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摘要：抑郁症是一种严重危害人类健康的精神疾患，其患病率存在明显的性别差异。中医学认为“女子以肝为先天”，本文通过追溯“女子以肝为先天”的理论源流，探讨肝在抑郁症发病和治疗中男女性别差异，为期抑郁症的性别差异提供中医思路与对策。
关键词：抑郁症；性别差异；女子以肝为先天
抑郁症（Depressive disorder， Depression）是一种发病率逐年升高的精神疾患，有“精神科的感冒”之称，具有高发病、高自杀、高复发、高致残等特点。有流行病学资料表明，抑郁症的患病率存在明显的性别差异，表现为女性几乎是男性的2倍[1]。但抑郁症的性别差异机制至今尚不明确。传统医学中有“女子以肝为先天”的理论，认为女性的生理病理活动与肝的关系更为密切，在女性疾病中发挥着更重要的作用。本文以期通过 “女子以肝为先天”的理论，为抑郁症的性别差异机制的阐明提供新的思路和方法。
1、抑郁症的性别差异
近年来，流行病学调查显示，抑郁症及其亚型在不同的国家及种族当中，女性的患病率几乎是男性的2倍[1]。Kessler等[2]的研究结果表示抑郁症女性的终身患病率可达到21.3%，男性仅表现为12.7%。成年人流行病学研究也证实女性抑郁症的检出率是男性的2倍[3]，在成年抑郁症患者当中，男性患病率是7.34%，女性是14.34%[4]。
研究表明，儿童抑郁症患病率低 （大多数研究中为1%），没有性别差异， 然后在青春期大幅上升[5]。抑郁症的性别差异现象最早出现于青春期早期，并且此种差异趋势可持续至成年，并且女性抑郁情绪的发生率也略高于男性[6]。Hankin L等[7]研究发现抑郁症患病率的性别差异首次出现在13岁时，而显著的性别差异则从15岁开始。除青春期外，经前期、围绝经期及绝经期都为女性抑郁症的高发时期[8]。最近一项针对中国50万人口的横断面研究表明，女性抑郁症从青年时期患病率和抑郁症状的程度均高于男性，且此种情况随着年龄的增加而上涨，直至50岁后下跌[9]。
2、“女子以肝为先天”理论源流
《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄，调控着机体的情绪情感过程。《灵枢·本神》曰：“肝藏血。”《灵枢·五音五味》将女性的生理病理特征概括为：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”而肝既主疏泄又主藏血，可见肝与女子关系之密切。张仲景在《金匮要略》中专列《妇人杂病篇》、《妇人妊娠篇》、《妇人产后篇》，更在《妇人杂病篇》中以舒肝理气、利咽化痰的方法用半夏厚朴汤治疗“妇人咽中如有炙脔”的梅核气。孙思邈在《备急千金药方》中说：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧患，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”指出女子由于自身心理特质更容易受到情志因素的伤害。陈自明《妇人大全良方》曰：“妇人以血为基本”，认为女性的生理病理机能都是以血为根本，同时指出“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”，冲任与肝脾相关，因此确立了妇产科以肝脾为纲领的辩证思路。刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”提出青壮年的妇女应该侧重于从肝论治的原则，被后世认为是“女子以肝为先天”理论的雏形[10]。
叶天士在《临证指南医案·淋带》中明确提出了：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主。淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背脊膂牵掣似坠，而热气反升于上，从左而起，女人以肝为先天也。”叶氏在《未刻本叶氏医案》中再次说到：“妇科杂病，偏于肝者居半。”肯定了肝在女子生理、病理过程中的特殊作用。
3、“女子以肝为先天”对抑郁症的启示
传统中医理论中没有抑郁症相关病名，根据其症状表现可将其归入“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“癫病”等范畴，为临床常见的中医情志疾病。郑开梅[11]运用抑郁症中医症候学调差表对487例抑郁症患者调查发现，在抑郁症中最常见的中医证候有10种，其中肝郁气滞证和肝郁脾虛证所占比例之和高达48.5%，占了抑郁症所有证型的接近半数。由此可以推断，抑郁症的病机与肝郁关系密切。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可畅达全身气机，对精神情志有重要的调节作用。肝主疏泄，实际上是肝升发阳气，性喜条达的属性在生理活动的体现。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”若肝主疏泄的功能正常，则全身气血调畅，精神活动正常，心情愉快，思维敏捷。若肝的条达生发之性遭遏，则疏泄功能失常，全身气机运行不畅，可出现抑郁不乐，情绪低落，多疑善虑，悲忧易哭等情志改变，发为抑郁症。《医碥》有云：“郁则不舒， 则皆肝木之病矣。”
