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【摘要】 目的：评价氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后的镇痛效果。方法：选取2011年5月-2013年6月在本院心外科择期行心脏搭桥术的患者86例，按随机数字法分为联合用药组和单一用药组，两组患者麻醉诱导和麻醉维持方法相同。联合用药组：氟比洛芬酯+地佐辛术后自控静脉镇痛；单一用药组：芬太尼术后自控静脉镇痛。术后评价两组患者镇痛效果和镇静效果，并记录不良反应情况。结果：联合用药组不同时点的疼痛评分均低于单一用药组，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合用药组不同时点镇静评级与单一用药组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合用药组总不良反应率为11.6%，显著低于单一用药组的48.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后自控静脉镇痛，具有较好的镇痛和镇静效果，能够显著降低不良反应发生率，值得临床推广。
【关键词】 心脏搭桥术； 氟比洛芬酯； 地佐辛； 芬太尼； 镇痛
随着人们生活方式的改变和生活压力的日益增大，冠心病的患病率逐渐升高，严重影响人们的生活质量[1]。心脏搭桥术是治疗冠心病的有效方式，已被越来越多的患者所接受，但是由于该手术一般需要开胸进行，手术切口较长，创伤较大，患者疼痛剧烈，因此，对麻醉和术后镇痛要求比较高[2]。自控静脉镇痛（PCIA）是目前临床常用的术后镇痛方式，以往常采用单一镇痛药物进行镇痛，但存在效果不佳、副反应较多等不足[3]，因此，临床逐步开始采取不同药物联合使用，以弥补不足。本研究将氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后镇痛，并与单一用药镇痛效果进行比较，评价联合用药术后镇痛效果，以期为临床实践提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年6月在本院心外科择期行心脏搭桥术的患者86例，ASA评分Ⅰ～Ⅲ级，其中，男51例，女35例；平均年龄（53.1±7.4）岁；平均体重（55.7±11.4）kg；心功能2～3级；25例为稳定性心绞痛，61例为不稳定性心绞痛；其中，57例合并高血压；所有患者均进行冠脉造影术进行确诊，2支冠脉出现病变者67例，3支及以上病变者19例，冠脉狭窄度>85%。排除严重脏器功能不全者、呼吸梗阻者和有消化道不良反应者。按照入院号奇偶性随机分成联合用药组和单一用药组，每组43例，两组患者的性别、年龄、病情、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前禁食禁饮8 h，术前30 min肌内注射0.01 mg/kg阿托品和0.05 mg/kg地西泮，并口服β-受体阻滞剂和钙拮抗剂，以控制术中患者心率。
1.2.2 麻醉诱导剂麻醉维持 入室后监控患者血压、心率、血氧饱和度和心电图等，并打开患者静脉通道。（1）麻醉诱导：0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg咪达唑仑和0.2 mg/kg顺苯磺阿曲库铵，静注后，进行气管插管并连接麻醉机。（2）麻醉维持：0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼、3.5～5.0 mg/（kg·h）异丙酚进行持续静脉输注，并根据肌松情况间断静注0.2 mg/kg顺苯磺阿曲库铵。
1.2.3 具体方法 （1）联合用药组：氟比洛芬酯分别于术前30 min和术毕前30 min静脉滴注50 mg，PICA方案为静脉泵于术毕前25 min连接，0.8 mg/kg地佐辛加入0.9% NaCl溶液稀释至100 mL。（2）单一用药组：分别于术前30 min和术毕前30 min静脉滴注3 μg舒芬太尼，PICA方案为静脉泵于术毕前25 min连接，20 μg/kg芬太尼加入0.9% NaCl溶液稀释至100 mL。（3）两组患者均泵注48 h，2 mL/h持续输注，冲击量1.0 mL，锁定15 min。术毕前静滴2 mg托烷司琼，术毕停用舒芬太尼与异丙酚，同时给予2剂量新阿合剂，唤醒患者、呼吸平稳后，拔出气管导管。
1.3 评价标准 分别于术后2、4、8、12、24 h和48 h对患者情况进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS法）对患者疼痛情况进行评估[4]：无痛0分，疼痛难以忍受10分；采用Ramsy镇静评级法对患者镇静情况进行评级[4]：共分为6级，根据患者意识清醒情况和对刺激反应情况进行评定。记录患者镇痛过程中各种不良反应情况。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组术后不同时点疼痛评分比较 联合用药组不同时点疼痛评分均低于单一用药组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后不同时点镇静评级比较 联合用药组患者不同时点镇静评级与单一用药组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组术后不良反应发生情况 联合用药组头晕头痛、恶性呕吐、躁动、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应均少于单一用药组；联合用药组总不良反应率为11.6%，显著低于单一用药组的48.8%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
心脏搭桥术是对机体创伤比较大的开胸手术，刀口长、术后疼痛剧烈，若不能很好的进行术后镇痛，常常会引起患者机体应激反应，不利于刀口愈合[5]。同时，剧烈疼痛还能导致肌张力增加，导致呼吸不畅，减少了正常的呼吸次数和咳嗽，可以导致缺氧，甚至引发肺部感染[6]。因此，术后良好的镇痛显得至关重要，在减少患者术后痛苦的同时，降低了并发症的产生，有利于促进患者康复。研究表明[7]，多种镇痛药物联合使用，可以弥补单一药物作用靶点的不足，减少不良反应，达到较好的镇痛效果。
