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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.40
颈部淋巴结结核最多，最常见在体表淋巴结中发生，大约占总发病率的70%～80%左右[1]，由于颈部淋巴结结核的发病原因很难查找，又因为患有颈部淋巴结结核的患者，患病期间结核病变症状不明显，所以非常容易延误临床明确诊断，使患者不能得到有效、系统的临床治疗。2009-2012年在临床收治颈淋巴结桔核患者60例，将治疗的相关资料分析如下。
资料与方法
本组患者60例，男35例，女25例，年龄23～73岁，平均36岁。患者以压痛、肿胀不适入院，有8例曾经诊断过肺部结核，有10例亲属中有肺结核患者、并共同生活，既往健康，无任何疾病42例，根据病变发生的部位不同区分，右侧42例（70%），左侧18例（30%）。颈部左侧上方发现病灶18例（30%），颈部左侧下方发现病灶9例（15%），在锁骨上部发现12例（20%），颌下部21例（35%）。
方法：择期采取手术治疗的患者，先给予抗结核治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程。病灶部位给予利多卡因麻醉后，结节型患者采用淋巴结结核切除术或者淋巴区域性淋巴结清扫术；脓肿型先把脓肿病灶切开，给予局部处置，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；窦道型用丁胺卡那3次/日局部用药，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉。常规手术治疗后，坚持给予抗结核治疗直到临床效果满意。治疗过程中要严密监测肝脏功能变化，定时检查肾功等。
结 果
60例患者给予手术，结合术前和术后抗结核治疗，随诊半年后，都可以达到临床满意的效果。
讨 论
颈部淋巴结结核是因为结核杆菌造成外周淋巴系统感染，使体表淋巴结肿大，肿大的淋巴结可见于患者全身各处，多数患者病灶在颈部淋巴结，占抽取病例组总数的75%，腋窝下淋巴结发病率占抽取病例组总数的15%，颌下部淋巴结发病率占抽取病例组总数的10%，腹股沟处淋巴结发病率较低，约占抽取病例组总数的5%[2]。锁骨上窝部淋巴结发生病变比锁骨下窝部淋巴结发生病变多。患有颈淋巴结结核的患者，大多数早期没有自觉症状，只有少数体质较差的患者有疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等，但以上症状很少见，所以颈部淋巴结结核患者早期发病隐匿，容易延误诊断和治疗，临床表现多为：颈部淋巴结有不同程度肿大，有时单侧发生，有时双侧发生，也有病变发生在胸锁乳突肌的上下缘。发病早期，触诊发现病变处淋巴结较大，硬度强，无明显压痛，活动度好。不被患者重视，不去医院就医，待患者出现疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等全身症状时，局部病灶明显加重，病变部淋巴结周围发生显著炎性改变，病变部淋巴结与周围皮肤和周围组织发生炎性粘连，造成病变部淋巴结之间发生炎性粘连，形成团块，可有明显压痛，活动度较差。如果患者全身抗结核治疗效果差，病情进一部恶化，病变部淋巴结会出现较严重的病理改變，出现局部组织坏死、液化，逐渐发展为寒性脓肿。有些脓肿迁延不愈，出现溃烂，形成窦道。有时，同一个患者的病变淋巴结会表现出不一样的病理改变。颈部淋巴结结核分4型：①结节型；②浸润型；③脓肿型；④窦道溃疡型。
