5cm。
1.2.2 麻醉与体位 臂丛阻滞麻醉，患肢取外展位。
2 护理
2.1 术前护理 术前一天参与手术的护士访视病人，了解病情，做好患者心理护理。用温和关心的语气与患者交流，以缓解患者的紧张情绪。术前与手术医生多作沟通，详细了解病情，参与手术方案的制定，熟识影响皮瓣成活的因素，明确观察和护理的内容及要点，便于术中的配合。
2.2 物品准备 除了常规器械包和手科器械外，显微外科器械、肝素钠、无损伤缝线、双极电凝线、凡士林纱块、注射器、台上标记笔、放大镜。
2.3 术中护理
2.3.1 巡回护士的配合 认真核对手术部位、病历和患者手腕带，并与患者本人和医生共同核对后，建立静脉通道。协助麻醉师麻醉并摆好手术体位。因患者是清醒状态下接受手术的，加上手术时间长，所以心里是高度紧张和害怕。巡回护士适时握住患者的手，用关心的语气询问病人。
2.3.2 维持体温稳定 在寒冷季节施行手术时，要注意做好患者的保暖措施。加强体温监测；调节好室温、相对湿度，维持手术间温度在25-28度左右，在非手术区域的手臂用保暖棉垫覆盖，用治疗巾包裹热水袋敷双肩，双下肢用毛巾覆盖，准备好暖炉及热水袋, 冲洗液用恒温箱加温到37℃左右。准备好输液加温器，使用的输液加温器对预防低体温起较好的疗效。有报道[2]，输入接近体温人体温度为37-38℃的液体，可显著降低术中和术后低体温和寒颤的发生率。防止血管痉挛。
2.4 器械护士的配合 提前15分钟洗手，准备好台上器械，与巡回护士共同清点器械。不常用的器械放在一旁并用小治疗巾覆盖。提供标记笔作皮瓣标记。切取皮瓣和创面时，要把供受区分清，严禁供受区器械和物品和用。常规器械和显微器械要分开，显微器械要轻拿轻放，以免碰撞与折弯。
2.4.1 切取皮瓣的配合 医生根椐受区的需要，解剖分离血管神经至足够长度备用。皮瓣断蒂后，供区直接缝合或全厚皮片移植。皮瓣用盐水纱块覆盖备用。
2.4.2 血管吻合的配合 医生在显微镜下用无损伤缝线将皮瓣动脉、静脉及神经分别与指掌侧固有动脉、指背静脉及指掌侧固有神经吻合。配制肝素盐水，在医生吻合血管时用肝素盐水冲洗血管，防止血凝块形成，注意掌握冲水速度。
3 结果
全部病人均顺利地完成了手术。3例发生不同程度血管危象，其中2例在手术过程中，表现为动脉反复痉挛、供血时有时无。经过热敷、镇痛、保暖、应用解痉药及激素等处理后，病情得到解决，术后随访6～12个月，手指外形及功能满意，病人心理状况良好。
4 讨论
⑴大鱼际皮瓣游离移植修复指腹软组织缺损是一项比较新的手术方式，在国内只有许亚军[3]、李锦荣[4]等作过临床应用的报道。由于缺少有关参考资料，给护理工作带来一定的困难；⑵、该手术又是一种"拆东墙补西墙、割肉补疮"的手术，担心手术一旦失败，不但原有的缺损创面得不到修复，而且还增加了一个新的创面；因此，术前术中患者的心理护理很重要。⑶微型皮瓣游离移植是一项非常精细的显微手术，受影响的因素较多，如果配合不当，可导致血管危象的发生，甚至皮瓣坏死，这要求术前器械的准备一定要充足。（4）术中护士熟悉手术步骤和掌握手术器械准确使用方法，医护密切配合是手术成功的关键。
参考文献
[1] KameiK,IdeY,KimuraT. A new free thenar flap. [J] Plast Reconstr Surg， 1993,92:1380～1384.
[2] 许亚军,邱杨,高建军,等.大鱼际皮瓣移位术[J]实用手外科杂志,2002,16（1）:41～42.
[3] 谢荣.麻醉学[M].北京：科学出版社，1998，391.
[4] 李锦荣,李浪,许亚军,等.大鱼际皮瓣的显微解剖及其临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（4）：444～445.