本研究将氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后自控静脉镇痛，氟比洛芬酯是新型非甾体类镇痛药，具有靶向性，静脉注射后可以有选择性的集中在手术切口处，能够促进药物吸收，该病药物体内分布；同时能够通过抑制COX从而减少前列腺素合成，降低受伤感受器的兴奋性而起到镇痛作用[8]。地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，能够激动k受体，镇痛效果强于吗啡等药物，不良反应较少[9]。芬太尼是人工合成的镇痛药物之一，镇痛作用强，是吗啡作用效果的100倍，但不良反应较多[9-12]。本研究显示，联合用药组不同时点疼痛评分均低于单一用药组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；联合用药组不同时点镇静评级与单一用药组比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明联合用药可以增强镇痛效果，比单一使用芬太尼疗效好，而镇静效果与芬太尼无差异，与巩继平等[10]和黎振平等[11]研究结论相同。本研究显示，联合用药组患者头晕头痛、恶性呕吐、躁动、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应均少于单一用药组，联合用药组总不良反应率为11.6%，显著低于单一用药组的48.8%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明联合用药可以减少不良反应的发生，且不良反应发生率远低于芬太尼单一用药组。 综上所述，氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后自控静脉镇痛具有较好的镇痛和镇静效果，能够减少不良反应的发生，是一种安全有效的术后镇痛方式，可以在临床术后镇痛中使用。
参考文献
[1] Henareh L，Berglund M.Predictor of event-free survival in patients with myocardial infarction[J].Acute Card Care，2012，14（3）：105-109.
[2] Sattari M，Baghdadchi M E，Kheyri M，et al.Study of patient pain management after heart surgery[J].Adv Pharm Bull，2013，3（2）：373-377.
[3] Lu J C，Zhang X F，Liu C.Effect of preemptive analgesia with flurbiprofen axetil on patient-controlled intravenous analgesia with tramadol in patients undergoing postburn plastic surgery[J]. Jouranl of Southern Medical University，2009，29（6）：1255-1256.
[4] Kose E A，Honca M，Yilmaz E，et al.Comparison of effects of dexmedetomidine-ketamine and dexmedetomidine-midazolam combinations in transurethral procedures[J].Urology，2012，79（6）：1214-1219.
[5] Fechner J，Ihmsen H，Schüttler J，et al.The impact of intra-operative sufentanil dosing on post-operative pain， hyperalgesia and morphine consumption after cardiac surgery[J].Eur J Pain，2013，17（4）：562-570.
[6] Suksompong S，Pongpayuha P，Lertpaitoonpan W，et al.Low-dose spinal morphine for post-thoracotomy pain： a prospective randomized study[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27（3）：417-422.
[7] Ahmed A，Latif N，Khan R.Post-operative analgesia for major abdominal surgery and its effectiveness in a tertiary care hospital[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（4）：472-477.
[8] Hao J，Wang K，Shao Y，et al.Intravenous flurbiprofen axetil to relieve cancer-related multiple breakthrough pain： a clinical study[J].J Palliat Med，2013，16（2）：190-192.
[9] Lin W Q，Cao L H，Zhong Z J，et al.Postoperative analgesia with fentanyl combined with flurbiprofen axetil following gynecologic surgery for turnor[J].Jouranl of Southern Medical University，2009，29（2）：313-315.
[10]巩继平，王培山，孟瑞霞.地佐辛和氟比洛芬酯联合术后自控静脉镇痛研究[J].中国实用医药，2012，7（16）：6-9.