颈淋巴结结核早期很难明确诊断，但是根据临床诊断标准，很容易做出明确临床诊断：①既往曾经患有肺结核病或和肺结核病患者共同生活史。②患者出现全身自觉症状，有疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等，结核菌素试验检查新近转阳性或强阳性者。③实验室检查发现：血沉明显加快。④病变部浅表淋巴结出现慢性周围炎症改变，病变部淋巴结与周围皮肤和周围组织发生炎性粘连，出现局部组织坏死、液化，逐渐发展为寒性脓肿。有些脓肿迁延不愈，出现溃烂，形成窦道。⑤X线检查：我们一般可以发现较为明显的肿大的肺门淋巴结或者是原发性结核病灶，也有患者形成钙化灶。⑥颈部B超检查为低回声，四壁回声增强，病变部位的轮廓界限分明，如果病变部淋巴结干酪化，其边界多变的模糊不清，出现寒性脓疡的病灶，质地不均匀，呈现不均匀的低回声液性暗区。⑦CT检查可见病变部淋巴结密度较低，增强扫描时中央区密度较低边缘密度增强，出现环形影。⑧也有患者有口腔咽喉部结核病灶。⑨淋巴结穿刺，穿刺液内可找到结核杆菌，玻璃涂片阳性率达30%，做细菌培养阳性率达到25%，另外有90%以上的患者病变部位的淋巴结活检结果显示为阳性。⑩病理学检查：干酪型：中央有坏死周围有上皮样细胞和巨细胞；淋巴样型：已经形成的干酪坏死可见网状内皮增生，偶见上皮样细胞和排列不规则的朗汉细胞。
在临床实践工作中还可参照Puroth等提出的颈部淋巴结结核临床诊断记分法[2]，总计分10分，如计分超过5分，则淋巴结结核的诊断可能性很大，具体记分如下：①淋巴结成堆2分。②出现窦道2分。③胸片有活动性结核2分。④年龄<30岁1分。⑤多于3个淋巴结1分。⑥多发性1分。⑦结核菌素皮试硬结达10mm 1分。
为了减少临床误诊，颈部淋巴结核应该与下列疾病进行鉴别：①慢性非特异性局限性淋巴结肿大，该病大多是由于因其毗邻的感染病灶受累，要想确诊，一般可以进行活检或者是穿刺以及细胞培养。②非结核性分支杆菌淋巴结炎，该病多是由于颈部的淋巴结单纯的炎性改变，病变部淋巴结较大，硬度强，无明显压痛，活动度好，细胞学检查结核菌一般为阴性结果。③恶性淋巴瘤及恶性肿瘤淋巴结转移癌前者，有霍奇金病与非霍奇金病之分，霍奇金病常有颈或锁骨上淋巴结转移，非霍奇金病常伴有滑车腘窝淋巴结转移，非霍奇金病原发于肺胸部及头颈部肿瘤，CT检查和活组织病理检查就可以明确诊断。④其他罕见的疾病，能够波及到淋巴节的相关疾病也要高度重视，认真鉴别，防止误诊。
颈部淋巴结结核根据临床诊断标准，不难做出临床诊断，诊断明确后，择期采取手术治疗，先给予抗痨治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程，外科手术治疗后，积极给予系统口服抗结核药物治疗。病灶部位给予利多卡因麻醉后，结节型患者采用淋巴结结核切除术或者淋巴区域性淋巴结清扫术；脓肿型先把脓肿病灶切开，给予局部处置，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；窦道型用丁胺卡那3次/日局部用药，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；常规手术治疗后，坚持给予抗结核治疗直到临床效果满意。治疗过程中要严密监测肝脏功能变化，定时肾功等检查。对溃疡或窦道，病灶不重，可行刮除术，动作轻柔。伤口不加缝合，开放引流，感染严重者，伤口局部给药，待伤口局部病情控制后，必要时再行刮除术[3]。术后抗结核药物继续服用，严格遵循系统抗结核治疗[4]。
综上所述，治疗原发性颈淋巴结结核，应择期采取手术治疗，先给予抗结核治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程，外科手术治疗后，积极给予系统口服抗结核药物治疗，切除病灶后，减少用药物治疗的时间，减少抗结核药物的不良反应，术后抗结核药物继续服用，严格遵循系统抗结核治疗，才能达到临床满意的治疗效果。
参考文献
1 严碧源，端木宏谨.结核病学[M].北京：北京出版社，2003：645.
2 曾正国.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：478.
3 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：318.
4 孙文海，刘华敏，梁大鹏.原发性颈淋巴结结核的临床特征与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（12）：552-553.