【关键词】 大鱼际皮瓣；游离移植；手术治疗
国外Kamei等[1]于1993年首先报道以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤软组织缺损；许亚军[2]等于2002年在国内首次报道了该皮瓣的临床应用。自2003年10月～2009年3月，我院新开展该术式31例，取得了较满意的手术效果。现就该术式的手术配合体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组31例（男25例，女6例），年龄12～48岁，均为指腹软组织缺损伴有肌腱、神经及血管外露。损伤原因：电锯伤3例、机器伤15例、电灼伤5例，车祸伤5例，其他3例。部位：拇指5例，示指17例，中指5例，环指4例。急诊手术2例，择期手术29例。伤后到手术时间1h～11d。缺损面积2cmx3cm～3cmx5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 ⑴点：桡动脉掌浅支在手舟骨结节附近有分支进入皮瓣，此为皮瓣设计的关键点。⑵线：手舟骨结节与第1掌骨头掌背交界处作连线，以此线作皮瓣的纵轴线。⑶面：远端达第1掌指关节，近端在手舟骨结节附近，两侧以皮瓣纵轴线各旁开2cm 左右。面积大小约2cmx3cm4～cmx5cm。
1.2.2 麻醉与体位 臂丛阻滞麻醉，患肢取外展位。
2 护理
2.1 术前护理 术前一天参与手术的护士访视病人，了解病情，做好患者心理护理。用温和关心的语气与患者交流，以缓解患者的紧张情绪。术前与手术医生多作沟通，详细了解病情，参与手术方案的制定，熟识影响皮瓣成活的因素，明确观察和护理的内容及要点，便于术中的配合。
2.2 物品准备 除了常规器械包和手科器械外，显微外科器械、肝素钠、无损伤缝线、双极电凝线、凡士林纱块、注射器、台上标记笔、放大镜。
2.3 术中护理
2.3.1 巡回护士的配合 认真核对手术部位、病历和患者手腕带，并与患者本人和医生共同核对后，建立静脉通道。协助麻醉师麻醉并摆好手术体位。因患者是清醒状态下接受手术的，加上手术时间长，所以心里是高度紧张和害怕。巡回护士适时握住患者的手，用关心的语气询问病人。
2.3.2 维持体温稳定 在寒冷季节施行手术时，要注意做好患者的保暖措施。加强体温监测；调节好室温、相对湿度，维持手术间温度在25-28度左右，在非手术区域的手臂用保暖棉垫覆盖，用治疗巾包裹热水袋敷双肩，双下肢用毛巾覆盖，准备好暖炉及热水袋, 冲洗液用恒温箱加温到37℃左右。准备好输液加温器，使用的输液加温器对预防低体温起较好的疗效。有报道[2]，输入接近体温人体温度为37-38℃的液体，可显著降低术中和术后低体温和寒颤的发生率。防止血管痉挛。
2.4 器械护士的配合 提前15分钟洗手，准备好台上器械，与巡回护士共同清点器械。不常用的器械放在一旁并用小治疗巾覆盖。提供标记笔作皮瓣标记。切取皮瓣和创面时，要把供受区分清，严禁供受区器械和物品和用。常规器械和显微器械要分开，显微器械要轻拿轻放，以免碰撞与折弯。
2.4.1 切取皮瓣的配合 医生根椐受区的需要，解剖分离血管神经至足够长度备用。皮瓣断蒂后，供区直接缝合或全厚皮片移植。皮瓣用盐水纱块覆盖备用。
2.4.2 血管吻合的配合 医生在显微镜下用无损伤缝线将皮瓣动脉、静脉及神经分别与指掌侧固有动脉、指背静脉及指掌侧固有神经吻合。配制肝素盐水，在医生吻合血管时用肝素盐水冲洗血管，防止血凝块形成，注意掌握冲水速度。
3 结果
全部病人均顺利地完成了手术。3例发生不同程度血管危象，其中2例在手术过程中，表现为动脉反复痉挛、供血时有时无。经过热敷、镇痛、保暖、应用解痉药及激素等处理后，病情得到解决，术后随访6～12个月，手指外形及功能满意，病人心理状况良好。
4 讨论
⑴大鱼际皮瓣游离移植修复指腹软组织缺损是一项比较新的手术方式，在国内只有许亚军[3]、李锦荣[4]等作过临床应用的报道。由于缺少有关参考资料，给护理工作带来一定的困难；⑵、该手术又是一种"拆东墙补西墙、割肉补疮"的手术，担心手术一旦失败，不但原有的缺损创面得不到修复，而且还增加了一个新的创面；因此，术前术中患者的心理护理很重要。⑶微型皮瓣游离移植是一项非常精细的显微手术，受影响的因素较多，如果配合不当，可导致血管危象的发生，甚至皮瓣坏死，这要求术前器械的准备一定要充足。（4）术中护士熟悉手术步骤和掌握手术器械准确使用方法，医护密切配合是手术成功的关键。
参考文献
[1] KameiK,IdeY,KimuraT. A new free thenar flap. [J] Plast Reconstr Surg， 1993,92:1380～1384.
[2] 许亚军,邱杨,高建军,等.大鱼际皮瓣移位术[J]实用手外科杂志,2002,16（1）:41～42.
[3] 谢荣.麻醉学[M].北京：科学出版社，1998，391.
[4] 李锦荣,李浪,许亚军,等.大鱼际皮瓣的显微解剖及其临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（4）：444～445.