[11]黎振平，纪浩聪，郭宗荣，等.地佐辛联合氟比洛芬酯用于开胸术后静脉镇痛效果观察[J].中国实用医刊，2013，40（19）：113-114.
[12]严丽萍，陈丽，肖航，等.氟比洛芬酯注射液预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察[J].中国医药导报，2010，5（24）：65-66.
（收稿日期：2014-01-17） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 心脏搭桥术； 氟比洛芬酯； 地佐辛； 芬太尼； 镇痛
随着人们生活方式的改变和生活压力的日益增大，冠心病的患病率逐渐升高，严重影响人们的生活质量[1]。心脏搭桥术是治疗冠心病的有效方式，已被越来越多的患者所接受，但是由于该手术一般需要开胸进行，手术切口较长，创伤较大，患者疼痛剧烈，因此，对麻醉和术后镇痛要求比较高[2]。自控静脉镇痛（PCIA）是目前临床常用的术后镇痛方式，以往常采用单一镇痛药物进行镇痛，但存在效果不佳、副反应较多等不足[3]，因此，临床逐步开始采取不同药物联合使用，以弥补不足。本研究将氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后镇痛，并与单一用药镇痛效果进行比较，评价联合用药术后镇痛效果，以期为临床实践提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年6月在本院心外科择期行心脏搭桥术的患者86例，ASA评分Ⅰ～Ⅲ级，其中，男51例，女35例；平均年龄（53.1±7.4）岁；平均体重（55.7±11.4）kg；心功能2～3级；25例为稳定性心绞痛，61例为不稳定性心绞痛；其中，57例合并高血压；所有患者均进行冠脉造影术进行确诊，2支冠脉出现病变者67例，3支及以上病变者19例，冠脉狭窄度>85%。排除严重脏器功能不全者、呼吸梗阻者和有消化道不良反应者。按照入院号奇偶性随机分成联合用药组和单一用药组，每组43例，两组患者的性别、年龄、病情、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前禁食禁饮8 h，术前30 min肌内注射0.01 mg/kg阿托品和0.05 mg/kg地西泮，并口服β-受体阻滞剂和钙拮抗剂，以控制术中患者心率。
1.2.2 麻醉诱导剂麻醉维持 入室后监控患者血压、心率、血氧饱和度和心电图等，并打开患者静脉通道。（1）麻醉诱导：0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg咪达唑仑和0.2 mg/kg顺苯磺阿曲库铵，静注后，进行气管插管并连接麻醉机。（2）麻醉维持：0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼、3.5～5.0 mg/（kg·h）异丙酚进行持续静脉输注，并根据肌松情况间断静注0.2 mg/kg顺苯磺阿曲库铵。
1.2.3 具体方法 （1）联合用药组：氟比洛芬酯分别于术前30 min和术毕前30 min静脉滴注50 mg，PICA方案为静脉泵于术毕前25 min连接，0.8 mg/kg地佐辛加入0.9% NaCl溶液稀释至100 mL。（2）单一用药组：分别于术前30 min和术毕前30 min静脉滴注3 μg舒芬太尼，PICA方案为静脉泵于术毕前25 min连接，20 μg/kg芬太尼加入0.9% NaCl溶液稀释至100 mL。（3）两组患者均泵注48 h，2 mL/h持续输注，冲击量1.0 mL，锁定15 min。术毕前静滴2 mg托烷司琼，术毕停用舒芬太尼与异丙酚，同时给予2剂量新阿合剂，唤醒患者、呼吸平稳后，拔出气管导管。
1.3 评价标准 分别于术后2、4、8、12、24 h和48 h对患者情况进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS法）对患者疼痛情况进行评估[4]：无痛0分，疼痛难以忍受10分；采用Ramsy镇静评级法对患者镇静情况进行评级[4]：共分为6级，根据患者意识清醒情况和对刺激反应情况进行评定。记录患者镇痛过程中各种不良反应情况。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组术后不同时点疼痛评分比较 联合用药组不同时点疼痛评分均低于单一用药组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后不同时点镇静评级比较 联合用药组患者不同时点镇静评级与单一用药组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组术后不良反应发生情况 联合用药组头晕头痛、恶性呕吐、躁动、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应均少于单一用药组；联合用药组总不良反应率为11.6%，显著低于单一用药组的48.8%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
心脏搭桥术是对机体创伤比较大的开胸手术，刀口长、术后疼痛剧烈，若不能很好的进行术后镇痛，常常会引起患者机体应激反应，不利于刀口愈合[5]。同时，剧烈疼痛还能导致肌张力增加，导致呼吸不畅，减少了正常的呼吸次数和咳嗽，可以导致缺氧，甚至引发肺部感染[6]。因此，术后良好的镇痛显得至关重要，在减少患者术后痛苦的同时，降低了并发症的产生，有利于促进患者康复。研究表明[7]，多种镇痛药物联合使用，可以弥补单一药物作用靶点的不足，减少不良反应，达到较好的镇痛效果。