肝主疏泄，以血为本，以气为用，妇人若情志过极，气血失调多可及肝，导致肝郁气滞，发生抑郁病变。而与男性相比，女性更容易被情志因素所伤而发为抑郁症。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。” 《万氏妇人科·立科大概》中补充道：“夫男女者，均禀天地之气以生，有生之后，男则气血俱足，女则气有余而血不足也。”认为男子气血俱足，女子有经带胎产特殊生理特点，所以气足但血是不足的。同时，女子的有余于气，主要是指女性易为情志所伤，气机郁滞的现象。《证治汇补·卷之二·内因门·气症》有云：“女子属阴，得气多郁，故男子气病少，女子气病多。”中医认为女性属阴，多为气郁体质，更易罹患情志病症。孙思邈将女子多伤于情志的病因概括为：“女子嗜欲多于丈夫……加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧患，染着坚牢，情不自抑。”《女科经纶》曰：“妇人上有舅姑丈夫，事触物怜，不能自决，忧思忿怒，沉郁于中……妇人从于人，凡事不得专行，每多忧思忿怒，郁气居多”，指出女性由于情志因素影响更容易罹患抑郁症，而肝气疏泄，条畅情志，情志类疾病多为肝气不舒所致。
在女性抑郁症的治疗方面，历代医家也主要采取从肝论治的方法。如《类证治裁·调经论治》中说：“女子……所重尤在调肝。盖妇女善郁，木失条畅。”逍遥散在临床中广泛用于治疗女性抑郁症，叶天士阐释其作用机制为：“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”清代名医江涵墩在《笔花医镜》也说：“妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是……主治之法，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。” 刘完素提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”认为女性应在“天癸既行”和“天癸未绝”的时间内，皆从厥阴肝论治。而现代抑郁症的性别差异正是从青春早期开始出现，50岁之后差异渐渐减弱，与中医“女子以肝为先天”的治疗周期相合。李冠仙《知医必辨》中说：“五脏之病，肝主居多，而妇人尤甚。治病能治肝主，思过半矣”，可作为概括。 4、结语
中国传统理论认为“女子以肝为先天”。在外界负性情志因素的作用下，女性更容易被情志所伤而发生肝郁证。于是，中医学利用“女子以肝为先天”的理论将女性、抑郁症和肝郁证三者有机地联系在一起，为抑郁症性别差异机制的阐述及针对性别差异提供针对性治疗提供了一种新的思维方法。
参考文献：
[1]Nolen-Hoeksema S. Sex differences in coping with depression across the lifespan [J].Depression，1990，3：81-90.
[2]Kessler RC，Mc Gonagle，KA，Swartz M， et al. Sex and depression in the national comorbidity surveyⅠ：lifetime prevalence，chronicity， and recurrence [J]. J Affect Disorde，1993，29：86-96.
[3]Thapar A， Collishaw S， Pine DS， et al. Depression in adolescence[J].Lancet，2012，379 （9820）：1056-1067.
[4]Mohammadi MR， Davidian H， Noorbala AA， et al. An epidemiological survey of psychiatric disorders in Iran[J]. Clin PrACt Epidemol Ment Health， 2005， 26 （1） ：16.
[5]Green H， McGinnity A， Meltzer H， Ford T， Goodman R. Mental health of children and young people in Great Britain， 2004. Basingstoke， UK： Palgrave Macmillan； 2005.
[6]Costello EJ， Copeland W， Angold A. Trends in psychopathology across the adolescent years： what changes when children become adolescents， and when adolescents become adults？ J Child Psychol Psychiatry. 2011， 52（10）：1015-1025.
[7] Hankin BL，Mermelstein R，Roesch L. Sex differences in adolescent depression： stress exposure and reactivity models. Child Dev. 2007， 78（1）：279-295.28
[8]NARAYAN S K， VERMAN A， KATTIMAN S， et al. Plasma homocysteine levels in depression and schizophrenia in South Indian Tamilian population[J].Indian J Psychiatry， 2014， 56 （1） ：46-53.
[9]Y. Chen， D. Bennett， R. Clarke， et al.Patterns and correlates of major depression in Chinese adults： a cross-sectional study of 0.5 million men and women[J]. Psychol Med， 2017，47： 958–970.
[10]譚程，李晓君.“女子以肝为先天”理论源流及临床应用[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2010，17（04）： 30-31.