颈部淋巴结结核最多，最常见在体表淋巴结中发生，大约占总发病率的70%～80%左右[1]，由于颈部淋巴结结核的发病原因很难查找，又因为患有颈部淋巴结结核的患者，患病期间结核病变症状不明显，所以非常容易延误临床明确诊断，使患者不能得到有效、系统的临床治疗。2009-2012年在临床收治颈淋巴结桔核患者60例，将治疗的相关资料分析如下。
资料与方法
本组患者60例，男35例，女25例，年龄23～73岁，平均36岁。患者以压痛、肿胀不适入院，有8例曾经诊断过肺部结核，有10例亲属中有肺结核患者、并共同生活，既往健康，无任何疾病42例，根据病变发生的部位不同区分，右侧42例（70%），左侧18例（30%）。颈部左侧上方发现病灶18例（30%），颈部左侧下方发现病灶9例（15%），在锁骨上部发现12例（20%），颌下部21例（35%）。
方法：择期采取手术治疗的患者，先给予抗结核治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程。病灶部位给予利多卡因麻醉后，结节型患者采用淋巴结结核切除术或者淋巴区域性淋巴结清扫术；脓肿型先把脓肿病灶切开，给予局部处置，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；窦道型用丁胺卡那3次/日局部用药，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉。常规手术治疗后，坚持给予抗结核治疗直到临床效果满意。治疗过程中要严密监测肝脏功能变化，定时检查肾功等。
结 果
60例患者给予手术，结合术前和术后抗结核治疗，随诊半年后，都可以达到临床满意的效果。
讨 论
颈部淋巴结结核是因为结核杆菌造成外周淋巴系统感染，使体表淋巴结肿大，肿大的淋巴结可见于患者全身各处，多数患者病灶在颈部淋巴结，占抽取病例组总数的75%，腋窝下淋巴结发病率占抽取病例组总数的15%，颌下部淋巴结发病率占抽取病例组总数的10%，腹股沟处淋巴结发病率较低，约占抽取病例组总数的5%[2]。锁骨上窝部淋巴结发生病变比锁骨下窝部淋巴结发生病变多。患有颈淋巴结结核的患者，大多数早期没有自觉症状，只有少数体质较差的患者有疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等，但以上症状很少见，所以颈部淋巴结结核患者早期发病隐匿，容易延误诊断和治疗，临床表现多为：颈部淋巴结有不同程度肿大，有时单侧发生，有时双侧发生，也有病变发生在胸锁乳突肌的上下缘。发病早期，触诊发现病变处淋巴结较大，硬度强，无明显压痛，活动度好。不被患者重视，不去医院就医，待患者出现疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等全身症状时，局部病灶明显加重，病变部淋巴结周围发生显著炎性改变，病变部淋巴结与周围皮肤和周围组织发生炎性粘连，造成病变部淋巴结之间发生炎性粘连，形成团块，可有明显压痛，活动度较差。如果患者全身抗结核治疗效果差，病情进一部恶化，病变部淋巴结会出现较严重的病理改變，出现局部组织坏死、液化，逐渐发展为寒性脓肿。有些脓肿迁延不愈，出现溃烂，形成窦道。有时，同一个患者的病变淋巴结会表现出不一样的病理改变。颈部淋巴结结核分4型：①结节型；②浸润型；③脓肿型；④窦道溃疡型。