本研究将氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后自控静脉镇痛，氟比洛芬酯是新型非甾体类镇痛药，具有靶向性，静脉注射后可以有选择性的集中在手术切口处，能够促进药物吸收，该病药物体内分布；同时能够通过抑制COX从而减少前列腺素合成，降低受伤感受器的兴奋性而起到镇痛作用[8]。地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，能够激动k受体，镇痛效果强于吗啡等药物，不良反应较少[9]。芬太尼是人工合成的镇痛药物之一，镇痛作用强，是吗啡作用效果的100倍，但不良反应较多[9-12]。本研究显示，联合用药组不同时点疼痛评分均低于单一用药组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；联合用药组不同时点镇静评级与单一用药组比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明联合用药可以增强镇痛效果，比单一使用芬太尼疗效好，而镇静效果与芬太尼无差异，与巩继平等[10]和黎振平等[11]研究结论相同。本研究显示，联合用药组患者头晕头痛、恶性呕吐、躁动、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应均少于单一用药组，联合用药组总不良反应率为11.6%，显著低于单一用药组的48.8%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明联合用药可以减少不良反应的发生，且不良反应发生率远低于芬太尼单一用药组。 综上所述，氟比洛芬酯联合地佐辛用于心脏搭桥术后自控静脉镇痛具有较好的镇痛和镇静效果，能够减少不良反应的发生，是一种安全有效的术后镇痛方式，可以在临床术后镇痛中使用。
参考文献
[1] Henareh L，Berglund M.Predictor of event-free survival in patients with myocardial infarction[J].Acute Card Care，2012，14（3）：105-109.
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[3] Lu J C，Zhang X F，Liu C.Effect of preemptive analgesia with flurbiprofen axetil on patient-controlled intravenous analgesia with tramadol in patients undergoing postburn plastic surgery[J]. Jouranl of Southern Medical University，2009，29（6）：1255-1256.
[4] Kose E A，Honca M，Yilmaz E，et al.Comparison of effects of dexmedetomidine-ketamine and dexmedetomidine-midazolam combinations in transurethral procedures[J].Urology，2012，79（6）：1214-1219.
[5] Fechner J，Ihmsen H，Schüttler J，et al.The impact of intra-operative sufentanil dosing on post-operative pain， hyperalgesia and morphine consumption after cardiac surgery[J].Eur J Pain，2013，17（4）：562-570.
[6] Suksompong S，Pongpayuha P，Lertpaitoonpan W，et al.Low-dose spinal morphine for post-thoracotomy pain： a prospective randomized study[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27（3）：417-422.
[7] Ahmed A，Latif N，Khan R.Post-operative analgesia for major abdominal surgery and its effectiveness in a tertiary care hospital[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（4）：472-477.
[8] Hao J，Wang K，Shao Y，et al.Intravenous flurbiprofen axetil to relieve cancer-related multiple breakthrough pain： a clinical study[J].J Palliat Med，2013，16（2）：190-192.
[9] Lin W Q，Cao L H，Zhong Z J，et al.Postoperative analgesia with fentanyl combined with flurbiprofen axetil following gynecologic surgery for turnor[J].Jouranl of Southern Medical University，2009，29（2）：313-315.
[10]巩继平，王培山，孟瑞霞.地佐辛和氟比洛芬酯联合术后自控静脉镇痛研究[J].中国实用医药，2012，7（16）：6-9.
[11]黎振平，纪浩聪，郭宗荣，等.地佐辛联合氟比洛芬酯用于开胸术后静脉镇痛效果观察[J].中国实用医刊，2013，40（19）：113-114.
[12]严丽萍，陈丽，肖航，等.氟比洛芬酯注射液预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察[J].中国医药导报，2010，5（24）：65-66.
（收稿日期：2014-01-17） （本文编辑：蔡元元）