[11]郑开梅，武成，薛蕾，白炳清，黄质诚，贾西莲，蒋燕，李慧吉.抑郁症中医证候学临床流行病学调查[J].天津中医药大学学报，2006（03）：170-171.
关键词：抑郁症；性别差异；女子以肝为先天
抑郁症（Depressive disorder， Depression）是一种发病率逐年升高的精神疾患，有“精神科的感冒”之称，具有高发病、高自杀、高复发、高致残等特点。有流行病学资料表明，抑郁症的患病率存在明显的性别差异，表现为女性几乎是男性的2倍[1]。但抑郁症的性别差异机制至今尚不明确。传统医学中有“女子以肝为先天”的理论，认为女性的生理病理活动与肝的关系更为密切，在女性疾病中发挥着更重要的作用。本文以期通过 “女子以肝为先天”的理论，为抑郁症的性别差异机制的阐明提供新的思路和方法。
1、抑郁症的性别差异
近年来，流行病学调查显示，抑郁症及其亚型在不同的国家及种族当中，女性的患病率几乎是男性的2倍[1]。Kessler等[2]的研究结果表示抑郁症女性的终身患病率可达到21.3%，男性仅表现为12.7%。成年人流行病学研究也证实女性抑郁症的检出率是男性的2倍[3]，在成年抑郁症患者当中，男性患病率是7.34%，女性是14.34%[4]。
研究表明，儿童抑郁症患病率低 （大多数研究中为1%），没有性别差异， 然后在青春期大幅上升[5]。抑郁症的性别差异现象最早出现于青春期早期，并且此种差异趋势可持续至成年，并且女性抑郁情绪的发生率也略高于男性[6]。Hankin L等[7]研究发现抑郁症患病率的性别差异首次出现在13岁时，而显著的性别差异则从15岁开始。除青春期外，经前期、围绝经期及绝经期都为女性抑郁症的高发时期[8]。最近一项针对中国50万人口的横断面研究表明，女性抑郁症从青年时期患病率和抑郁症状的程度均高于男性，且此种情况随着年龄的增加而上涨，直至50岁后下跌[9]。
2、“女子以肝为先天”理论源流
《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄，调控着机体的情绪情感过程。《灵枢·本神》曰：“肝藏血。”《灵枢·五音五味》将女性的生理病理特征概括为：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”而肝既主疏泄又主藏血，可见肝与女子关系之密切。张仲景在《金匮要略》中专列《妇人杂病篇》、《妇人妊娠篇》、《妇人产后篇》，更在《妇人杂病篇》中以舒肝理气、利咽化痰的方法用半夏厚朴汤治疗“妇人咽中如有炙脔”的梅核气。孙思邈在《备急千金药方》中说：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧患，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”指出女子由于自身心理特质更容易受到情志因素的伤害。陈自明《妇人大全良方》曰：“妇人以血为基本”，认为女性的生理病理机能都是以血为根本，同时指出“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”，冲任与肝脾相关，因此确立了妇产科以肝脾为纲领的辩证思路。刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”提出青壮年的妇女应该侧重于从肝论治的原则，被后世认为是“女子以肝为先天”理论的雏形[10]。
叶天士在《临证指南医案·淋带》中明确提出了：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主。淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背脊膂牵掣似坠，而热气反升于上，从左而起，女人以肝为先天也。”叶氏在《未刻本叶氏医案》中再次说到：“妇科杂病，偏于肝者居半。”肯定了肝在女子生理、病理过程中的特殊作用。
3、“女子以肝为先天”对抑郁症的启示
传统中医理论中没有抑郁症相关病名，根据其症状表现可将其归入“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“癫病”等范畴，为临床常见的中医情志疾病。郑开梅[11]运用抑郁症中医症候学调差表对487例抑郁症患者调查发现，在抑郁症中最常见的中医证候有10种，其中肝郁气滞证和肝郁脾虛证所占比例之和高达48.5%，占了抑郁症所有证型的接近半数。由此可以推断，抑郁症的病机与肝郁关系密切。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可畅达全身气机，对精神情志有重要的调节作用。肝主疏泄，实际上是肝升发阳气，性喜条达的属性在生理活动的体现。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”若肝主疏泄的功能正常，则全身气血调畅，精神活动正常，心情愉快，思维敏捷。若肝的条达生发之性遭遏，则疏泄功能失常，全身气机运行不畅，可出现抑郁不乐，情绪低落，多疑善虑，悲忧易哭等情志改变，发为抑郁症。《医碥》有云：“郁则不舒， 则皆肝木之病矣。”
肝主疏泄，以血为本，以气为用，妇人若情志过极，气血失调多可及肝，导致肝郁气滞，发生抑郁病变。而与男性相比，女性更容易被情志因素所伤而发为抑郁症。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。” 《万氏妇人科·立科大概》中补充道：“夫男女者，均禀天地之气以生，有生之后，男则气血俱足，女则气有余而血不足也。”认为男子气血俱足，女子有经带胎产特殊生理特点，所以气足但血是不足的。同时，女子的有余于气，主要是指女性易为情志所伤，气机郁滞的现象。《证治汇补·卷之二·内因门·气症》有云：“女子属阴，得气多郁，故男子气病少，女子气病多。”中医认为女性属阴，多为气郁体质，更易罹患情志病症。孙思邈将女子多伤于情志的病因概括为：“女子嗜欲多于丈夫……加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧患，染着坚牢，情不自抑。”《女科经纶》曰：“妇人上有舅姑丈夫，事触物怜，不能自决，忧思忿怒，沉郁于中……妇人从于人，凡事不得专行，每多忧思忿怒，郁气居多”，指出女性由于情志因素影响更容易罹患抑郁症，而肝气疏泄，条畅情志，情志类疾病多为肝气不舒所致。