颈淋巴结结核早期很难明确诊断，但是根据临床诊断标准，很容易做出明确临床诊断：①既往曾经患有肺结核病或和肺结核病患者共同生活史。②患者出现全身自觉症状，有疲劳、发热、夜间出汗、进行性消瘦等，结核菌素试验检查新近转阳性或强阳性者。③实验室检查发现：血沉明显加快。④病变部浅表淋巴结出现慢性周围炎症改变，病变部淋巴结与周围皮肤和周围组织发生炎性粘连，出现局部组织坏死、液化，逐渐发展为寒性脓肿。有些脓肿迁延不愈，出现溃烂，形成窦道。⑤X线检查：我们一般可以发现较为明显的肿大的肺门淋巴结或者是原发性结核病灶，也有患者形成钙化灶。⑥颈部B超检查为低回声，四壁回声增强，病变部位的轮廓界限分明，如果病变部淋巴结干酪化，其边界多变的模糊不清，出现寒性脓疡的病灶，质地不均匀，呈现不均匀的低回声液性暗区。⑦CT检查可见病变部淋巴结密度较低，增强扫描时中央区密度较低边缘密度增强，出现环形影。⑧也有患者有口腔咽喉部结核病灶。⑨淋巴结穿刺，穿刺液内可找到结核杆菌，玻璃涂片阳性率达30%，做细菌培养阳性率达到25%，另外有90%以上的患者病变部位的淋巴结活检结果显示为阳性。⑩病理学检查：干酪型：中央有坏死周围有上皮样细胞和巨细胞；淋巴样型：已经形成的干酪坏死可见网状内皮增生，偶见上皮样细胞和排列不规则的朗汉细胞。
在临床实践工作中还可参照Puroth等提出的颈部淋巴结结核临床诊断记分法[2]，总计分10分，如计分超过5分，则淋巴结结核的诊断可能性很大，具体记分如下：①淋巴结成堆2分。②出现窦道2分。③胸片有活动性结核2分。④年龄<30岁1分。⑤多于3个淋巴结1分。⑥多发性1分。⑦结核菌素皮试硬结达10mm 1分。
为了减少临床误诊，颈部淋巴结核应该与下列疾病进行鉴别：①慢性非特异性局限性淋巴结肿大，该病大多是由于因其毗邻的感染病灶受累，要想确诊，一般可以进行活检或者是穿刺以及细胞培养。②非结核性分支杆菌淋巴结炎，该病多是由于颈部的淋巴结单纯的炎性改变，病变部淋巴结较大，硬度强，无明显压痛，活动度好，细胞学检查结核菌一般为阴性结果。③恶性淋巴瘤及恶性肿瘤淋巴结转移癌前者，有霍奇金病与非霍奇金病之分，霍奇金病常有颈或锁骨上淋巴结转移，非霍奇金病常伴有滑车腘窝淋巴结转移，非霍奇金病原发于肺胸部及头颈部肿瘤，CT检查和活组织病理检查就可以明确诊断。④其他罕见的疾病，能够波及到淋巴节的相关疾病也要高度重视，认真鉴别，防止误诊。
颈部淋巴结结核根据临床诊断标准，不难做出临床诊断，诊断明确后，择期采取手术治疗，先给予抗痨治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程，外科手术治疗后，积极给予系统口服抗结核药物治疗。病灶部位给予利多卡因麻醉后，结节型患者采用淋巴结结核切除术或者淋巴区域性淋巴结清扫术；脓肿型先把脓肿病灶切开，给予局部处置，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；窦道型用丁胺卡那3次/日局部用药，待病灶没有渗出后，再把病灶四壁切掉；常规手术治疗后，坚持给予抗结核治疗直到临床效果满意。治疗过程中要严密监测肝脏功能变化，定时肾功等检查。对溃疡或窦道，病灶不重，可行刮除术，动作轻柔。伤口不加缝合，开放引流，感染严重者，伤口局部给药，待伤口局部病情控制后，必要时再行刮除术[3]。术后抗结核药物继续服用，严格遵循系统抗结核治疗[4]。
综上所述，治疗原发性颈淋巴结结核，应择期采取手术治疗，先给予抗结核治疗大约2周以上。结合临床症状，给予联合用药，疗效不理想的患者，延长疗程，外科手术治疗后，积极给予系统口服抗结核药物治疗，切除病灶后，减少用药物治疗的时间，减少抗结核药物的不良反应，术后抗结核药物继续服用，严格遵循系统抗结核治疗，才能达到临床满意的治疗效果。
参考文献
1 严碧源，端木宏谨.结核病学[M].北京：北京出版社，2003：645.
2 曾正国.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：478.
3 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：318.
4 孙文海，刘华敏，梁大鹏.原发性颈淋巴结结核的临床特征与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（12）：552-553.