在女性抑郁症的治疗方面，历代医家也主要采取从肝论治的方法。如《类证治裁·调经论治》中说：“女子……所重尤在调肝。盖妇女善郁，木失条畅。”逍遥散在临床中广泛用于治疗女性抑郁症，叶天士阐释其作用机制为：“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”清代名医江涵墩在《笔花医镜》也说：“妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是……主治之法，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。” 刘完素提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”认为女性应在“天癸既行”和“天癸未绝”的时间内，皆从厥阴肝论治。而现代抑郁症的性别差异正是从青春早期开始出现，50岁之后差异渐渐减弱，与中医“女子以肝为先天”的治疗周期相合。李冠仙《知医必辨》中说：“五脏之病，肝主居多，而妇人尤甚。治病能治肝主，思过半矣”，可作为概括。 4、结语
中国传统理论认为“女子以肝为先天”。在外界负性情志因素的作用下，女性更容易被情志所伤而发生肝郁证。于是，中医学利用“女子以肝为先天”的理论将女性、抑郁症和肝郁证三者有机地联系在一起，为抑郁症性别差异机制的阐述及针对性别差异提供针对性治疗提供了一种新的思维方法。
参考文献：
[1]Nolen-Hoeksema S. Sex differences in coping with depression across the lifespan [J].Depression，1990，3：81-90.
[2]Kessler RC，Mc Gonagle，KA，Swartz M， et al. Sex and depression in the national comorbidity surveyⅠ：lifetime prevalence，chronicity， and recurrence [J]. J Affect Disorde，1993，29：86-96.
[3]Thapar A， Collishaw S， Pine DS， et al. Depression in adolescence[J].Lancet，2012，379 （9820）：1056-1067.
[4]Mohammadi MR， Davidian H， Noorbala AA， et al. An epidemiological survey of psychiatric disorders in Iran[J]. Clin PrACt Epidemol Ment Health， 2005， 26 （1） ：16.
[5]Green H， McGinnity A， Meltzer H， Ford T， Goodman R. Mental health of children and young people in Great Britain， 2004. Basingstoke， UK： Palgrave Macmillan； 2005.
[6]Costello EJ， Copeland W， Angold A. Trends in psychopathology across the adolescent years： what changes when children become adolescents， and when adolescents become adults？ J Child Psychol Psychiatry. 2011， 52（10）：1015-1025.
[7] Hankin BL，Mermelstein R，Roesch L. Sex differences in adolescent depression： stress exposure and reactivity models. Child Dev. 2007， 78（1）：279-295.28
[8]NARAYAN S K， VERMAN A， KATTIMAN S， et al. Plasma homocysteine levels in depression and schizophrenia in South Indian Tamilian population[J].Indian J Psychiatry， 2014， 56 （1） ：46-53.
[9]Y. Chen， D. Bennett， R. Clarke， et al.Patterns and correlates of major depression in Chinese adults： a cross-sectional study of 0.5 million men and women[J]. Psychol Med， 2017，47： 958–970.
[10]譚程，李晓君.“女子以肝为先天”理论源流及临床应用[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2010，17（04）： 30-31.
[11]郑开梅，武成，薛蕾，白炳清，黄质诚，贾西莲，蒋燕，李慧吉.抑郁症中医证候学临床流行病学调查[J].天津中医药大学学报，2006（03）：170-171.